江志紅 陳卓銘

1 引言

注意力是指在一定時間內(nèi)集中反映、關(guān)注某事物心理活動的能力，是人類有意識自覺主動地獲取信息、學(xué)習(xí)知識和技能的根本手段，因此被認(rèn)為是兒童獲取知識及投入社會活動的必要條件[1]。研究表明受到限制的注意力可能是孤獨癥早期出現(xiàn)的特征[2]。另外，部分研究者將注意力障礙作為一種早期的損害，可能對社會損害、溝通障礙、限制和重復(fù)性行為和興趣的每個核心癥狀產(chǎn)生連鎖效應(yīng)[3，4]。

孤獨癥譜系障礙（autistic spectrum disorders，ASDs）是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，其特點是社會交往和溝通障礙，重復(fù)和刻板的興趣和行為[5]。研究中發(fā)現(xiàn)非典型注意往往與孤獨癥有關(guān)，甚至與ASDs癥狀的發(fā)展有關(guān)[6]。ASDs兒童在注意的各種類型上都存在不同程度的缺陷，難以進(jìn)行注意的選擇，較容易受到無關(guān)刺激的干擾；由于注意力的中斷是孤獨癥早期和最持久的癥狀之一，且注意力訓(xùn)練后會有明顯的改善，因此它是干預(yù)的一個重要目標(biāo)[7]。

為了解國內(nèi)外ASDs兒童注意力訓(xùn)練的現(xiàn)狀，筆者檢索了Medalink數(shù)據(jù)庫中2002～2018年2月發(fā)表的關(guān)于ASDs兒童注意力訓(xùn)練的國內(nèi)外文獻(xiàn)。為保證檢索文章的準(zhǔn)確性，研究者進(jìn)行了3層篩選：首先，將孤獨癥兒童注意力訓(xùn)練、autistic children、attention training分別作為中文和英文的全部字段，限定于2002～2018年2月發(fā)表經(jīng)同行評議的文獻(xiàn)，共檢索出117篇，其中中文40篇和英文77篇；其次，通過瀏覽文章的摘要和關(guān)鍵詞，剔除非兒童、非孤獨癥及非注意力訓(xùn)練文獻(xiàn)；最后，排除綜述類文獻(xiàn)，選擇針對孤獨癥兒童注意力訓(xùn)練的文獻(xiàn)。由于僅通過全部字段的方式進(jìn)行檢索會遺漏某些文獻(xiàn)，故筆者查閱12篇文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表部分進(jìn)一步核查，再次獲取符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)3篇，最后納入15篇文獻(xiàn)。

本文從研究領(lǐng)域、研究對象、干預(yù)訓(xùn)練目標(biāo)、評估方法及干預(yù)訓(xùn)練方法5大方面對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理和分析。

2 國內(nèi)外孤獨癥兒童注意力干預(yù)訓(xùn)練研究現(xiàn)狀分析

2.1 研究領(lǐng)域

2.1.1 研究對象的范圍 2013年頒布的美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-第5版》(DSM-5)取消了兒童孤獨癥和阿斯伯格綜合征的概念，以孤獨癥譜系障礙替代了除雷特氏癥以外的廣泛性發(fā)育障礙各個類別[5]。在15篇文獻(xiàn)中，僅有Powell的研究對象不局限于孤獨癥兒童，還包括了阿斯伯格綜合征兒童，而其他研究對象范圍都局限在孤獨癥兒童[8]。

2.1.2 研究的行業(yè)領(lǐng)域 在我國關(guān)于孤獨癥注意力干預(yù)訓(xùn)練相關(guān)研究行業(yè)領(lǐng)域主要集中在特殊教育領(lǐng)域，11篇國內(nèi)文獻(xiàn)中有8篇是在教育行業(yè)領(lǐng)域?qū)SDs兒童進(jìn)行注意力干預(yù)訓(xùn)練，僅有3篇是在醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域，可能因為醫(yī)療行業(yè)主要注重于早期診斷ASDs兒童，而特殊教育則注重于后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練及教育。國外4篇文獻(xiàn)關(guān)于孤獨癥注意力干預(yù)訓(xùn)練研究的行業(yè)領(lǐng)域集中在現(xiàn)代化技術(shù)上，主要是設(shè)計出適合治療師、教師及家長等對孤獨癥兒童進(jìn)行相關(guān)注意力訓(xùn)練的人工智能產(chǎn)品。

2.1.3 研究的深度 15篇文獻(xiàn)中，僅有Mayra等[9]應(yīng)用Shalve[10]等人開發(fā)的計算機(jī)化漸進(jìn)式注意力訓(xùn)練（computerized progressive ateention training，CPAT），這個是根據(jù)注意神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制開發(fā)的。其試圖訓(xùn)練不同的注意力功能-持續(xù)的，選擇性的-空間的和執(zhí)行上的注意力。其余的研究都沒有進(jìn)一步深入探究。

2.2 研究對象

通過對國內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在特殊教育領(lǐng)域的研究對象年齡較年長，集中在學(xué)齡期，而臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域主要集中在學(xué)齡前期，其年齡入選標(biāo)準(zhǔn)沒有明確的要求。在特殊教育領(lǐng)域8篇文獻(xiàn)中有5篇主要以1位孤獨癥學(xué)齡期兒童為個案研究，其中有1篇以高功能孤獨癥兒童作為研究對象，另2篇文獻(xiàn)分別以低功能及重度孤獨癥兒童作為研究對象，并對研究對象的家庭環(huán)境等背景因素做出詳細(xì)說明，其余2篇沒有說明研究對象的嚴(yán)重程度。其他3篇國內(nèi)文獻(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究中，研究對象有明確的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，比較規(guī)范化，代表性更強(qiáng)。另外4篇國外文獻(xiàn)中，研究對象的年齡集中在3～11歲不等。國內(nèi)外研究在研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)方面，均要求研究對象通過相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)測試，或經(jīng)過專業(yè)診斷被確定為孤獨癥。

2.3 干預(yù)訓(xùn)練目標(biāo)

現(xiàn)有研究對干預(yù)訓(xùn)練目標(biāo)選擇有所不同，15篇文獻(xiàn)中8篇主要關(guān)注提高孤獨癥兒童集中性注意力的干預(yù)訓(xùn)練，7篇主要關(guān)注提高持續(xù)性注意力的干預(yù)訓(xùn)練，僅有3篇關(guān)注注意的轉(zhuǎn)移性提高，2篇文獻(xiàn)關(guān)注注意的選擇性提高，僅有1篇將注意的分配這種類型作為干預(yù)訓(xùn)練目標(biāo)，原因可能在于這種類型的注意水平較高，研究對象還沒能達(dá)到這種注意訓(xùn)練的水平，提高一級注意水平需要花費較長的時間。另外有1篇國外文獻(xiàn)以注意力的定向作為訓(xùn)練目標(biāo)。因此，現(xiàn)研究者往往將干預(yù)訓(xùn)練的重點放在較低級水平的注意力訓(xùn)練。

2.4 評估方法

在11篇國內(nèi)文獻(xiàn)中有8篇對注意力的評估方法使用行為觀察與訪談法對研究對象進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練前后對比。劉靜靜的研究一是舒爾特方格（16格）測試所用時間；二是數(shù)字劃消測驗一的凈分值；三是數(shù)字劃消測驗二的凈分值進(jìn)行注意力訓(xùn)練評估[11]。李志鵬采用舒爾特表測試簡單評估受試者的注意力的穩(wěn)定性[12]。有1篇國內(nèi)文獻(xiàn)沒有明確說明評估方法。另外4篇國外文獻(xiàn)中，3篇研究采用的評估方法集中在現(xiàn)代化技術(shù)上收集數(shù)據(jù)，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析得到訓(xùn)練前后評估結(jié)果，1篇沒有詳細(xì)說明評估方法。

2.5 干預(yù)訓(xùn)練方法

現(xiàn)有研究使用的干預(yù)訓(xùn)練策略多有不同，文章根據(jù)其干預(yù)方法分為以下3類。

2.5.1 以現(xiàn)代化技術(shù)為媒介的干預(yù)訓(xùn)練方法 15篇文獻(xiàn)中有7篇的干預(yù)訓(xùn)練方法應(yīng)用了以現(xiàn)代化技術(shù)為媒介。劉靜靜的研究采用了計算機(jī)游戲軟件中的舒爾特方格游戲、劃消游戲、看圖連線、走迷宮游戲、聽覺分辨、聽覺排序、聽覺記憶游戲等，讓孤獨癥兒童行注意力訓(xùn)練，從而提高其注意的持續(xù)性和轉(zhuǎn)移性[11]。雷顯梅采用的是一種通過肢體動作來進(jìn)行操作，具備立體顯示和肢體感知的全身互動電子游戲，也就是一種體感游戲[13]，提高孤獨癥兒童注意力的穩(wěn)定性。付幀[14]采用計算機(jī)輔助認(rèn)知能力測試與訓(xùn)練儀中的注意力訓(xùn)練模塊對32例孤獨癥兒童進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練。Mayra等[9]應(yīng)用shalve等[10]開發(fā)的計算機(jī)化漸進(jìn)式注意力訓(xùn)練對孤獨癥兒童進(jìn)行注意力干預(yù)訓(xùn)練。Laura設(shè)計出使用手和臉部跟蹤與孤獨癥兒童玩互動式模擬游戲的機(jī)器人，通過簡單的互動模仿游戲提高注意力的集中性[15]。Powell證明了通過附加一個眼動儀的偶然注視的界面來改善孤獨癥兒童持續(xù)性注意力[8]。Rapela設(shè)計出一種基于無線和干電眼成像（electroocul lography，EOG）技術(shù)的計算機(jī)游戲訓(xùn)練孤獨癥兒童的注意力定向[16]。

2.5.2 以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練為媒介的干預(yù)訓(xùn)練方法15篇文獻(xiàn)中有4篇文獻(xiàn)采用了以感覺統(tǒng)合訓(xùn)練為媒介的訓(xùn)練方法。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是依據(jù)兒童腦的可塑性和易變性原理，通過各種有計劃有目的的運動訓(xùn)練，改變感覺輸入，從而改善腦功能，以達(dá)到改善學(xué)習(xí)問題、語言障礙、動作不協(xié)調(diào)及各種行為問題的方法，總有效率達(dá)到85%。徐芳采取的感覺統(tǒng)合中五大感覺之一的前庭覺統(tǒng)合主要通過騎協(xié)力車、走平衡木、走觸覺板等訓(xùn)練方式提高孤獨癥兒童注意力的集中，通過設(shè)計綜合性項目或運動中加入語言、認(rèn)知任務(wù)的活動如跳蹦蹦床投球、走平衡木拍球等訓(xùn)練提高其注意力的分配[17]。另外通過訓(xùn)練項目間的快速轉(zhuǎn)換提高孤獨癥兒童的注意轉(zhuǎn)移能力。鄒佩采用的感統(tǒng)訓(xùn)練方式也類似上述的，如蕩吊臺投球、走平衡木、走平衡木拍球等，不同的是采用另外一種感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方式，滑滑梯重現(xiàn)節(jié)奏/找圖[18]。張朝采取在傳統(tǒng)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用第3代數(shù)碼聽覺統(tǒng)合治療儀對孤獨癥兒童進(jìn)行聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練提高注意力的集中性[19]。

2.5.3 以音樂為媒介的干預(yù)訓(xùn)練方法 15篇文獻(xiàn)中有4篇文獻(xiàn)采用了以音樂為媒介的干預(yù)訓(xùn)練方法。孤獨癥兒童的音樂治療起源于20世紀(jì)中期的美國[20]。音樂能激活多巴胺神經(jīng)元，而多巴胺的激活與學(xué)習(xí)、記憶有著強(qiáng)烈的聯(lián)系，能促進(jìn)與學(xué)習(xí)任務(wù)相關(guān)的大腦區(qū)域的重塑適應(yīng)[21]。Simpson的研究提示利用音樂能夠提高治療效率，改善患者的注意力和學(xué)習(xí)能力[22]。董放采用音樂治療中的節(jié)奏朗誦、節(jié)奏朗誦與肢體律動、打擊樂演奏等方法對孤獨癥兒童進(jìn)行訓(xùn)練，提高其注意力的集中性[23]。高柏蘭選擇鼓樂器——金貝鼓具有強(qiáng)烈歷史感和生動的民族性及多變的視聽張力，讓興趣狹窄的低功能自閉癥學(xué)生產(chǎn)生興趣，主動學(xué)習(xí)，達(dá)到康復(fù)與建立自我的效果。通過訓(xùn)練，低功能孤獨癥兒童的節(jié)奏感、注意力及情緒調(diào)控能力有了顯著提升[24]。牛智慧運用音樂治療的有關(guān)理念和策略，通過音樂反應(yīng)、接詞游戲、順序打鼓和互動游戲等訓(xùn)練，提高孤獨癥兒童注意力的持續(xù)性[25]。劉振寰采用被動聆聽法、主動參與法、即興法、暗示放松法等音樂療法提高孤獨癥兒童的集中性[26]。

3 總結(jié)與展望

3.1 研究領(lǐng)域有待擴(kuò)寬

3.1.1 研究對象的范圍有待擴(kuò)大 上述分析可知，大多數(shù)研究對象范圍局限在孤獨癥兒童。因此，在未來的研究中可將研究對象的范圍擴(kuò)大，進(jìn)一步可增加不典型孤獨癥、阿斯伯格綜合癥、雷特綜合癥、童年瓦解性精神障礙等孤獨癥譜系障礙的兒童。

3.1.2 研究的行業(yè)領(lǐng)域有待擴(kuò)展 目前國內(nèi)研究領(lǐng)域多集中在特殊教育行業(yè)，在醫(yī)療行業(yè)上，一般以早期診療ASDs為主，輔以康復(fù)訓(xùn)練，而且以小數(shù)量人群為主。而注意力被認(rèn)為是兒童獲取知識及投入社會活動的必要條件，因此特殊教育行業(yè)更加關(guān)注ASDs兒童的注意力，也著重于兒童后期的學(xué)習(xí)能力及教育，群體數(shù)量也相對較大。雖然大部分ASDs兒童集中在特殊學(xué)校，但在醫(yī)療行業(yè)上行康復(fù)治療仍不可或缺。國外專門針對ASDs兒童注意力干預(yù)訓(xùn)練的研究較少，但主要是設(shè)計現(xiàn)代化技術(shù)以適應(yīng)其在特殊學(xué)校、醫(yī)療行業(yè)及家庭里直接應(yīng)用。在未來的發(fā)展中，可以在醫(yī)療行業(yè)上結(jié)合現(xiàn)代化技術(shù)進(jìn)行更多的研究。

3.1.3 研究的深度有待深入 上述分析得知，現(xiàn)有關(guān)于ASDs兒童的注意力訓(xùn)練的研究深度處于初級階段。大部分研究未涉及從注意神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)機(jī)制、心理學(xué)及注意的認(rèn)知加工模型等進(jìn)行詳細(xì)分析及探討ASDs兒童注意力特點，再進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)訓(xùn)練。并且上述研究中多數(shù)也沒有說明以何方法為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)計干預(yù)訓(xùn)練。由此可知，現(xiàn)有研究仍未深入，可進(jìn)一步從注意力相關(guān)機(jī)制、心理學(xué)、認(rèn)知加工模型及基礎(chǔ)方法等分析探討ASDs注意力的干預(yù)訓(xùn)練研究。

3.2 研究對象有待調(diào)整

上述研究中的研究對象的年齡跨度較大，多跨越5年左右，而沒有進(jìn)行年齡分段、分級干預(yù)訓(xùn)練。ASDs兒童生長發(fā)育水平不同，其注意力障礙也存在相應(yīng)的差異。在隨機(jī)對照試驗中，ASDs兒童與正常發(fā)育兒童或其他特殊兒童僅是進(jìn)行生理年齡上的匹配，在進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練時對ASDs兒童個體的相關(guān)因素缺乏控制，在對干預(yù)結(jié)果的分析也缺少對ASDs兒童個體相關(guān)影響因素的分析。針對該現(xiàn)狀，建議在干預(yù)實踐中應(yīng)加強(qiáng)對孤獨癥兒童個體相關(guān)特征的考慮，探索更有針對性的干預(yù)方法。此外，在國內(nèi)當(dāng)前的干預(yù)訓(xùn)練試驗中，以個案研究報導(dǎo)為主，建議在后續(xù)研究中盡可能擴(kuò)大樣本量。

3.3 干預(yù)訓(xùn)練目標(biāo)有待完善

上述研究的干預(yù)訓(xùn)練重點集中在較低水平的注意力訓(xùn)練。在未來的研究可根據(jù)ASDs個體相關(guān)特征及不同的注意力特點等將訓(xùn)練目標(biāo)進(jìn)行分級細(xì)化，制定個性化的目標(biāo)，以更好地提高其注意力。

3.4 評估方法有待改善

現(xiàn)大部分研究以行為觀察與訪談法進(jìn)行訓(xùn)練前后評估，多為主觀性，評估結(jié)果易出現(xiàn)誤差，現(xiàn)代化技術(shù)采用相關(guān)研究機(jī)器收集數(shù)據(jù)，再行分析得出結(jié)果。在未來的研究中，可將評估方法進(jìn)行量化，避免主觀性誤差，可減少時間、精力等不必要的花費。

3.5 干預(yù)訓(xùn)練方法

從文獻(xiàn)分析的結(jié)果可以看出，研究ASDs兒童注意力干預(yù)訓(xùn)練方法有多種。國內(nèi)的訓(xùn)練方法大部分集中在一對一人工訓(xùn)練上，而國外研究都是以現(xiàn)代化技術(shù)為媒介設(shè)計出適合ASDs兒童訓(xùn)練的人工智能化機(jī)器。相比而言，我國目前針對ASDs兒童的現(xiàn)代化技術(shù)訓(xùn)練研究尚處于初級階段，尚未針對ASDs兒童注意力設(shè)計出系統(tǒng)化人工智能化的產(chǎn)品。另外，人工智能化游戲具有可重復(fù)性、反饋性、趣味性，有利于保持兒童繼續(xù)進(jìn)行游戲的興趣和在游戲中完成任務(wù)的積極性，以及重建兒童完成另一個任務(wù)的注意。兒童通過完成某項指定任務(wù)獲得成功感，或不斷重復(fù)這些行為達(dá)到訓(xùn)練的效果。在未來的研究中，可針對ASDs兒童注意力的特點進(jìn)行人工智能化游戲設(shè)計。