田嵐 陳紅 田澤南

聽(tīng)力障礙者損失的不僅是對(duì)聲音強(qiáng)度的敏感性或/和頻率解析的能力，更重要的是其認(rèn)知能力受到嚴(yán)重影響[1]，易被社會(huì)隔離[2]。通過(guò)配戴助聽(tīng)器，不僅有助于聽(tīng)力障礙者與他人正常溝通、融入社會(huì)，還能影響其認(rèn)知水平。

隨著聽(tīng)力技術(shù)的不斷發(fā)展，助聽(tīng)器對(duì)復(fù)雜聲學(xué)環(huán)境中的噪聲處理能力越來(lái)越強(qiáng)，但助聽(tīng)器配戴者的自聽(tīng)聲異常增強(qiáng)的問(wèn)題，仍未得到最優(yōu)質(zhì)的解決方案。一項(xiàng)針對(duì)聽(tīng)力障礙者配戴助聽(tīng)器后聽(tīng)自己說(shuō)話聲音的感覺(jué)調(diào)查，其結(jié)果顯示患者對(duì)聽(tīng)自己說(shuō)話的聲音不滿(mǎn)意率達(dá)59%[3]?；颊呖梢蚋杏X(jué)聽(tīng)自己說(shuō)話的聲音特別大（即自聲異常增強(qiáng)），影響言語(yǔ)溝通質(zhì)量，甚至?xí)虼朔艞壟浯髦?tīng)器。

1 自聲異常增強(qiáng)的原因剖析

1.1 堵耳效應(yīng)

由于人耳及鄰近組織的解剖特點(diǎn)，在說(shuō)話或咀嚼時(shí)發(fā)出的聲音，會(huì)直接振動(dòng)上、下頜骨，引起外耳道軟骨壁振動(dòng)，由此產(chǎn)生能量并進(jìn)入外耳道。在耳道正常開(kāi)放時(shí)，這些能量會(huì)被泄露出去；當(dāng)外耳道配戴助聽(tīng)器或耳模時(shí)，因耳道開(kāi)放端受阻而形成封閉的管腔（見(jiàn)圖1），此時(shí)能量無(wú)法外泄，耳道內(nèi)的空氣相互碰撞后，部分能量會(huì)擠壓鼓膜，使低頻的聲音產(chǎn)生共振，強(qiáng)度提高，這種耳道被堵塞后感覺(jué)自己發(fā)出的聲音增強(qiáng)的現(xiàn)象被稱(chēng)為“堵耳效應(yīng)”。

圖1 助聽(tīng)器或耳模把耳道變成兩端都封閉的管腔

堵耳效應(yīng)不僅能被主觀地感知，也能被客觀地測(cè)量。使用真耳分析儀將探管麥克風(fēng)插入受試者耳道，在耳道中戴上助聽(tīng)器或耳模，并使助聽(tīng)器處于關(guān)閉狀態(tài)。令受試者發(fā)/ee/音的同時(shí)，給予65 dB SPL的掃頻音刺激聲，并在受試者的耳道內(nèi)記錄共振峰曲線的變化。通過(guò)測(cè)量和比較正常耳道共振曲線、助聽(tīng)器處于關(guān)閉狀態(tài)時(shí)開(kāi)放式驗(yàn)配與封閉式驗(yàn)配的耳道共振曲線（見(jiàn)圖2），可見(jiàn)三條共振曲線均在200～500 Hz處記錄到一個(gè)波峰，封閉耳道的波峰比開(kāi)放耳道高20 dB左右，且高頻處的外耳道共振峰消失。這就是為什么助聽(tīng)器配戴者自己講話的聲音聽(tīng)起來(lái)響，不自然的原因。

圖2 3種狀態(tài)下的耳道共振曲線

1.2 助聽(tīng)器的放大作用

部分配戴者在助聽(tīng)器關(guān)閉且耳道封閉時(shí)，未出現(xiàn)明顯堵耳感；但在助聽(tīng)器開(kāi)機(jī)狀態(tài)下開(kāi)口講話時(shí)，感覺(jué)自己發(fā)出的聲音不正常。這是因?yàn)橹?tīng)器不僅會(huì)放大別人的講話聲，也會(huì)放大配戴者自己的語(yǔ)音。由于助聽(tīng)器的麥克風(fēng)離配戴者的口腔更近，即使用相同聲壓的聲音講話，助聽(tīng)器配戴者聽(tīng)到自己說(shuō)話聲音比他人說(shuō)話聲更大，有一種擴(kuò)音的感覺(jué)。

2 自聲異常增強(qiáng)的傳統(tǒng)解決方案

2.1 降低助聽(tīng)器的低頻增益或/和整體增益

臨床上，針對(duì)堵耳效應(yīng)還是助聽(tīng)器放大引起的自聲異常增強(qiáng)，最常用的解決方案就是降低助聽(tīng)器的低頻增益或/和整體增益，以減少自聲的放大作用。但容易導(dǎo)致助聽(tīng)器對(duì)他人語(yǔ)音放大不足，語(yǔ)音的可聽(tīng)度下降，進(jìn)而聽(tīng)不清楚的問(wèn)題。

在臨床聽(tīng)力學(xué)實(shí)踐中，可采用最簡(jiǎn)單的工具——Killion和Mueller設(shè)計(jì)的數(shù)點(diǎn)聽(tīng)力圖[4，5]查看配戴者的助聽(tīng)聽(tīng)閾水平，以衡量助聽(tīng)器的放大補(bǔ)償是否充足，言語(yǔ)清晰度是否良好。該聽(tīng)力圖把言語(yǔ)頻譜強(qiáng)度分布圖用100個(gè)點(diǎn)描繪出來(lái)。如果配戴者的助聽(tīng)聽(tīng)閾連線之下有70個(gè)分布點(diǎn)，則其清晰度指數(shù)為70%。如圖3所示，當(dāng)增益被降低3～4 dB時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致10個(gè)點(diǎn)的損失，即言語(yǔ)清晰度降低10%。作為聽(tīng)力學(xué)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)盡可能地使助聽(tīng)器的增益達(dá)到聽(tīng)力損失的補(bǔ)償目標(biāo)，以保證較高的言語(yǔ)清晰度，而不應(yīng)過(guò)度降低助聽(tīng)器增益以幫助配戴者接受自己的聲音。

2.2 開(kāi)放耳驗(yàn)配

耳道開(kāi)放后可有效改善由耳道封閉引起的不適，但易產(chǎn)生嘯叫，影響使用者聆聽(tīng)言語(yǔ)聲的清晰度并產(chǎn)生厭煩感。而避免聲反饋路徑形成的最有效方法就是堵住耳道，不讓耳道內(nèi)的聲音泄露。在助聽(tīng)器驗(yàn)配中，某些聽(tīng)力損失者在堵耳及嘯叫問(wèn)題上則很難達(dá)到平衡。

圖3 Killion和Mueller發(fā)明的數(shù)點(diǎn)聽(tīng)力圖

數(shù)字聲反饋技術(shù)使助聽(tīng)器消除聲反饋的能力明顯提高，并為開(kāi)放耳驗(yàn)配創(chuàng)造了有利條件。采用細(xì)聲管或外置受話器技術(shù)，可保證耳道開(kāi)放，并在減少堵耳效應(yīng)的同時(shí)抑制聲反饋的發(fā)生。該方法仍存在不足，主要表現(xiàn)在以下方面。

2.2.1 降低了助聽(tīng)器的高信噪比優(yōu)勢(shì) 開(kāi)放耳驗(yàn)配時(shí)，同一復(fù)雜聲源進(jìn)入耳道，到達(dá)鼓膜處的聲音會(huì)有兩種：①未經(jīng)助聽(tīng)器處理就直接進(jìn)入耳道的聲音；②經(jīng)過(guò)助聽(tīng)器加工處理凈化過(guò)的聲音。直接進(jìn)入耳道的聲音不僅“污染”且會(huì)掩蔽經(jīng)助聽(tīng)器凈化處理過(guò)的信號(hào)聲，致使助聽(tīng)器不能完全體現(xiàn)其高信噪比優(yōu)勢(shì)。

2.2.2 解決不了助聽(tīng)器放大自聲的問(wèn)題 開(kāi)放耳驗(yàn)配能讓低頻能量泄露，但助聽(tīng)器配戴者自己的講話聲依然會(huì)像別人講話的聲音一樣被放大。對(duì)某些助聽(tīng)器佩戴者而言，自己講話的聲音不但沒(méi)有變好，反而在噪音環(huán)境下聽(tīng)聲感受更加嘈雜，體會(huì)不到現(xiàn)代高端助聽(tīng)器的降噪優(yōu)勢(shì)。

3 原聲處理技術(shù)

原聲處理(own voice process，OVP)是一項(xiàng)全新的聲學(xué)處理技術(shù)。采用OVP技術(shù)的助聽(tīng)器可自動(dòng)區(qū)分配戴者自己的語(yǔ)音與他人的語(yǔ)音，并分別做相應(yīng)的聲音處理。當(dāng)助聽(tīng)器探測(cè)到是配戴者自己發(fā)出的語(yǔ)音時(shí)，其增益不放大或少放大；當(dāng)助聽(tīng)器探測(cè)到是他人在講話時(shí)，助聽(tīng)器則迅速恢復(fù)到正常的放大模式，并針對(duì)不同的噪音環(huán)境，進(jìn)行語(yǔ)音放大和降噪處理。即助聽(tīng)器對(duì)自己的講話聲和他人講話聲采用區(qū)分放大處理模式，并在這兩種模式間迅速自動(dòng)切換（見(jiàn)圖4）。

圖4 原聲處理技術(shù)（OVP）

3.1 OVP技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用

首次驗(yàn)配有OVP功能的助聽(tīng)器時(shí)，使用者在配戴助聽(tīng)器時(shí)持續(xù)發(fā)音10秒鐘，由助聽(tīng)器即時(shí)“掃描”語(yǔ)音從使用者的口腔到達(dá)雙耳麥克風(fēng)的聲學(xué)路徑并記住這種路徑。當(dāng)別人講話時(shí)，到達(dá)雙耳助聽(tīng)器麥克風(fēng)的路徑不同于使用者自己發(fā)音的路徑，助聽(tīng)器會(huì)自動(dòng)比較并鑒別探測(cè)到的語(yǔ)音是源自助聽(tīng)器使用者本人還是他人。即使講話人近距離正對(duì)著配戴者說(shuō)話，也能被區(qū)別開(kāi)來(lái)。此外，由于OVP掃描并記錄助聽(tīng)器使用者的獨(dú)特語(yǔ)音傳播路徑，而非其講話聲的頻率特征，即便使用者的聲音頻率特征由于某種原因如感冒或聲帶長(zhǎng)了息肉等而發(fā)生變化，其檢測(cè)結(jié)果仍然有效。

3.2 OVP技術(shù)的有效性驗(yàn)證

已有相關(guān)研究證實(shí)OVP可有效改善助聽(tīng)器使用者對(duì)自己講話聲不滿(mǎn)意的問(wèn)題，使其不再受困于傳統(tǒng)助聽(tīng)器的局限。德國(guó)奧爾登堡大學(xué)的一項(xiàng)研究[3]調(diào)查了42例雙側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失患者配戴助聽(tīng)器后對(duì)自己說(shuō)話聲的滿(mǎn)意度，試驗(yàn)采用助聽(tīng)器廠家的驗(yàn)配公式，比較雙耳配戴OVP不同設(shè)置下受試者聽(tīng)自己說(shuō)話聲的感覺(jué)：①OVP未激活時(shí)，48%（20/42）的受試者對(duì)自己的說(shuō)話聲不滿(mǎn)意，主要表現(xiàn)為自己的聲音聽(tīng)起來(lái)悶悶的、有金屬尾音、有混響的感覺(jué)、聲音太大或不自然。②OVP激活后，75%（15/20）的受試者感覺(jué)自己講話的聲音質(zhì)量顯著提高。另一項(xiàng)研究[3]讓32名受試者在實(shí)驗(yàn)室中體驗(yàn)助聽(tīng)器分別在OVP未激活和激活時(shí)的聆聽(tīng)效果，其中大部分受試者更偏好激活OVP的助聽(tīng)器，只有5例（15%）受試者選擇關(guān)閉OVP功能。

3.3 OVP技術(shù)的優(yōu)越性

原聲處理技術(shù)從根本上解決了臨床聽(tīng)力學(xué)中長(zhǎng)期以來(lái)困擾助聽(tīng)器佩戴者和驗(yàn)配師的問(wèn)題。它不僅讓助聽(tīng)器配戴者能充分獲益于助聽(tīng)器對(duì)聲音處理的優(yōu)越性能，還減少了驗(yàn)配師在實(shí)際驗(yàn)配過(guò)程中的負(fù)擔(dān)，不再對(duì)耳道的封閉或開(kāi)放做過(guò)多的思考或試戴。選配具有OVP技術(shù)的助聽(tīng)器時(shí)，驗(yàn)配師選擇適合耳道大小的封閉耳塞即可，無(wú)須再糾結(jié)于耳塞從封閉到開(kāi)放的選擇，即能提高助聽(tīng)器使用者的自發(fā)接受度和滿(mǎn)意度。

綜上所述，助聽(tīng)器配戴過(guò)程中的堵耳效應(yīng)和自聲增強(qiáng)問(wèn)題，不僅是一種物理現(xiàn)象，同時(shí)與個(gè)人感受有關(guān)。原聲處理（OVP）技術(shù)通過(guò)特殊的數(shù)字算法，從根本上克服了傳統(tǒng)解決方法的弊端，有效地解決助聽(tīng)器配戴者自聽(tīng)聲異常增強(qiáng)的問(wèn)題，且沒(méi)有副作用。針對(duì)低頻聽(tīng)力較好，容易產(chǎn)生自聽(tīng)聲異常增強(qiáng)或已有對(duì)該問(wèn)題抱怨的聽(tīng)力損失人士應(yīng)推薦使用該技術(shù)，使他們繼續(xù)自發(fā)主動(dòng)地使用助聽(tīng)器，從助聽(tīng)器中獲益更多，在社交生活中變得更積極、更活躍，保持著以往健聽(tīng)時(shí)的生活質(zhì)量，從而達(dá)到腦功能、溝通交流康復(fù)的目的。