吳小嶺，鄧 琪，王志娟，閆閃閃

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

皮膚軟組織缺損是外科較為常見(jiàn)的疾病，其主要發(fā)病原因?yàn)閯?chuàng)傷和腫瘤切除術(shù)后。皮瓣移植是治療皮膚軟組織缺損的重要手段。皮瓣的存活關(guān)系到手術(shù)的失敗[1,2]。皮瓣的愈合期存在著多種并發(fā)癥可能，故皮瓣術(shù)后早期的護(hù)理尤為重要?？緹艉凸庾又委焹x均為物理療法，其原理為通過(guò)光能的輸入促進(jìn)傷口愈合，縮短愈合時(shí)間[3]。本研究采用光子治療儀聯(lián)合烤燈照射在頭頸部皮瓣修復(fù)術(shù)后的護(hù)理當(dāng)中，現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年8月～2018年6月頭頸部面部軟組織缺損患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。其中觀察組45例，包括男29例，女16例，年齡23～65歲，平均（42.4±12.4）歲，急診入院22例，其中燒傷12例，砸擊傷6例，銳器割傷4例，其他23例患者均為頭面部腫瘤切除術(shù)后缺損者，手術(shù)采用面部臨近皮瓣移植6例，股外側(cè)肌皮瓣21例、胸大肌皮瓣9例、腓骨肌皮瓣6例，背闊肌皮瓣3例。對(duì)照組45例，包括男32例，女13例，年齡20～62歲，平均（40.7±11.8）歲，急診入院20例，其中燒傷10例，砸擊傷8例，銳器割傷2例，其他25例患者均為頭面部腫瘤切除術(shù)后缺損者，手術(shù)采用面部臨近皮瓣移植8例，股外側(cè)肌皮瓣18例、胸大肌皮瓣10例、腓骨肌皮瓣8例，背闊肌皮瓣2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

所有患者均給予常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組自術(shù)后1天起行烤燈照射治療，共治療14天。觀察組自術(shù)后1天行烤燈照射治療，第5d開(kāi)始行光子治療儀治療，至術(shù)后14天停止。

常規(guī)護(hù)理：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，病房光線充足、舒適、保持安靜，每日紫外線消毒1～2次，室溫24℃～26℃，相對(duì)濕度50%～60%[4]。觀察和記錄皮瓣皮膚顏色、溫度、腫脹度、毛細(xì)血管反應(yīng)?？緹粽丈渲委煟嚎緹魺襞?0W，照射距離40～50cm，每日照射3次。同時(shí)采用耳溫儀在皮瓣中間及皮瓣四周邊緣5個(gè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)皮溫。照射過(guò)程中耳溫儀讀數(shù)應(yīng)控制在37.5℃～38.0℃。光子治療儀：光子治療儀為Carnation-22型光子治療儀，波長(zhǎng)（640±10）nm，功率12W，照射面積250cm2，深度3～5cm，照射距離15～20cm，每次照射時(shí)間20～30min，每天3次。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄和比較兩組患者的皮瓣腫脹消失時(shí)間、創(chuàng)面液體滲出消失時(shí)間，傷口愈合時(shí)間，術(shù)后第1d、術(shù)后第7d皮瓣顏色，術(shù)后14天后PSQI得分。記錄和比較兩組患者術(shù)后14h的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理和分析。愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分及PSQI得分采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。皮瓣顏色，并發(fā)癥采用n表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組創(chuàng)面液體滲出消失時(shí)間為（3.70±1.36）d，皮瓣腫脹消失時(shí)間為（4.58±1.19）d，與對(duì)照組創(chuàng)面液體滲出消失時(shí)間為（3.84±1.20）d，皮瓣腫脹消失時(shí)間為（4.76±1.37）d，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者皮瓣均為I期愈合。觀察組皮瓣切口愈合時(shí)間為（9.12±1.13）d，短于對(duì)照組（11.4±1.36）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察組術(shù)后1d皮瓣皮膚表現(xiàn)為暗紅20例，發(fā)紺1例，皮膚正常24例；術(shù)后7d暗紅3例，發(fā)紺0例，皮膚正常42例。觀察組術(shù)后1d皮瓣皮膚表現(xiàn)為暗紅18例，發(fā)紺2例，皮膚正常25例；術(shù)后7d暗紅7例，發(fā)紺0例，皮膚正常38例。術(shù)后1d和術(shù)后7d兩組皮瓣顏色比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在PSQI評(píng)分中，觀察組睡眠質(zhì)量（0.72±0.50）分、入睡時(shí)間（0.54±0.35）分、睡眠時(shí)間（0.86±0.41）分、睡眠效率（0.44±0.28）分、睡眠障礙（0.64±0.41）分、催眠藥物（0.31±0.27）分、日間功能障礙（1.23±0.75）分，總分（4.71±3.27）分；對(duì)照組睡眠質(zhì)量（1.25±0.46）分、入睡時(shí)間（1.06±0.53）分、睡眠時(shí)間（1.21±0.55）分、睡眠效率（0.68±0.30）分、睡眠障礙（1.07±0.51）分、催眠藥物（0.56±0.50）分、日間功能障礙（2.18±0.93）分，總分（8.01±5.32）分。觀察組PSQI各項(xiàng)及總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察組術(shù)后感染2例、對(duì)照組術(shù)后感染3例，加強(qiáng)傷口護(hù)理及口服抗生素后好轉(zhuǎn)。兩組患者比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 烤燈照射

血液循環(huán)是皮瓣存活的關(guān)鍵。游離的皮瓣神經(jīng)組織損傷嚴(yán)重，溫度調(diào)節(jié)功能喪失，如果皮瓣溫度較低則容易引起血管痙攣，對(duì)血液循環(huán)造成不良影響。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，以皮瓣溫度32.5～33.5℃為最低限，每增加1℃，皮瓣內(nèi)的血流量就會(huì)增加3.41%。烤燈照射則是通過(guò)對(duì)皮瓣進(jìn)行光照加溫[5]，使皮瓣處于37.5～38℃，充分?jǐn)U張毛細(xì)血管，加快血流速度，從而避免皮瓣受冷，降低血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，烤燈照射在增加血流量的同時(shí)，可提高組織細(xì)胞活力和再生能力，增加細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)炎癥消散，消除皮瓣腫脹癥狀，減少切口的液體滲出[7]。值得注意的是，烤燈照射需要嚴(yán)格掌握皮瓣溫度，如照射距離過(guò)短，皮瓣溫度超過(guò)38℃，可有灼燒皮膚的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.2 光子治療儀

光子治療儀是一種大功率多芯片集成的半導(dǎo)體固態(tài)冷光源。局部組織受光子輻射可發(fā)生光化效應(yīng)、電磁效應(yīng)和刺激效應(yīng)[9]。被照射局部組織內(nèi)細(xì)胞線粒體可通過(guò)吸收光子能量增加細(xì)胞新陳代謝能力，提高血液血紅蛋白與氧的結(jié)合能力，增加白細(xì)胞的吞噬功能[10]，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的吸收[11]。光子治療過(guò)程中雖然沒(méi)有明顯的溫?zé)岣校捎谌梭w組織包括血管、淋巴、神經(jīng)末梢和皮下組織等吸收光子后新陳代謝增加，均局部微循環(huán)速度加快，故皮溫可在10min內(nèi)上升1～2℃，此后便保持恒定[12]。與烤燈照射相比，光子治療儀更加安全，其作用機(jī)理在于激發(fā)組織內(nèi)在活動(dòng)，故不存在燙傷可能[13]。而在皮瓣移植術(shù)后首先進(jìn)入炎癥期，直接的光熱能保溫可促進(jìn)炎癥的快速消退，同時(shí)加速腫脹消退。本研究結(jié)果顯示，兩組患者液體滲出和皮瓣腫脹消失時(shí)間差異不大，這提示了短期烤燈照射具有很高的促炎癥消退和促進(jìn)腫脹消失作用。而觀察組的愈合時(shí)間短于對(duì)照組，這提示了光子治療儀在皮瓣腫脹消退后通過(guò)激發(fā)組織自身功能更能提高組織的修復(fù)功能。而如何在皮瓣術(shù)后即刻應(yīng)用光子治療儀，因組織自身代謝問(wèn)題，很有可能無(wú)法到達(dá)烤燈照射的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組PSQI評(píng)分總分及各項(xiàng)均優(yōu)于對(duì)照組，其原因可能是光子治療儀促進(jìn)組織修復(fù)更加顯著、光子治療儀治療過(guò)程中舒適度更好等。同時(shí)，觀察組PSQI評(píng)分越高，表示患者休息更加充分，更能促進(jìn)傷口的愈合，從而形成良性循環(huán)。本研究結(jié)果還顯示兩組患者皮瓣顏色改變及發(fā)生感染差異不大，這提示了烤燈照射和光子治療儀均可保證皮瓣的良好存活。

3.3 護(hù)理要點(diǎn)

首先，遮眼護(hù)理。頭頸部修復(fù)多為正面部。在照射的過(guò)程中，光源可對(duì)眼部造成光刺激，引發(fā)患者不適。其次，體位護(hù)理。對(duì)于創(chuàng)面暴露護(hù)理者，良好的體位是避免感染的重要因素。又因?yàn)檎丈鋾r(shí)患者的頸部需長(zhǎng)時(shí)間保持不動(dòng)，治療后可發(fā)生頸部酸痛不適。故體位護(hù)理需要保證日常創(chuàng)面不受壓，照射時(shí)采用技巧降低患者不適感如挑選松軟度較好的枕頭，兩次照射體位盡量可以變換。再次，心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者講述自己的不適感，針對(duì)這種不適感調(diào)整燈距或體位。部分患者有戴上眼罩后有緊張情況，可以播放輕音樂(lè)，或患者認(rèn)為比較能舒緩情緒的音頻節(jié)目。最后，皮瓣護(hù)理。對(duì)皮瓣的觀察仍不能放松警惕，保證皮瓣各項(xiàng)記錄準(zhǔn)時(shí)和完整[14]，對(duì)皮瓣淤血、血供不足、感染等均應(yīng)有較強(qiáng)的預(yù)防意識(shí)、識(shí)別能力、迅速反應(yīng)。

3.4 研究設(shè)計(jì)說(shuō)明及展望

本研究設(shè)計(jì)所有患者術(shù)后5d均行烤燈照射，這是基于烤燈照射的消腫效果優(yōu)于光子治療儀的猜想，其準(zhǔn)確性尚待進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)，筆者考慮到全程光子治療儀照射可能會(huì)降低臨床效果，故在腫脹明顯的術(shù)后5d仍采用了烤燈照射本研究中所有患者均給予了14d的治療，部分患者在14d之前傷口就已經(jīng)愈合，而傷口愈合后是否可以停止物理干預(yù)，或者說(shuō)傷口愈合后物理干預(yù)是否仍有顯著的臨床意義，值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，光子治療儀聯(lián)合烤燈照射在頭頸部皮瓣修復(fù)術(shù)后可發(fā)揮促進(jìn)傷口愈合，提高患者的生活質(zhì)量。