向宏偉，鄭海梅，鄭海山，譚宙濤

（深圳樂美醫(yī)療美容門診部整形美容外科，廣東 深圳，518101）

短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥主要是由于鼻部以及上頷部發(fā)育不完全，該疾病主要臨床表現(xiàn)為扁平臉患者的鼻骨處于不正常位置、前鼻嵴短小等[1-3]。短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥的發(fā)病受到較多因素的影響，目前對(duì)短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥治療的主要手段就是手術(shù)治療[4]。本院為了研究膨體聯(lián)合自體肋軟骨治療短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥的臨床應(yīng)用研究，選取例在本院進(jìn)行治療的20例短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥患者作為研究對(duì)象，已取得較為令人滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取近年來本院就診的20例短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥患者作為研究對(duì)象，其中男性患者共有2例，女性患者共有18例，患者的年齡在20～35歲之間，平均（27.4±2.1）歲。本次研究選取的20例患者均存在鼻背凹陷、鼻尖低平鼻中隔偏曲以及鼻基底凹陷等方面的缺陷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 自體肋軟骨切取 患者取仰臥位，經(jīng)口插管全麻，于患者的右側(cè)乳房作一約1.5cm切口，逐層切開皮膚，電刀切斷皮下至肋骨表面上的肌肉，切斷位置應(yīng)當(dāng)?shù)降?肋軟骨和第6肋軟骨的轉(zhuǎn)角處，T形切開骨膜，取第6肋軟骨轉(zhuǎn)角約4.5cm左右為取骨區(qū)。切取的肋軟骨按照需要切割成長條狀、片狀、塊狀。

1.2.2鼻軟骨支架成形 設(shè)計(jì)鼻小柱（Goodman）。倒V切口入路，延伸到外側(cè)軟骨外側(cè)腳，然后將皮瓣掀起，再將上側(cè)外軟骨和下側(cè)外軟骨完全分離，同時(shí)將上下兩外側(cè)的軟骨間的韌帶進(jìn)行分離，以利于下外側(cè)軟骨能更好的向下向上牽拉。將鼻中隔膜性層從下外側(cè)軟骨和內(nèi)側(cè)腳之間向后的位置進(jìn)行分離處理，將鼻中隔軟骨尾側(cè)緣顯露出來，用剝離子游離出鼻中隔黏軟骨膜下腔隙。之后使用兩條撐開物將患者的鼻中隔夾住，然后在使用線縫合固定技術(shù)進(jìn)行固定，使患者的鼻中隔軟骨的支撐力度得到提升。雕刻合適的長方形軟骨塊作為鼻小柱支撐移植物（sturt），在sturt下方開叉便插入前鼻束好穩(wěn)定支架，使支架后期不下移。將sturt調(diào)整到合適位置后與SEG縫合固定。從鼻背至鼻根部的骨膜下腔隙進(jìn)行分離后，然后將上外側(cè)軟骨進(jìn)行縫合處理在重新連接在鼻中隔背側(cè)用PDS5-0線把下外側(cè)軟骨穹窿掛在Sturt頂部，來拉高鼻尖高度及延長短鼻。取小軟骨片作下外側(cè)軟骨支撐加強(qiáng)，大小合適的小軟骨片作盾牌移植物及帽狀移植物。突出鼻尖的美學(xué)角度及表現(xiàn)點(diǎn)。如果鼻頭皮膚薄，可用肋軟骨覆蓋在鼻頭處使形態(tài)圓潤柔和，如鼻部皮膚及鼻腔粘膜不足，在鼻部血運(yùn)安全前提下可作，較大范圍內(nèi)松解及游離處理。把雕刻好的鼻背膨體放入此腔隙內(nèi)以提升鼻背高度。

1.2.3 鼻基底凹陷填充 鼻基底凹陷填充：選取上唇口內(nèi)黏膜和牙齦交界線尖牙上方大約1cm左處作橫行切口，在上頜骨骨膜上進(jìn)行鈍性分離顯露，即兩側(cè)塌陷的梨狀孔，將雕刻好的小肋骨填塞到該部位。以此達(dá)到矯正鼻翼基底凹陷、抬高鼻基底的目的。最后縫合切口，鼻中隔處放置負(fù)壓引流或膨脹海綿填塞鼻腔，鼻背夾板塑形固定。

2 結(jié) 果

本次所選取的20例研究對(duì)象均進(jìn)行例1年以上的隨訪，隨訪時(shí)間最長的患者達(dá)到了5年。20例患者切口均為一期愈合，瘢痕不明顯。鼻部形態(tài)改變，鼻小柱鼻梁長度、高度以及面中部凹陷全部都得到了一定程度的改善，對(duì)手術(shù)滿意。

3 討 論

短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥是以面中部凹陷和鼻畸形為特點(diǎn)，可以是先天性或醫(yī)源性，臨床比較常見。短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥的患者常常會(huì)因?yàn)樽陨淼拿娌壳闆r而出現(xiàn)各種不良情緒，選擇什么時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療能夠達(dá)到最好的治療效果目前暫無標(biāo)準(zhǔn)[5]。但普遍認(rèn)為在患者的面部骨骼發(fā)育結(jié)束之后進(jìn)行手術(shù)治療治療能夠達(dá)到較為令人滿意的效果[6,7]。如為后天性如醫(yī)源性手術(shù)后鼻彎縮塌陷等，可在鼻部確定無感染的情況下修復(fù)（最后一次手術(shù)后8個(gè)月）。手術(shù)主要目的是恢復(fù)鼻長度、鼻高度及填充鼻基底凹陷。對(duì)于面部凹陷程度較輕者，只需使用正畸治療便能夠掩飾患者的面中部凹陷不足；中度患者便可以使用骨、軟骨移植或結(jié)合人工材料填充來修復(fù)或者是重塑患者的鼻部畸形和治療患者的面中部凹陷不足的情況；而對(duì)重度患者來說不僅需要修復(fù)鼻部畸形，還需要對(duì)上頜骨畸形進(jìn)行矯正[8,9]。

本研究主要是以短鼻、塌鼻或者是鼻基底凹陷的患者作為研究對(duì)象，采用膨體聯(lián)合自體肋軟骨雕刻成鼻假體支架來對(duì)患者的面部畸形進(jìn)行矯正。與截骨矯正面中部凹陷的手術(shù)方式相比，膨體聯(lián)合自體肋軟骨治療方法易操作、痛苦小，風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)快、復(fù)發(fā)低等優(yōu)勢(shì)。

鼻支架材料的選擇：治療短鼻塌鼻當(dāng)中鼻支架的材料不同，也會(huì)出現(xiàn)不同的問題[10]。使用鼻中隔軟骨鼻部外形進(jìn)行矯正，雖然手術(shù)的時(shí)間較短，但是由于軟骨量有限，術(shù)后鼻部隆起效果不佳，術(shù)后吸收效果也不穩(wěn)定。而移植鼻翼基底周圍的骨質(zhì)，其平均的吸收時(shí)間是2年。自體肋軟骨移植量足，外形較為穩(wěn)定。通過長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)患有肋軟骨移植能長時(shí)間保持良好的形態(tài)[11]。筆者認(rèn)為使用肋軟骨鼻支架成形術(shù)對(duì)鼻部形態(tài)的改善效果最佳，并且肋軟骨鼻支架成形術(shù)的支撐和塑形效果均優(yōu)于耳軟骨、鼻中隔軟骨、人工骨、膨體等[12]。故肋軟骨移植物的優(yōu)點(diǎn)：①取材長度和厚度足夠，易于雕刻成形；②支架穩(wěn)定，不易變形；③軟骨吸收率相對(duì)較低；④自體組織，無排斥反應(yīng)。

筆者經(jīng)驗(yàn)，在治療短鼻塌鼻癥中，運(yùn)用局部筋膜組織瓣覆蓋能夠降低移植物顯形的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能夠讓患者的鼻尖形態(tài)更加柔和自然。如支架搭好后出現(xiàn)皮膚量不足，可作皮膚松解增加皮膚利用度。需要注意的是，完美的鼻部畸形矯正，離不開基本的操作技術(shù)，基本操作技術(shù)包括以下幾點(diǎn)：①如何小切口取足量；②肋軟骨移植物雕刻技術(shù)；③支架搭建技術(shù)；④側(cè)鼻軟骨穹隆分離；⑤鼻部皮膚及粘膜分離松解技術(shù)；⑥梨狀孔凹陷腔隙填充；⑦鼻背膨體雕刻及無菌操作技術(shù)。手術(shù)修復(fù)鼻畸形的方法較多，但總的原則還要遵循“穩(wěn)定、安全、可靠”的原則進(jìn)行綜合修復(fù)，才能有較好的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，使用膨體加自體肋軟骨治療短鼻塌鼻鼻基底凹陷癥，手術(shù)效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少，有一定的優(yōu)勢(shì)。