焦俊玥 章奇 張江松 周慧 林咸明

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

針刺治療原發(fā)性高血壓病已得到大量的臨床報道初步證實[1-3]，而對高血壓患者的血壓變異性（blood pressure variability,BPV）的影響研究則報道較少。BPV是機體為適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化出現(xiàn)的相應(yīng)血壓水平波動，臨床已有報道，病理性血壓變異與高血壓患者靶器官損傷成正相關(guān)性[4]，并且可作為靶器官損傷的獨立因素[5]，而平均血壓標(biāo)準(zhǔn)差是反映BPV的客觀指標(biāo)[6]。因此，本研究欲以原發(fā)性高血壓患者為研究載體，通過合理的選穴發(fā)揮針刺雙向良性的調(diào)節(jié)作用，探討針刺太沖及不同配穴對BPV的調(diào)節(jié)作用。。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 設(shè)置雙側(cè)檢驗水平α為0.05，功效率90%（β=0.01），脫落率10%，按照重復(fù)測量設(shè)計樣本估算公式計算并考慮脫落情況得出并納入175例患者，病例源于2013年1月至2016年2月就診于浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)學(xué)院與杭州市紅石板街道衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓患者，采用隨機數(shù)字表隨機分成7組，完成163例，脫落12例，其中女性90例，男性73例；各組為太沖穴組23例，蠡溝穴組23例、內(nèi)關(guān)穴組24例、非穴組23例、太沖加蠡溝組23例、太沖加內(nèi)關(guān)組23例，太沖加非穴組24例；年齡平均（62.73±2.12）歲，最小 28歲，最大 75歲；病程平均（112.14±21.02）個月，最少1個月，最多161個月。

1.1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年衛(wèi)生部頒布的《中國高血壓防治指南》[7]及2003年美國《JNC-7高血壓指南》[8]高血壓分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷篩選患者。被檢測者于靜息狀態(tài)下測量血壓，首次測量在安靜休息5min后進(jìn)行，1min后重復(fù)測量一次，取兩次血壓的平均值最終診斷。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18至75歲；②未使用降血壓藥物時，收縮壓維持在140～179mmHg和（或）舒張壓維持在90～109mmHg之間；③入組前2個月內(nèi)沒有更換降壓藥物或沒有接受其它藥物治療；④近6個月內(nèi)沒有進(jìn)行針灸治療。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓患者；②24h動態(tài)血壓舒張壓峰值高于115mmHg或收縮壓峰值高于220mmHg；③0～109mmHg之間；④伴有心衰、腫瘤、腦血管意外、糖尿病、心肌梗死等重大疾病者；⑤重要臟器損傷，監(jiān)測指標(biāo)大于正常值3倍。

1.1.3 脫落剔除標(biāo)準(zhǔn) ①受試者治療過程中使用禁止治療方案或更換治療方案；②凡不切合納入標(biāo)準(zhǔn)的誤入病例應(yīng)予以去除；③受試者中途自行脫離。

1.1.4 倫理學(xué)要求 試驗前受試者均簽訂知情同意書，醫(yī)學(xué)倫理委員會同意試驗方案。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案及指標(biāo)觀察 7組患者在服用常規(guī)降壓藥的基礎(chǔ)上，采用0.30×40mm，“華佗牌”無菌針灸針進(jìn)行針刺治療，留針30min，每隔10min均勻提插捻轉(zhuǎn)行針1min（提插幅度為2～3分，捻轉(zhuǎn)幅度為180°±90°，頻率為 80～120 次/分）。按照《針灸學(xué)》[9]進(jìn)行穴位定位；非穴取髕底中點至髂前上棘連線中點內(nèi)側(cè)2cm。隔日針刺1次，每周3次，共4周。在治療前、治療12次結(jié)束以及治療結(jié)束后4周隨訪時監(jiān)測24h動態(tài)血壓，從檢測報告中記錄并分析其平均血壓標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2.2 統(tǒng)計方法 用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)，以（±s）表示參數(shù)，組內(nèi)比較用重復(fù)測量方差分析，不滿足球形檢驗則用基于Greenhouse-Geisser校正的單因素重復(fù)測量方差分析；組間比較用多變量方差分析，組間方差不齊則用Dunnett’s。若不符合正態(tài)分布，則用非參數(shù)檢驗。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 各組患者年齡、病程24h平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 基本資料（±s）

表1 基本資料（±s）

?

2.2 各組24h平均收縮壓和舒張壓血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較除非穴組外，其余各組24h平均收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，治療后及隨訪時均低于治療前且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪時均高于治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后24h平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，其余各組均低于非穴組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后24h平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，太沖穴組、蠡溝穴組、內(nèi)關(guān)穴組、非穴組、太沖加非穴組均高于太沖加蠡溝組、太沖加內(nèi)關(guān)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后24h平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，太沖穴組、蠡溝穴組、非穴組的均高于太沖加內(nèi)關(guān)組、太沖加蠡溝組，變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。非穴組組內(nèi)兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。見表2。

2.3 各組白天平均收縮壓和舒張壓血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較除非穴組外，其余各組白天平均舒張壓和收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，治療后及隨訪時均低于治療前且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪時均高于治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后白天平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，其余各組與非穴組比均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后白天平均收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，太沖穴組、蠡溝穴組、內(nèi)關(guān)穴組、非穴組、太沖加非穴組均高于太沖加內(nèi)關(guān)組、太沖加蠡溝組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后白天平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，蠡溝穴組、非穴組均高于太沖加蠡溝組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后白天平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，太沖穴組、蠡溝穴組、內(nèi)關(guān)穴組、非穴組均高于太沖加內(nèi)關(guān)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。隨訪時各組間白天平均收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

2.4 各組夜間平均收縮壓和舒張壓血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較除非穴組外，其余各組夜間平均收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，治療后及隨訪時均低于治療前且差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，隨訪時均高于治療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后夜間平均收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，太沖加蠡溝組、太沖加內(nèi)關(guān)組、太沖加非穴組均低于非穴組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后夜間平均收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，蠡溝穴組、內(nèi)關(guān)穴組、非穴組的均高于太沖加內(nèi)關(guān)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪時各組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 各組24h平均收縮壓和舒張壓血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較（±s，mmHg）

表2 各組24h平均收縮壓和舒張壓血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較（±s，mmHg）

注：治療后與同期太沖加蠡溝組比較，▼P<0.05；與同期非穴組比較，◆P<0.05；與同期太沖加內(nèi)關(guān)組比較，ΔP<0.05；與同組治療前比較，※P<0.05；與同組治療后比較，☆P<0.05。

?

表3 各組白天平均收縮壓和舒張壓血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較（±s，mmHg）

表3 各組白天平均收縮壓和舒張壓血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較（±s，mmHg）

注：治療后與同期太沖加蠡溝組比較，▼P<0.05；與同期非穴組比較，◆P<0.05；與同期太沖加內(nèi)關(guān)組比較，ΔP<0.05；與同組治療前比較，※P<0.05；與同組治療后比較，☆P<0.05。

組別 治療前 治療后 隨訪收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓太沖穴組蠡溝穴組內(nèi)關(guān)穴組非穴組太沖加蠡溝組太沖加內(nèi)關(guān)組太沖加非穴組16.98±4.24 17.19±4.54 16.92±4.79 17.45±3.82 17.24±4.12 16.96±4.59 16.94±5.27 12.97±3.99 13.73±5.02 13.27±5.08 12.97±3.55 13.34±4.36 13.23±4.20 13.24±4.59 14.37±4.18▼◆Δ※14.30±4.60▼◆Δ※14.24±4.51▼◆Δ※17.04±3.61▼△10.97±4.23◆※9.82±4.05◆※14.13±5.30▼◆Δ※10.91±3.86Δ※11.63±4.98▼Δ※10.73±4.95Δ※12.67±3.25▼Δ 8.76±4.21◆※8.12±4.14◆※10.30±4.50※15.70±4.24※☆16.13±4.62※☆15.45±4.69※☆17.24±3.48 14.82±4.20※☆13.59±3.91※☆15.52±5.12※☆11.92±3.90※☆12.76±5.10※☆11.55±4.93※☆12.92±3.13 11.62±4.21※☆11.13±3.70※☆12.61±4.60※☆

表4 各組夜間平均收縮壓和舒張壓血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較（±s，mmHg）

表4 各組夜間平均收縮壓和舒張壓血壓標(biāo)準(zhǔn)差比較（±s，mmHg）

注：治療后與同期太沖加蠡溝組比較，▼P<0.05；與同期非穴組比較，◆P<0.05；與同期太沖加內(nèi)關(guān)組比較，ΔP<0.05；與同組治療前比較，※P<0.05；與同組治療后比較，☆P<0.05。

組別 治療前 治療后 隨訪收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓太沖穴組蠡溝穴組內(nèi)關(guān)穴組非穴組太沖加蠡溝組太沖加內(nèi)關(guān)組太沖加非穴組12.60±4.21 13.88±4.67 13.84±5.20 12.92±3.47 14.41±5.20 13.96±5.21 12.70±4.57 10.85±3.87 11.91±4.69 11.41±4.41 10.53±4.11 11.56±4.68 10.51±3.24 9.68±4.07 10.22±4.18※11.72±4.60▼△※11.35±4.90Δ※12.61±3.30▼△9.32±5.12◆※8.60±3.92◆※10.05±4.51◆※8.63±3.86△※8.92±4.56▼△※9.26±3.79▼△※10.28±3.79▼△6.79±3.98◆※5.83±2.51◆※7.48±4.08◆※11.68±4.17※☆12.59±4.67※☆12.40±5.36※☆13.10±3.80 12.20±5.10※☆11.41±4.19※☆11.50±4.60※☆9.87±3.87※☆10.04±4.52※☆10.07±4.63※☆10.32±3.96 9.38±4.08※☆8.67±3.04※☆8.64±4.10※☆

3 討論

國內(nèi)外研究者關(guān)于針刺對血壓的調(diào)節(jié)效應(yīng)特別是其臨床價值雖有不同的觀點[10]，但早在1998年丹宇研究發(fā)現(xiàn)針刺對原發(fā)性高血壓患者具有長期有效降壓作用，有助于血壓的晝夜節(jié)律穩(wěn)定。大量研究表明，降壓控制目標(biāo)并非越低越好，控制血壓水平并不能有效減少靶器官的損害，而BPV的波動與高血壓患者心、腎、血管損傷及卒中等成正相關(guān)，治療持續(xù)性的BPV波動對高血壓的防治具有重要意義[11，12]。石學(xué)敏院士及其團隊[13-15]多年研究發(fā)現(xiàn)針灸降壓療效客觀，有助于穩(wěn)定BPV從而減少BPV波動帶來的損傷。針刺對血壓水平的降幅雖較局限，但針刺具有良性雙向調(diào)節(jié)作用，通過針刺干預(yù)使高血患者異常的BPV趨于平穩(wěn)具有一定優(yōu)勢[3]，本課題組研究結(jié)果與這一結(jié)論具有一致性。

本研究通過高血壓患者為研究載體，觀察不同組別動態(tài)血壓的平均血壓標(biāo)準(zhǔn)差的變化，探討不同穴位配伍對BPV影響的差異，并為針刺醫(yī)治高血壓提供臨床指導(dǎo)。研究顯示，除非穴組外其余各組均可降低高血壓患者的BPV波動，其中太沖加內(nèi)關(guān)組和太沖加蠡溝組降幅最優(yōu)，太沖加內(nèi)關(guān)組與太沖加蠡溝組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，但各單穴組及太沖加非穴組又優(yōu)于非穴組，說明針刺傳統(tǒng)穴位能有效的調(diào)控血壓，并能穩(wěn)定病理性BPV，而以太沖為主的傳統(tǒng)針刺配穴方案如原穴絡(luò)穴配伍或同名經(jīng)穴配伍對病理性BPV的調(diào)節(jié)更具優(yōu)勢性；隨訪時平均血壓標(biāo)準(zhǔn)差與治療后比較有所上升，但是仍低于治療前，可能針刺調(diào)節(jié)平均血壓標(biāo)準(zhǔn)差有一定的時效性與針刺后效應(yīng)。

太沖為肝經(jīng)原穴，是肝經(jīng)原氣經(jīng)過和留止的部位，太沖能調(diào)節(jié)臟腑氣血靈通三焦氣機，疏理肝氣。內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)的絡(luò)穴，同時又是八脈交會穴，心包經(jīng)與三焦、陰維脈相通，具有寧神活血通絡(luò)之功。太沖配內(nèi)關(guān)屬于同名經(jīng)穴配伍。同名經(jīng)絡(luò)在人體的相同部位交會，聯(lián)系人體上下兩條經(jīng)脈，從而達(dá)到溝通上下的作用，并取“同氣相求”之意。蠡溝穴為肝經(jīng)之絡(luò)穴，有寬胸理氣之功。太沖配蠡溝屬于本經(jīng)原絡(luò)配穴，多用于本經(jīng)病傳至表里經(jīng)，或表里同病，是傳統(tǒng)配穴的重要部分。高血壓發(fā)病與“肝”聯(lián)系緊密，故肝經(jīng)原穴為主的傳統(tǒng)配穴方案的血壓調(diào)控作用優(yōu)于其它組，體現(xiàn)了穴位效應(yīng)的特異性差異?？傮w而言，針刺能夠發(fā)揮調(diào)節(jié)BPV的作用，且該作用與穴位的選擇和配伍密切相關(guān)。

[1] Flachskampf F A, Gallasch J, Gefeller O, et al.Randomized trial of acupuncture to lower blood pressure[J].Circulation,2007,115(24):3121~3129.

[2] 鄭求姣，徐曉春，高美娟，等.耳穴療法在原發(fā)性高血壓并發(fā)抑郁中的療效觀察 [J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,36(10):1147-1150.

[3] 張一穎，杜宇征.中醫(yī)治療干預(yù)血壓變異性的研究進(jìn)展[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37(7):940~942.

[4] Grassi G, Bombelli M, Brambilla G,et al. Total cardiovascular risk, blood pressure variability and adrenergic overdrive in hypertension:evidence,mechanisms and clinical implications[J].Curr Hypertens Rep,2012,14(4):333~338.

[5] Charkoudian N,Gusman E,Joyner M J,et al.Integrative mechanisms of blood pressure regulation in humans and rats:cross-species similarities[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2010,298(3):R755~R759.

[6] Rothwell P M.Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability,instability,and episodic hypertension[J].Lancet,2010,375(9718):938~948.

[7] 劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19(8):701~743.

[8] Chobanian A V,Bakris G L,Black H R,et al.The Seventh Reportofthe JointNationalCommittee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure:the JNC 7 report[J].JAMA,2003,289(19):2560~2572.

[9] 石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004.

[10]Haake M,Muller H H,Schade-Brittinger C,etal.German Acupuncture Trials(GERAC)for chronic low back pain:randomized,multicenter,blinded,parallel-group trial with 3 groups[J].Arch Intern Med,2007,167(17):1892~1898.

[11]王靖榮，劉瑩，姜一農(nóng)，等.同步心率變異性、血壓變異性與原發(fā)性高血壓血管損傷的相關(guān)性研究[J].中國循環(huán)雜志，2016，31(10):984~988.

[12]劉怡希，李為民.血壓變異性臨床研究進(jìn)展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013，33(7):570~572.

[13]康明明，石學(xué)敏.針刺治療原發(fā)性高血壓病40例療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(5):1406~1409.

[14]申鵬飛，石學(xué)敏.針刺治療原發(fā)性高血壓病的臨床療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(9):1802~1803.

[15]趙曉峰，肖璐，商洪才，等.針刺治療高血壓的系統(tǒng)評價[C]//第十一次中國中西醫(yī)結(jié)合實驗醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文匯編.北京：出版社不詳,2013:319-320.