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        卒中治療
        ——支架取栓之前的故事

        2018-01-12 10:30:50張和
        中國(guó)卒中雜志 2017年7期
        關(guān)鍵詞:阿替普支架醫(yī)生

        張和

        在中文里,Stent一詞大概翻譯為支架。介入放射科(interventional radiology)或血管外科常用的詞是Stenting,即放入支架。目前,對(duì)卒中患者使用腦血管支架已經(jīng)越來(lái)越多了。

        支架一詞源于英國(guó)牙科醫(yī)生Charles Thomas Stent(1807-1885)。Stent在倫敦執(zhí)業(yè),他的主要貢獻(xiàn)是推動(dòng)牙齒材料的研究。1856年,Stent在當(dāng)時(shí)使用的牙齒材料杜仲膠(gutta percha)中加入一種新原料——硬脂酸(stearine),增加了材料的可塑性和穩(wěn)定性。

        1916年,荷蘭矯形外科醫(yī)生Johannes Fredericus Esser(1877-1946)為第一次世界大戰(zhàn)的士兵做面部重建手術(shù)時(shí)使用了Stent發(fā)明的材料,來(lái)支持面部組織,因?yàn)椴牧系拿纸蠸tent,這樣Stent就有了新的定義:維持/打開(kāi)機(jī)體的結(jié)構(gòu)。Esser使用了Stenting一詞來(lái)形容使用牙齒材料來(lái)塑形面部重建這個(gè)手術(shù)過(guò)程。

        1954年,有人用Stent材料來(lái)連接血管,所以Stent又有了管腔的含義。尤其是在1966年,有人報(bào)道在修復(fù)膽管中留下了一根橡膠管,放置了27年,文章的題目用了Stent一詞。

        所以在醫(yī)學(xué)上,Stent慢慢演化成了金屬或塑料管,可以插入空腔并維持空腔開(kāi)放。有時(shí)Stent也作為動(dòng)詞,比如放入支架。

        Stenting其實(shí)也是一個(gè)老詞,14世紀(jì)就在蘇格蘭使用了。Stenting的一種意思是把衣服做硬,相當(dāng)于現(xiàn)在洗后用淀粉過(guò)一道再熨平。在中國(guó)叫漿洗,指用米湯把衣服過(guò)一遍,原理一樣。后來(lái)這個(gè)詞延伸到拉伸或拉直(stretch)。

        1983年,Charle T·Dotter首次在文章中使用Stent一詞,文章發(fā)表在放射學(xué)雜志(Radiology)上。

        第一個(gè)把支架用在血管里來(lái)支撐血管的可能是美國(guó)的阿根廷裔放射醫(yī)生Julio Palmaz的團(tuán)隊(duì),他們?cè)?985年用自己設(shè)計(jì)的不銹鋼可擴(kuò)支架,在狗的各種大動(dòng)脈(包括頸總動(dòng)脈)上實(shí)驗(yàn)成功,文章發(fā)表在Radiology,題目是“可擴(kuò)展性管腔內(nèi)支架:初步研究,進(jìn)展中的工作(Expandable Intraluminal Graft:A Preliminary Study,Work in Progress)”,可見(jiàn)發(fā)表人的急迫心情。

        另一位阿根廷的醫(yī)生Juan Parodi改進(jìn)了Palmaz支架,在1991年在5例患者身上成功地治療了腹主動(dòng)脈瘤。

        第一次使用自動(dòng)張開(kāi)的冠狀動(dòng)脈支架是在1986年,由Jacques Puel和Ulrich Sigwart在法國(guó)圖盧茲(Toulouse)完成。Sigwart稱(chēng)之為管壁支架(Wallstents)。

        隨著技術(shù)的不斷改進(jìn),人們發(fā)現(xiàn)用支架系統(tǒng)可以把血栓從大動(dòng)脈取走。于是開(kāi)始了在腦血管的取栓試驗(yàn)。

        第一代取栓裝置叫M E RC I回收裝置(MERCI Retriever),MERCI是腦缺血機(jī)械取栓(mechanical embolus removal in cerebral ischemia)的縮寫(xiě),由加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California,Los Angeles,UCLA)在2001年設(shè)計(jì),外觀像一個(gè)開(kāi)瓶器(圖1)。2004年,MERCI是第一個(gè)被美國(guó)食品藥品管理局(Food and Drug Administration,F(xiàn)DA)批準(zhǔn)在臨床應(yīng)用的取栓裝置。這個(gè)裝置是1995年開(kāi)始設(shè)想,1996年制造出并在UCLA進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。研發(fā)的核心人物之一是法國(guó)出生的美國(guó)介入神經(jīng)放射醫(yī)生Y·Pierre Gobin。Gobin在巴黎上的醫(yī)學(xué)院,1988年畢業(yè),然后深造介入,1992年來(lái)到美國(guó),在UCLA工作。2001年,研究者使用MERCI裝置第一次成功對(duì)一例患者進(jìn)行取栓。

        按照FDA的標(biāo)準(zhǔn),這個(gè)取栓裝置是不合格的,因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒(méi)有證明它安全有效。大概臨床上確實(shí)需要一個(gè)取栓裝置,所以FDA批準(zhǔn)MERCI可以應(yīng)用于臨床取栓(removal of clots),而不是治療卒中(stroke therapy),玩了一個(gè)必要的文字游戲。誰(shuí)知道這個(gè)文字游戲?qū)е铝俗渲兄委煹囊粓?chǎng)革命。FDA這個(gè)后門(mén)開(kāi)辟了新的卒中文化。

        MERCI的第一次大型臨床試驗(yàn)在2011年完成,結(jié)果顯示對(duì)患者并無(wú)益處。這項(xiàng)試驗(yàn)納入了114例患者,用了265個(gè)取栓裝置,血管再通率53%,副作用7%。取栓組90 d預(yù)后并不顯著優(yōu)于對(duì)照組。如果是在一個(gè)保守的國(guó)家,取栓就從此走入絕境了??墒桥R床醫(yī)師勇于創(chuàng)新的精神支撐了取栓技術(shù)的發(fā)展。

        于是大家又開(kāi)始設(shè)計(jì)第二代取栓裝置(圖2),結(jié)果荷蘭人最先報(bào)道了在500例患者中使用第二代取栓裝置的研究。結(jié)果顯示,使用阿替普酶后,20%患者可以恢復(fù)到生活自理;阿替普酶加第二代支架取栓,33%左右的患者可生活自理。

        一位24歲的患者Brianne Cassidy腦外傷幾天后發(fā)生嚴(yán)重卒中,入院時(shí)右側(cè)偏癱,失語(yǔ)。阿替普酶溶栓失敗,第二代支架取栓裝置Stent Retriever取栓成功。幾分鐘后,Cassidy可以移動(dòng)右側(cè)肢體并恢復(fù)了語(yǔ)言功能。

        取出血栓,恢復(fù)血流,保護(hù)組織,停止損傷。以支架為基礎(chǔ)的取栓裝置在臨床上取得成功,甚至一些試驗(yàn)還沒(méi)完成就被叫停,因?yàn)樾Ч浅C黠@,無(wú)須再試驗(yàn)。這種取栓程序叫血管內(nèi)治療,可以縮短患者恢復(fù)時(shí)間,有些患者甚至幾乎完全正常。當(dāng)然越早取栓越好,有人估計(jì)卒中后每分鐘可能造成200萬(wàn)腦細(xì)胞死亡。

        圖1 MERCI取栓裝置

        圖2 第二代取栓裝置

        經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,第二代支架取栓裝置結(jié)構(gòu)上像一個(gè)籠子(cage),把血栓抓住,拉出來(lái)。

        尤其是FDA在2012年批準(zhǔn)的Solitaire取栓裝置,深受歡迎。UCLA也幫助臨床上發(fā)展和使用Solitaire支架取栓。

        當(dāng)然還有一個(gè)重要的條件是用影像檢查來(lái)選擇合適的患者。因此,醫(yī)生有兩種重要武器來(lái)對(duì)付急性大血管卒中。

        雖然美國(guó)有一千多家醫(yī)院有取栓裝置,但每年才有一萬(wàn)三千多患者能得到取栓治療(每年八十萬(wàn)卒中患者)。

        Charles Stent是家中老六,他與Caroline結(jié)婚,生了兩個(gè)兒子和一個(gè)女兒。在1855年,Stent被任命為英國(guó)皇室牙醫(yī)。他的兩個(gè)兒子都成了牙醫(yī)。

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