張和

在中文里，Stent一詞大概翻譯為支架。介入放射科（interventional radiology）或血管外科常用的詞是Stenting，即放入支架。目前，對(duì)卒中患者使用腦血管支架已經(jīng)越來(lái)越多了。

支架一詞源于英國(guó)牙科醫(yī)生Charles Thomas Stent（1807-1885）。Stent在倫敦執(zhí)業(yè)，他的主要貢獻(xiàn)是推動(dòng)牙齒材料的研究。1856年，Stent在當(dāng)時(shí)使用的牙齒材料杜仲膠（gutta percha）中加入一種新原料——硬脂酸（stearine），增加了材料的可塑性和穩(wěn)定性。

1916年，荷蘭矯形外科醫(yī)生Johannes Fredericus Esser（1877-1946）為第一次世界大戰(zhàn)的士兵做面部重建手術(shù)時(shí)使用了Stent發(fā)明的材料，來(lái)支持面部組織，因?yàn)椴牧系拿纸蠸tent，這樣Stent就有了新的定義：維持/打開(kāi)機(jī)體的結(jié)構(gòu)。Esser使用了Stenting一詞來(lái)形容使用牙齒材料來(lái)塑形面部重建這個(gè)手術(shù)過(guò)程。

1954年，有人用Stent材料來(lái)連接血管，所以Stent又有了管腔的含義。尤其是在1966年，有人報(bào)道在修復(fù)膽管中留下了一根橡膠管，放置了27年，文章的題目用了Stent一詞。

所以在醫(yī)學(xué)上，Stent慢慢演化成了金屬或塑料管，可以插入空腔并維持空腔開(kāi)放。有時(shí)Stent也作為動(dòng)詞，比如放入支架。

Stenting其實(shí)也是一個(gè)老詞，14世紀(jì)就在蘇格蘭使用了。Stenting的一種意思是把衣服做硬，相當(dāng)于現(xiàn)在洗后用淀粉過(guò)一道再熨平。在中國(guó)叫漿洗，指用米湯把衣服過(guò)一遍，原理一樣。后來(lái)這個(gè)詞延伸到拉伸或拉直（stretch）。

1983年，Charle T·Dotter首次在文章中使用Stent一詞，文章發(fā)表在放射學(xué)雜志（Radiology）上。

第一個(gè)把支架用在血管里來(lái)支撐血管的可能是美國(guó)的阿根廷裔放射醫(yī)生Julio Palmaz的團(tuán)隊(duì)，他們?cè)?985年用自己設(shè)計(jì)的不銹鋼可擴(kuò)支架，在狗的各種大動(dòng)脈（包括頸總動(dòng)脈）上實(shí)驗(yàn)成功，文章發(fā)表在Radiology，題目是“可擴(kuò)展性管腔內(nèi)支架：初步研究，進(jìn)展中的工作（Expandable Intraluminal Graft：A Preliminary Study，Work in Progress）”，可見(jiàn)發(fā)表人的急迫心情。

另一位阿根廷的醫(yī)生Juan Parodi改進(jìn)了Palmaz支架，在1991年在5例患者身上成功地治療了腹主動(dòng)脈瘤。

第一次使用自動(dòng)張開(kāi)的冠狀動(dòng)脈支架是在1986年，由Jacques Puel和Ulrich Sigwart在法國(guó)圖盧茲（Toulouse）完成。Sigwart稱(chēng)之為管壁支架（Wallstents）。

隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，人們發(fā)現(xiàn)用支架系統(tǒng)可以把血栓從大動(dòng)脈取走。于是開(kāi)始了在腦血管的取栓試驗(yàn)。

第一代取栓裝置叫M E RC I回收裝置（MERCI Retriever），MERCI是腦缺血機(jī)械取栓（mechanical embolus removal in cerebral ischemia）的縮寫(xiě)，由加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）在2001年設(shè)計(jì)，外觀像一個(gè)開(kāi)瓶器（圖1）。2004年，MERCI是第一個(gè)被美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)在臨床應(yīng)用的取栓裝置。這個(gè)裝置是1995年開(kāi)始設(shè)想，1996年制造出并在UCLA進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。研發(fā)的核心人物之一是法國(guó)出生的美國(guó)介入神經(jīng)放射醫(yī)生Y·Pierre Gobin。Gobin在巴黎上的醫(yī)學(xué)院，1988年畢業(yè)，然后深造介入，1992年來(lái)到美國(guó)，在UCLA工作。2001年，研究者使用MERCI裝置第一次成功對(duì)一例患者進(jìn)行取栓。

按照FDA的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)取栓裝置是不合格的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒(méi)有證明它安全有效。大概臨床上確實(shí)需要一個(gè)取栓裝置，所以FDA批準(zhǔn)MERCI可以應(yīng)用于臨床取栓（removal of clots），而不是治療卒中（stroke therapy），玩了一個(gè)必要的文字游戲。誰(shuí)知道這個(gè)文字游戲?qū)е铝俗渲兄委煹囊粓?chǎng)革命。FDA這個(gè)后門(mén)開(kāi)辟了新的卒中文化。

MERCI的第一次大型臨床試驗(yàn)在2011年完成，結(jié)果顯示對(duì)患者并無(wú)益處。這項(xiàng)試驗(yàn)納入了114例患者，用了265個(gè)取栓裝置，血管再通率53%，副作用7%。取栓組90 d預(yù)后并不顯著優(yōu)于對(duì)照組。如果是在一個(gè)保守的國(guó)家，取栓就從此走入絕境了?？墒桥R床醫(yī)師勇于創(chuàng)新的精神支撐了取栓技術(shù)的發(fā)展。

于是大家又開(kāi)始設(shè)計(jì)第二代取栓裝置（圖2），結(jié)果荷蘭人最先報(bào)道了在500例患者中使用第二代取栓裝置的研究。結(jié)果顯示，使用阿替普酶后，20%患者可以恢復(fù)到生活自理；阿替普酶加第二代支架取栓，33%左右的患者可生活自理。

一位24歲的患者Brianne Cassidy腦外傷幾天后發(fā)生嚴(yán)重卒中，入院時(shí)右側(cè)偏癱，失語(yǔ)。阿替普酶溶栓失敗，第二代支架取栓裝置Stent Retriever取栓成功。幾分鐘后，Cassidy可以移動(dòng)右側(cè)肢體并恢復(fù)了語(yǔ)言功能。

取出血栓，恢復(fù)血流，保護(hù)組織，停止損傷。以支架為基礎(chǔ)的取栓裝置在臨床上取得成功，甚至一些試驗(yàn)還沒(méi)完成就被叫停，因?yàn)樾Ч浅Ｃ黠@，無(wú)須再試驗(yàn)。這種取栓程序叫血管內(nèi)治療，可以縮短患者恢復(fù)時(shí)間，有些患者甚至幾乎完全正常。當(dāng)然越早取栓越好，有人估計(jì)卒中后每分鐘可能造成200萬(wàn)腦細(xì)胞死亡。

圖1 MERCI取栓裝置

圖2 第二代取栓裝置

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，第二代支架取栓裝置結(jié)構(gòu)上像一個(gè)籠子（cage），把血栓抓住，拉出來(lái)。

尤其是FDA在2012年批準(zhǔn)的Solitaire取栓裝置，深受歡迎。UCLA也幫助臨床上發(fā)展和使用Solitaire支架取栓。

當(dāng)然還有一個(gè)重要的條件是用影像檢查來(lái)選擇合適的患者。因此，醫(yī)生有兩種重要武器來(lái)對(duì)付急性大血管卒中。

雖然美國(guó)有一千多家醫(yī)院有取栓裝置，但每年才有一萬(wàn)三千多患者能得到取栓治療（每年八十萬(wàn)卒中患者）。

Charles Stent是家中老六，他與Caroline結(jié)婚，生了兩個(gè)兒子和一個(gè)女兒。在1855年，Stent被任命為英國(guó)皇室牙醫(yī)。他的兩個(gè)兒子都成了牙醫(yī)。