魏銘，李宏

1 前言

支架血栓切除已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于急性缺血性卒中的治療。術(shù)中血栓的移位或血栓碎屑的產(chǎn)生可能導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥[1]，潛在破壞側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生不良后果[2]，這是取栓手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。結(jié)合使用支架和輔助取栓技術(shù)，特別是遠(yuǎn)端顱內(nèi)導(dǎo)管（distal intracranial catheter，DIC）的直接抽吸，經(jīng)常被用來(lái)改善再通效率和降低血栓脫落并發(fā)癥[3]。在取栓的過(guò)程中，由于血栓至DIC頭端的行程較長(zhǎng)，在移動(dòng)支架時(shí)仍有可能產(chǎn)生血栓的移位或血管內(nèi)皮損傷。事實(shí)上，使用DIC除了血栓抽吸的作用之外，還可能具有其他有益作用。例如，靠保持支架導(dǎo)絲的張力，支架在遠(yuǎn)端錨定并保持穩(wěn)定，DIC可以容易地前進(jìn)，DIC的這一特點(diǎn)可以在血栓切除之前被充分地利用。據(jù)此，筆者嘗試了一種改良的Solumbra技術(shù)，在取回支架血栓復(fù)合體之前，推進(jìn)DIC部分地回收支架，而不是完全依靠拉支架進(jìn)行取栓，這稱為逆向半回收技術(shù)。

2 技術(shù)描述

首先，Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管上行位置盡可能的上遠(yuǎn)，從而為放置支架提供良好的支撐力。Traxcess微導(dǎo)絲導(dǎo)引Rebar微導(dǎo)管通過(guò)閉塞處，微導(dǎo)管造影確認(rèn)遠(yuǎn)端血管的通暢程度。在透視下靠回撤微導(dǎo)管從遠(yuǎn)端向近端跨越閉塞處放置Solitaire支架（Covidien，6 mm×30 mm）。Navien導(dǎo)管被回撤到較低位置以確保支架完全釋放。一旦支架完全釋放則完成造影以確認(rèn)臨時(shí)的再通效果，保持5 min使血栓進(jìn)一步嵌合入支架。接著，代替直接將支架拉進(jìn)支撐導(dǎo)管取栓，前推Navien導(dǎo)管超越大腦前動(dòng)脈起始部直至接近閉塞處。換言之，取栓裝置被Navien導(dǎo)管從近到遠(yuǎn)部分地回收（圖1）。在部分的逆向回收支架之后，支架被完全地回收進(jìn)Navien導(dǎo)管，同時(shí)通過(guò)Navien導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)地手動(dòng)抽吸。最后，支架和Navien導(dǎo)管被同時(shí)撤出體外。

圖1 逆向半回收技術(shù)示意圖

3 病例

患者，女性，65歲，因“發(fā)作右側(cè)偏癱失語(yǔ)1.5 h”入院。既往心房顫動(dòng)、高血壓、糖尿病病史。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）19分。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）顯示左側(cè)尾狀核豆?fàn)詈撕蛵u葉低密度影，Alberta卒中項(xiàng)目早期計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）7分。在發(fā)病后2小時(shí)18分鐘給予靜脈重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）（0.9 mg/kg）治療。取栓手術(shù)在清醒鎮(zhèn)靜的條件下完成，穿刺股動(dòng)脈置8F血管鞘，診斷性腦血管造影評(píng)估了顱內(nèi)血管閉塞和側(cè)支循環(huán)情況。診斷明確后，建立一個(gè)3軸的導(dǎo)管通路。8F導(dǎo)引導(dǎo)管放置在頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，DIC前進(jìn)至大腦中動(dòng)脈，完成一次手動(dòng)血栓抽吸，由于血栓負(fù)荷量較大，未實(shí)現(xiàn)再通。隨后，置入支架取栓裝置，使用逆向半回收技術(shù)（圖2），實(shí)現(xiàn)了完全一次性再通。

圖2 逆向半回收技術(shù)在病例中的應(yīng)用

4 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，相比普通導(dǎo)引導(dǎo)管，新一代顱內(nèi)支撐導(dǎo)管能夠到達(dá)顱內(nèi)更遠(yuǎn)的位置，為血管內(nèi)治療操作提供了更多可能和安全性[4]。近年來(lái)，多種中間導(dǎo)管如5MAX ACE （Penumbra，Alameda，California，USA）、DAC 057（Stryker，F(xiàn)remont，California，USA）和Navien 058（Covidien，Irvine，California，USA）已被用于到達(dá)或接觸顱內(nèi)血栓近端，提高卒中血管內(nèi)治療效率。遠(yuǎn)端顱內(nèi)導(dǎo)管不僅能為取栓裝置提供穩(wěn)定的平臺(tái)，還可以用于直接的血栓抽吸[5]。Navien 058導(dǎo)管作為一種遠(yuǎn)端顱內(nèi)導(dǎo)管或中間導(dǎo)管，遠(yuǎn)端外徑5F內(nèi)徑0.058英寸，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于急性缺血性卒中的治療，可以進(jìn)入大腦中動(dòng)脈。然而，使用該裝置回收支架還鮮有報(bào)道。

在支架血栓切除術(shù)中，遠(yuǎn)端顱內(nèi)導(dǎo)管可以扮演多重角色。

首先，抽吸導(dǎo)管跨越主要分支至血栓近端可以防止血栓移位或脫落至重要分支，這一作用與以往在solumbra技術(shù)中的描述類似。不同于以往的是我們使用大尺寸支架（6 mm×30 mm）用于血栓切除。Navien導(dǎo)管需要回撤至頸內(nèi)動(dòng)脈以保證支架完全的釋放。在拉動(dòng)血栓之前，Navien導(dǎo)管再次向病灶推進(jìn)，事實(shí)上形成支架被Navien導(dǎo)管逆向半回收。

第二，逆向的部分回收支架對(duì)于血栓在支架內(nèi)的固定是有幫助的。幾個(gè)實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)表明了支架和血栓的相互作用[6-7]。在成功置入支架取栓裝置之后，血栓將被壓向血管壁，數(shù)分鐘后將嵌入支架。血栓被支架抓取，然后靠拉動(dòng)支架系統(tǒng)移除。在取栓的過(guò)程中血栓的碎裂或移位可導(dǎo)致遠(yuǎn)端的栓塞[8]。逆向半回收技術(shù)可以縮短取栓的行程可能因此降低了血栓脫落或移位的風(fēng)險(xiǎn)。此外，半回收支架可使支架變成近似錐形，減小支架的孔隙，增加支架和血栓的接觸，從而提高血栓抓取效率。

第三，在機(jī)械取栓的操作過(guò)程中，取栓裝置可能對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生損害[9]。這種血管壁的損害可用增強(qiáng)的3T血管壁磁共振成像（vessel wallmagnetic resonance imaging，VW-MRI）檢測(cè)到，特別是在使用大尺寸支架時(shí)[10]。這種取栓過(guò)程中支架對(duì)血管壁造成的損害與動(dòng)脈的穿通和夾層相關(guān)，這些事件可以引起遲發(fā)性并發(fā)癥，導(dǎo)致不良臨床預(yù)后[11]。部分的回收支架使支架錐形化降低了支架的徑向支撐力，有益于減小支架和血管壁之間的摩擦力，從而減輕內(nèi)皮損傷。

在應(yīng)用支架取栓這一過(guò)程中使用Navien導(dǎo)管逆向半回收支架，實(shí)現(xiàn)了快速和完全的血流再通。除了到達(dá)遠(yuǎn)端和直接抽吸之外，推拉Navien導(dǎo)管用于完全地釋放和部分地回收支架，提供多重功能益處的可能性，包括跨越重要分支，增加血栓抓取的有效性，縮短取栓行程和減輕內(nèi)皮損傷。這些功能作用對(duì)于患者取得良好臨床預(yù)后是很重要的。

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