常萬生，尹繼君，林峰，潘偉，張海奇，鮑景蕾

1 病例介紹

患者男性，57歲，因“四肢酸軟不適13 h、突發(fā)左側(cè)肢體無力2 h”于2016年1月7日11∶10入院?；颊呷朐呵?3 h前無明顯誘因出現(xiàn)四肢酸軟不適，因未感其他不適故未就診。入院前2 h活動(dòng)過程中突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能獨(dú)立行走，伴有精神差、言語(yǔ)不清，無頭痛、頭暈、嘔吐，無意識(shí)喪失、肢體抽搐。

既往史：有高血壓病史3年，血壓最高180/110 mmHg，未正規(guī)治療及監(jiān)測(cè)血壓，吸煙史30年，約20支/日，無飲酒史。無高血壓、糖尿病及心腦血管疾病家族史。

入院查體：血壓160/89 mmHg（右上肢），155/85 mmHg（左上肢），雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平軟，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，煩躁不安，言語(yǔ)欠清晰流利，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。痛覺、共濟(jì)檢查不能配合，左側(cè)病理征陽(yáng)性。頸部無抵抗，Brudzinski、Kernig征陰性。

圖1 患者入院時(shí)CT檢查情況

輔助檢查及評(píng)分：隨機(jī)血糖4.8 mmol/L。急查血常規(guī)、凝血功能、腎功、電解質(zhì)正常。心電圖顯示正常。

顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（c o m p u t e d tomography，CT）（2016-01-07）：無出血及新發(fā)梗死灶（圖1）。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分8分。Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）8分。

入院診斷：

缺血性卒中

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

大動(dòng)脈粥樣硬化性

動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞

高血壓3級(jí)（極高危分層）

診療過程：該患者按有神經(jīng)功能缺損癥狀即左側(cè)肢體無力開始計(jì)算，發(fā)病時(shí)間為2 h，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)。于午時(shí)12∶05（發(fā)病2小時(shí)55分鐘，入院55 min）給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓，總量70 mg，7 mg在1 min內(nèi)靜脈推注，余63 mg用輸液泵在60 min內(nèi)泵入。

考慮患者右側(cè)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的可能，靜脈溶栓的同時(shí)與家屬溝通，建議急診腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA），如有必要即行血管內(nèi)治療。家屬同意并簽字。由于正在靜脈應(yīng)用溶栓藥物，故單純腦血管造影時(shí)未給予肝素化，穿刺成功時(shí)間為13∶00（發(fā)病3小時(shí)50分鐘，入院后110 min）。DSA證實(shí)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段閉塞，血流分級(jí)應(yīng)用腦梗死溶栓分級(jí)（thrombolysis in cerebral ischemia scale，TICI）為0級(jí)；左側(cè)頸總動(dòng)脈造影見前交通動(dòng)脈開放，向右側(cè)大腦前動(dòng)脈代償供血，左側(cè)椎動(dòng)脈造影見后交通動(dòng)脈未開放向前循環(huán)代償供血（圖2）。考慮右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈為責(zé)任血管。經(jīng)家屬同意，行血管內(nèi)治療再通術(shù)。此時(shí)給予患者全身肝素化（靜脈用肝素30 mg），8F導(dǎo)引導(dǎo)管在0.035 inch泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段末端，撤出泥鰍導(dǎo)絲，應(yīng)用PILOT 150微導(dǎo)絲、Rebar-27微導(dǎo)管配合，將微導(dǎo)管穿過閉塞段頭端放置在右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段，微導(dǎo)管造影證實(shí)遠(yuǎn)端血管通暢（圖3）。沿微導(dǎo)管送入6.0 mm×20 mm Solitaire AB支架，定位準(zhǔn)確后打開支架，造影見血管再通，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端為重度狹窄（圖3），觀察5 min后給予拉栓1次，支架內(nèi)未見血栓，復(fù)查造影見頸內(nèi)動(dòng)脈再次閉塞，TICI分級(jí)1級(jí)（圖3）。再次上微導(dǎo)管并置于閉塞處，給予微導(dǎo)管內(nèi)推入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液10 ml。復(fù)查造影見血管閉塞處再通，但頸內(nèi)動(dòng)脈末端仍為重度狹窄，TICI分級(jí)2a級(jí)（圖3），遂決定給予急性血管成形術(shù)（支架置入）。

圖2 介入術(shù)前DSA

圖3 取栓及血管成形術(shù)過程

血管成形術(shù)實(shí)施前開始給予替羅非班注射液6 ml/h持續(xù)靜脈泵入。沿微導(dǎo)管將微導(dǎo)絲交換至狹窄段以遠(yuǎn)，撤出微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲將2.5 mm×8.0 mm APOLLO球擴(kuò)支架放置在狹窄處，定位準(zhǔn)確后以8 atm壓力釋放，復(fù)查造影見血管通暢，無明顯殘余狹窄，大腦中動(dòng)脈及以遠(yuǎn)分支顯影良好，TICI分級(jí)3級(jí)（圖3），此時(shí)距發(fā)病5小時(shí)10分鐘。完善CT檢查未見出血。手術(shù)過程順利，患者生命體征平穩(wěn)，退出微導(dǎo)絲、支架，再次復(fù)查造影見血管通暢顯影良好。

術(shù)后持續(xù)替羅非班泵入12 h，立即鼻飼阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，并于次日改為阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。術(shù)后次日查體：神志清楚，左側(cè)中樞性面舌癱，言語(yǔ)流利，左側(cè)上下肢肌力4～5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)感覺檢查對(duì)稱存在。NIHSS評(píng)分2分。術(shù)后24 h復(fù)查多模式磁共振成像：彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）：右側(cè)半球皮層梗死灶；磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血管通暢（局部支架偽影）（圖4）?；颊咦≡?1 d出院，出院時(shí)NIHSS評(píng)分1分，改良Rankin量表（modified Rankin Score，mRS）評(píng)分1分。

隨訪情況：出院隨訪1年，無缺血性卒中事件再發(fā)，NIHSS評(píng)分0分，mRS評(píng)分0分。

2 討論

圖4 術(shù)后24 h多模式磁共振檢查

自2014年9月開始，一系列血管內(nèi)治療相關(guān)的研究相繼公布了較為一致的研究結(jié)果：在特殊篩選的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益[1-5]。基于此，國(guó)內(nèi)外對(duì)于AIS的相關(guān)治療指南相繼更新，對(duì)于超早期患者靜脈溶栓及機(jī)械取栓治療的一致建議為：①若患者符合接受rt-PA治療的適應(yīng)證，應(yīng)接受rt-PA治療，即使考慮進(jìn)行機(jī)械取栓治療。②若患者符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)接受機(jī)械取栓治療：a:卒中發(fā)生前mRS評(píng)分為0～1分；b:患者癥狀發(fā)作4.5 h內(nèi)接受靜脈rt-PA治療；c:病因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈閉塞；d:患者年齡≥18歲；e:NIHSS評(píng)分≥6分；f:ASPECTS評(píng)分≥6分；g:患者癥狀發(fā)作6 h內(nèi)。

評(píng)價(jià)血流灌注的方法為TICI，從血管閉塞無血流灌注到血管開通遠(yuǎn)端血管完全灌注逐級(jí)分為0～3級(jí)，其中2級(jí)又分為2a、2b級(jí)。對(duì)于機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄的病例，在《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》[6]建議：如TICI分級(jí)＜2b級(jí)，建議行血管內(nèi)成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)]（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

該例患者從有神經(jīng)功能缺損癥狀計(jì)算，時(shí)間窗是2 h，患者入院55 min時(shí)給予了rt-PA靜脈溶栓治療，同時(shí)對(duì)患者行NIHSS評(píng)分為8分，ASPECTS評(píng)分≥6分，符合機(jī)械取栓指征，在入院110 min時(shí)股動(dòng)脈穿刺成功，由于患者不能配合，采用氣管插管全身麻醉，指南指出最佳股動(dòng)脈穿刺成功時(shí)間為入院后60～90 min，本病例穿刺成功時(shí)間為110 min，時(shí)間延誤主要在取得家屬知情同意時(shí)間和麻醉時(shí)間。機(jī)械取栓后由于責(zé)任血管存在嚴(yán)重狹窄，TICI分級(jí)＜2b級(jí)，隨后又行血管成形術(shù)，最終血管成功再通，TICI分級(jí)3級(jí)，開通時(shí)間為距發(fā)病5小時(shí)10分鐘。

總結(jié)本病例，對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞行機(jī)械開通有如下幾點(diǎn)體會(huì)：①卒中治療中心應(yīng)具備多種早期血管開通的技術(shù)，包括靜脈溶栓、機(jī)械取栓、急診血管成形術(shù)；②優(yōu)化的流程，時(shí)間就是大腦，建立醫(yī)院綠色通道有效縮短了發(fā)病到靜脈溶栓、發(fā)病到血管內(nèi)治療的時(shí)間，優(yōu)化的流程涉及院前和院內(nèi)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)信息系統(tǒng)、醫(yī)師和患者家屬對(duì)靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的認(rèn)知程度等；③術(shù)者的決策。首先是麻醉方式的選擇，直接全身麻醉可讓患者完全配合，有助于手術(shù)順利進(jìn)行，比局部麻醉更能縮短治療時(shí)間；其次，責(zé)任血管重度狹窄時(shí)，及時(shí)采取了支架置入，避免了血流灌注不足及血管再閉塞；另外，術(shù)前肝素化，術(shù)中動(dòng)靜脈聯(lián)合應(yīng)用替羅非班及術(shù)后立即負(fù)荷量雙抗（阿司匹林、氯吡格雷），雖然指南一致指出rt-PA靜脈溶栓后24 h不建議使用抗凝、抗血小板藥物，但機(jī)械取栓后，血管內(nèi)膜會(huì)受到一定的損傷，尤其是支架置入后有急性血栓形成導(dǎo)致血管再閉塞的可能，因此權(quán)衡出血和血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)應(yīng)用抗凝和抗血小板聚集藥物是必要的。

1 Berkhemer OA，F(xiàn)ransen PS，Beumer D，et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(1)：11-20.

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3 Campbell BC，Mit chell PJ，Kleinig TJ，et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med，2015，372(11)：1009-1018.

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6 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10(7)：590-606.