楊新光，何毅華，解龍昌，殷建瑞，龍友明，蒲蜀湘，姚海燕，高聰

1 病例介紹

患者，女，55歲，因“突發(fā)頭痛5 d”于2016年12月5日入院?；颊哂?016年11月30日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢疲乏不適感，隨后出現(xiàn)頭痛，陣發(fā)性加重，伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，肢體活動(dòng)好，無(wú)意識(shí)障礙以及肢體抽搐。就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診，測(cè)血壓220/110 mmHg，行頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）未見(jiàn)明顯異常，隨即予以降壓、解除腦血管痙攣等對(duì)癥治療后上述癥狀改善。但隨后幾日患者仍有持續(xù)性頭痛伴陣發(fā)性加重，12月5日當(dāng)天患者頭痛癥狀加劇，呈爆炸樣，伴惡心、嘔吐，呈非噴射性，故再次急診就診，急診復(fù)查頭顱CT顯示：左側(cè)頂葉凸面（腦溝腦回中）稍高密度影，疑蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1），以“頭痛查因”收入神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步診治。

圖1 患者入院時(shí)頭顱CT

既往史：有糖尿病史，未規(guī)律服藥治療，血糖控制不詳，否認(rèn)有類似頭痛發(fā)作史，否認(rèn)近期頭部外傷史。

體格檢查：體溫36.0℃，脈搏80次／分，呼吸20次／分，血壓155／90 mmHg。其他內(nèi)科系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神萎靡，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱。伸舌居中。四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。感覺(jué)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。雙側(cè)病理征未引出。頸軟，腦膜刺激征（－）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：生化檢查未見(jiàn)異常；性激素6項(xiàng)：泌乳素：76.7 μg/L（正常＜18.9 μg/L）；凝血功能、易栓癥（蛋白C、蛋白S等）、CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)、MTHFR基因多態(tài)性、血漿同型半胱氨酸、免疫全套、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物、抗核抗體系列檢查等均未見(jiàn)明顯異常。

腰椎穿刺檢查顯示腦脊液為無(wú)色透明，測(cè)壓：150 mmH2O，腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞2×106/L，紅細(xì)胞14×106/L，腦脊液生化：葡萄糖4.8 mmol/L，CL 121.1 mmol/L，蛋白457 mg/L，腦脊液隱球菌墨汁染色（－）、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌和真菌涂片、隱球菌染色、抗酸染色和墨汁染色均陰性；水通道蛋白4抗體陰性。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2016-12-08）示：左側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段血流速度明顯增快，提示局部相應(yīng)血管存在狹窄或痙攣（圖2）。

頭顱磁共振成像（2016-12-07）彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion-recovery，F(xiàn)LAIR）序列上可見(jiàn)左頂葉凸面蛛網(wǎng)膜下腔高信號(hào)（圖3）；磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）上未見(jiàn)腦葉多發(fā)微出血（圖4）。

顱腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2016-12-05）顯示左側(cè)大腦前動(dòng)脈分支血管呈“串珠樣”改變，靜脈竇通暢、未見(jiàn)動(dòng)脈瘤及血管畸形（圖5）。

入院診斷：

頭痛原因待查

凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（左側(cè)頂葉）？

高血壓病3級(jí)（極高危分層）

診療過(guò)程：考慮到患者發(fā)病以來(lái)出現(xiàn)劇烈頭痛等癥狀及體征，結(jié)合頭顱CT示左側(cè)頂葉凸面蛛網(wǎng)膜下腔可疑出血，需排除動(dòng)脈瘤、靜脈竇血栓、動(dòng)靜脈畸形及moya-moya等疾病。入院后腰椎穿刺檢查未見(jiàn)異常；TCD結(jié)果提示左側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段兩處血管存在狹窄或痙攣，頭顱磁共振T2FLAIR、DWI檢查進(jìn)一步證實(shí)左頂葉凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示動(dòng)脈硬化，左側(cè)大腦前動(dòng)脈分支局部狹窄；DSA檢查顯示左側(cè)大腦前動(dòng)脈分支血管呈串珠樣改變，靜脈竇通暢、未見(jiàn)動(dòng)脈瘤及血管畸形等。治療上予以甘露醇（125 ml靜滴，每日一次，連續(xù)3 d脫水）、尼莫地平（60 mg，每日3次）緩解腦血管痙攣、降壓等對(duì)癥支持治療，患者頭痛癥狀緩解。

入院第3天、第7天復(fù)查頭顱CT示左側(cè)頂葉凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血完全吸收，未見(jiàn)明顯異常。3周后復(fù)查T(mén)CD示左側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段血流速度恢復(fù)正常，血流搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）明顯降低，提示血管處于舒張狀態(tài)。3個(gè)月時(shí)復(fù)查頭顱MRA顯示串珠樣血管改變消失（圖6）。

最終診斷：

可逆性腦血管收縮綜合征

凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（左側(cè)頂葉）

高血壓病3級(jí)（極高危分層）

2 討論

圖2 患者入院后TCD

圖3 患者頭顱MRI

圖4 患者磁敏感加權(quán)成像

圖5 患者腦血管造影

圖6 患者磁共振血管成像

可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）是一組相對(duì)少見(jiàn)的臨床影像綜合征，主要表現(xiàn)為雷擊樣頭痛，伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損，部分伴有癲癇發(fā)作，一般血管影像檢查可顯示顱內(nèi)外局部血管呈串珠樣改變，常于發(fā)病后4～12周恢復(fù)正常。

本病最早于1988年由國(guó)外學(xué)者Ca l l和Fleming[1]提出并報(bào)道，一般臨床上容易被大多數(shù)醫(yī)生所忽視，目前尚缺乏大樣本前瞻性研究。近年來(lái)隨著神經(jīng)影像技術(shù)的高速發(fā)展，對(duì)于RCVS的診出率雖有上升趨勢(shì)，但是對(duì)于以凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)的RCVS病例報(bào)道國(guó)內(nèi)相對(duì)較少，通過(guò)本病例的診斷思路分析為臨床醫(yī)生提供借鑒，以期及時(shí)診斷此類患者，避免誤診。

RCVS具體發(fā)病病因不詳，目前有部分學(xué)者認(rèn)為可能與腦血管的收縮、舒張功能短時(shí)間內(nèi)的失衡有一定關(guān)系[2-3]。持續(xù)的腦血管收縮可導(dǎo)致腦血管事件的發(fā)生，出血性卒中多見(jiàn)于首次頭痛發(fā)作后第一周，女性患者與偏頭痛是發(fā)生出血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。關(guān)于RVCS的診斷目前一般參考國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)提出的RCVS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

本病例特點(diǎn)歸納為以下幾點(diǎn)：①中年女性，急性病程；②臨床表現(xiàn)為頭痛劇烈；③頭顱CT、MRI檢查顯示左頂葉凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血；④血管檢查顯示局部串珠樣血管改變；⑤經(jīng)解除腦血管痙攣等治療有效；⑥復(fù)查MRA串珠樣血管改變消失。

診斷本病例時(shí)，我們重點(diǎn)考慮兩大關(guān)鍵點(diǎn)：一是左頂葉凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血，二是腦血管“串珠樣”改變。關(guān)于凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)病因，有文章報(bào)道[7]如下：腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、RCVS、腦靜脈血栓形成、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞、可逆性后部腦病綜合征、腦血管畸形等。腦淀粉樣血管病是一種變性樣血管病，多發(fā)生在60歲以上人群，常以短暫性感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)癥狀起病，臨床表現(xiàn)為癡呆、精神癥狀、反復(fù)或多發(fā)性腦葉出血，磁共振上顯示白質(zhì)疏松和（或）腦微出血及腦表面含鐵血黃素沉積，而本病例年齡、臨床表現(xiàn)均不符合，最重要的是磁共振SWI序列上未見(jiàn)腦葉多發(fā)微出血。而腦靜脈血栓形成、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞、腦血管畸形均經(jīng)DSA等檢查予以排除?？赡嫘院蟛磕X病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）的影像學(xué)主要特征為雙側(cè)大腦半球后部白質(zhì)區(qū)異常信號(hào)，一般經(jīng)及時(shí)治療異常信號(hào)多可恢復(fù)正常。本病例病變部位與RPLS常見(jiàn)病變部位不符。

“串珠樣”血管改變需與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）相鑒別：PACNS一般隱匿起病，好發(fā)生于男性患者，易出現(xiàn)多發(fā)性腦梗死，血管串珠樣改變一般不可逆，本病例經(jīng)使用血管解痙藥物后，頭痛癥狀明顯緩解，串珠樣血管改變消失。此外，血管炎及風(fēng)濕免疫篩查等方面檢查也均不支持血管炎的診斷。

分析該病例的幾個(gè)重要特點(diǎn)：爆炸樣頭痛、非動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)節(jié)段性可逆性腦血管痙攣收縮，參照RCVS的6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除需鑒別的相關(guān)疾病，最終診斷為RCVS。

RCVS目前治療尚缺乏大樣本前瞻性研究，但根據(jù)臨床病例隨訪報(bào)道，RCVS對(duì)鎮(zhèn)痛藥療效不顯著，而對(duì)尼莫地平具有較好的療效。RCVS在臨床雖然較少見(jiàn)，但總體預(yù)后較好，部分患者僅表現(xiàn)為頭痛且不經(jīng)治療可自行緩解，容易漏診。但有些RCVS患者發(fā)生嚴(yán)重血管收縮時(shí)可造成不可逆性神經(jīng)功能缺損，因此早期識(shí)別也很重要。

1 Call GK，F(xiàn)leming MC，Sealfon S，et a1. Reversible cerebral segmental vasoconstriction[J]. Stroke，1988，19(9)：1159-1170.

2 Calabrese LH，Gragg LA，F(xiàn)urlan AJ. Benign angiopathy：a distinct subset of angiographically de fined primary angiitis of the central nervous system[J]. J Rheumatol，1993，20(12)：2046-2050.

3 Schwedt TJ，Matharu MS，Dodiek DW. Thunderchp headache[J]. Lancet Neurol，2006，5(7)：621-631.

4 Ducros A，F(xiàn)iedler U，Porcher R，et a1. Hemorrhagic manifestations of reversible cerebral vasoconstriction syndrome：frequency，features and risk factors[J].Stroke，2010，41(11)：2505-2511.

5 王子高，祖衡兵. 可逆性腦血管收縮綜合征[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39(5)：314-317.

6 Headache classi fication subcommittee of the International Headache Society. The international classi fication of headache disorders：2nd edition[J].Cephalalgia，2004，24(suppl 1)：9-160.

7 厲海娜，曲方. 非外傷性皮質(zhì)凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血237例匯集分析[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2014，22(5)：545-551.