吳志林，張錦釗，胡世峰，吳鑒洲，黃金培

顱內微小動脈瘤（最大直徑≤3 mm）瘤腔小、置管困難，介入栓塞術中并發(fā)癥多，術中破裂出血率高達8%[1-2]。對于破裂后出血的微小動脈瘤而言，再次發(fā)生破裂出血的致死、致殘風險仍然較高，需積極的治療[3]。近幾年隨著神經(jīng)介入材料的發(fā)展，介入技術的進步，微小動脈瘤的介入栓塞術中并發(fā)癥大大減少[4-6]。本研究回顧性分析了介入栓塞治療破裂出血顱內微小動脈瘤患者的臨床資料，評價該治療方式的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)回顧性納入2014年4月-2016年10月云浮市人民醫(yī)院綜合介入科收治的顱內微小動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者。

納入標準：成人患者，急性期，經(jīng)計算機斷層掃描（computed tomography，CT)證實有SAH且病因為微小動脈瘤破裂。在全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）成像下，動脈瘤最大徑＜3 mm。患者或家屬同意行栓塞治療。除外夾層動脈瘤和血皰樣動脈瘤。

收集入組患者的年齡、性別等一般資料；手術中動脈瘤栓塞情況、圍手術期并發(fā)癥及隨訪動脈瘤復發(fā)和患者預后資料。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，經(jīng)DSA明確動脈瘤情況，確定血管內治療方案。采用Seldinger技術穿刺右股動脈置入動脈鞘，全身肝素化后經(jīng)動脈鞘導入6F Envoy導引導管，當導引導管末端位于頸內動脈或椎動脈C2水平時，根據(jù)3D旋轉DSA造影結果選擇最佳工作角度并做路徑圖。選用Headway17微導管根據(jù)動脈瘤位置、塑形后，以Synchcro14導絲在路圖下小心送入動脈瘤腔內，造影證實后，將彈簧圈（Obit、Detal）送入動脈瘤腔內，調整位置滿意后解脫彈簧圈，重復送入彈簧圈直至動脈瘤完全栓塞。對于寬頸動脈瘤需置入支架者，根據(jù)載瘤動脈直徑及瘤頸情況選擇合適的Enterprise支架，將直徑2.3F Prowler Plus導管系統(tǒng)送至動脈瘤頸遠端2.5～3.0 cm的正常位置，采用支架半釋放技術輔助栓塞動脈瘤。對于支架輔助栓塞患者在麻醉前2 h給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg負荷劑量聯(lián)合頓服，術后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，1個月后改為單用阿司匹林6個月（100 mg/d）。

1.3 治療效果評價 技術評價：患者術后即刻行DSA，根據(jù)Raymond分級[7]評估動脈瘤栓塞情況：動脈瘤體及瘤頸均無造影劑充盈為致密栓塞，動脈瘤頸有造影劑充盈為瘤頸殘余，動脈瘤體有造影劑充盈為部分栓塞。

臨床療效評價：23例患者中，有20例行DSA隨訪，隨訪時間為6～30個月，平均隨訪（14±0.8）個月。隨訪內容包括患者有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和再出血；造影隨訪觀察動脈瘤閉塞情況，載瘤動脈有無狹窄。手術后6個月應用改良Rankin量表（modi fied Rankin Score，mRS）評分評價患者預后情況，mRS評分0～1分為正常，2～3分為輕度殘疾，4～5分為重度殘疾[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究為描述性研究，對計數(shù)資料采用率表示，計量資料用表示。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入患者23例，所有患者均以突發(fā)頭痛起病，其中14例有不同程度昏迷史。男性11例，女性12例，年齡40～83歲，平均（62±5）歲，均為單發(fā)破裂微小動脈瘤。其中大腦中動脈分叉部動脈瘤8例，前交通動脈瘤7例，后交通動脈瘤3例，胼緣胼周動脈分叉部1例，脈絡膜前動脈瘤1例，基底動脈尖端動脈瘤1例，小腦后下動脈遠端動脈瘤1例，大腦后動脈P2段動脈瘤1例。Hunt-Hess分級：Ⅲ級5例，Ⅱ級16例，Ⅰ級2例。

2.2 手術效果 患者均在發(fā)病3 d內完成介入栓塞治療，單純彈簧圈栓塞17例、支架輔助彈簧圈栓塞6例。達到致密栓塞19例（82.61%），4例（17.39%）瘤頸殘留。載瘤動脈均通暢，術中均無動脈瘤破裂出血。1例（4.35%）發(fā)生術中載瘤動脈閉塞，術中栓塞滿意后微導管退出動脈瘤腔時，帶出部分彈簧圈瓣環(huán)到載瘤動脈。未中和肝素前造影載瘤動脈顯影正常，中和肝素5 min后載瘤動脈閉塞，置入Enterprise支架后載瘤動脈通暢?？紤]本病例在選擇工作角度上微導管后方標記在頸內動脈彎曲部位，較難辨認彈簧圈解脫點標記和微導管后方標記位置，術中沒有采取第二角度來觀察，最后一枚彈簧圈解脫后微導管頭端殘留少部分彈簧圈，在微導管退出瘤腔時帶出部分彈簧圈瓣環(huán)（圖1），術后復查頭顱CT平掃無腦梗死灶，無相關神經(jīng)功能障礙發(fā)生。

2.3 隨訪 術后2周復查頭顱CT平掃均無再出血。23例患者中，有20例行DSA隨訪，隨訪時間6～30個月，平均隨訪(14±5)個月，結果顯示致密栓塞患者動脈瘤均無復發(fā)及生長，載瘤動脈無狹窄；次瘤頸殘余動脈瘤患者，其中3例動脈瘤無復發(fā)及生長，1例術后12個月瘤頸部復發(fā)，無再出血，給予支架輔助栓塞治療達致密栓塞，隨訪半年無再復發(fā)。

23例患者術后6個月時mRS評分0分21例，2分2例。

圖1 一例破裂微小前交通動脈瘤患者介入栓塞中出現(xiàn)載瘤動脈閉塞

3 討論

微小動脈瘤即長、寬、高徑長度均小于3 mm的動脈瘤[9-11]。顱內微小動脈瘤具有瘤體小、瘤壁菲薄的特點，破裂后往往出血量較大，致殘及致死率均較普通動脈瘤高，介入治療風險較普通動脈瘤更高[12-15]。

近年來，隨著介入技術發(fā)展及介入材料不斷進步，使介入治療顱內微小動脈瘤成為可能，但仍有相當難度。首先，動脈瘤微小使得動脈瘤腔內操作空間狹小，導管、導絲及彈簧圈較易刺破動脈瘤壁；其次，導管到位困難，很多情況下不能如栓塞普通動脈瘤那樣由微導絲直接引導微導管進入動脈瘤腔，且由于動脈瘤瘤壁缺乏彈力層，刺破動脈瘤概率較高；再次，微小動脈瘤中寬頸動脈瘤相對較多，常需要支架或球囊輔助。微小動脈瘤的這些特點需要采取針對性治療措施：①為了避免刺破瘤壁，增加微導管頭端活動空間有利于減少破裂風險，釋放第1個彈簧圈時，可讓彈簧圈襻于瘤頸處釋放后呈圓弧形進入動脈瘤腔內，作為后續(xù)襻在瘤壁上的支點，以減少常規(guī)釋放彈簧圈時第1個襻對瘤壁的壓強。②可根據(jù)3D-DSA重建圖像上動脈瘤與載瘤動脈空間關系及載瘤動脈彎曲形態(tài)，對微導管作復雜塑形，從而有助于盡量用微導絲將微導管頭端引導至動脈瘤頸附近后頭端縮回微導管內并向前推送微導管。這樣可使頭端獲得更大活動空間，減少對瘤壁的壓力。③由于球囊及支架應用使操作更為復雜，會增加微小動脈瘤術中破裂出血風險，應盡量用單純彈簧圈栓塞動脈瘤。相比大、小型動脈瘤，微小動脈瘤治療過程中發(fā)生出血概率更高，有報道微小動脈瘤介入栓塞術中破裂出血率是非微小動脈瘤的8倍[16]。因此，應針對性使用更柔軟的彈簧圈作填塞，成籃彈簧圈直徑不大于動脈瘤最小徑，不要刻意追求致密填塞。

本組共23例顱內破裂微小動脈瘤患者，均成功置管，19例達到致密栓塞。結合既往研究報道[17-18]，手術時技術要點和經(jīng)驗的掌握可以提高手術的成功率。

在臨床上，為避免實際操作過程中發(fā)生并發(fā)癥，可在栓塞滿意后用微導絲引導微導管緩慢回撤，用微導絲推送出殘留彈簧圈，且微導絲引導可使微導管更加平順地撤退出動脈瘤腔，減少微導管對已釋放的彈簧圈栓子摩擦牽扯作用，避免彈簧圈脫出動脈瘤。

本研究的樣本量偏少，部分病例缺乏造影隨訪，需要長期隨訪觀察。

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【點睛】本文回顧分析顱內破裂微小動脈瘤介入栓塞治療患者的臨床資料，總結栓塞治療此類顱內動脈瘤的操作技術要點，為臨床介入醫(yī)師成功栓塞顱內破裂微小動脈瘤、減少術中并發(fā)癥提供借鑒。