中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組

卒中是嚴(yán)重威脅我國(guó)人口健康和阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大疾病。其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有卒中的70%，我國(guó)每年新發(fā)AIS患者超過(guò)200萬(wàn)。AIS治療的關(guān)鍵是急性期，靜脈溶栓可以改善患者預(yù)后，但是對(duì)大血管閉塞效果欠佳。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)及材料的發(fā)展，陽(yáng)性試驗(yàn)證實(shí)了血管內(nèi)治療能顯著改善顱內(nèi)大血管閉塞患者預(yù)后，降低致殘率和死亡率，由此，各國(guó)指南相繼更新，將機(jī)械取栓作為急性前循環(huán)大血管閉塞患者的首要治療方式，并給予最高級(jí)別推薦。各國(guó)政府以及醫(yī)療體系都在致力于改善AIS急救流程，確立相關(guān)技術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)此項(xiàng)革命性技術(shù)的臨床推廣。我國(guó)也亟需開(kāi)展AIS血管內(nèi)治療研究，實(shí)現(xiàn)“量身定制”的卒中急救流程，掌握血管內(nèi)治療的關(guān)鍵技術(shù)及評(píng)估方案。

進(jìn)行AIS血管內(nèi)治療病例選擇時(shí)，除時(shí)間窗外，通過(guò)影像評(píng)估選擇適合的患者是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。因此，有必要建立適合的影像評(píng)估方案，為AIS血管內(nèi)治療患者的術(shù)前篩選及術(shù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。

針對(duì)當(dāng)前AIS血管內(nèi)治療指南中尚未明確的推薦，以及有待解決的技術(shù)方案與影像評(píng)估問(wèn)題，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)通過(guò)組織本領(lǐng)域?qū)＜也殚單墨I(xiàn)、征求意見(jiàn)并討論，形成了本次專(zhuān)家共識(shí)，旨在結(jié)合目前AIS血管內(nèi)治療影像評(píng)估的最新證據(jù)，提出適合中國(guó)AIS血管內(nèi)治療病例選擇及技術(shù)操作的影像評(píng)估專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 概述

近年來(lái)的5項(xiàng)血管內(nèi)治療大型隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）最終證實(shí)支架取栓可以有效改善發(fā)病6～8 h內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的AIS患者的臨床預(yù)后[1-5]。毫無(wú)疑問(wèn)，腦缺血發(fā)病至成功再灌注的時(shí)間是治療有效性的基石[6]。然而僅依靠時(shí)間窗來(lái)評(píng)估患者和制定治療策略是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。研究之所以取得陽(yáng)性結(jié)果，除了選用了新一代取栓裝置外，還應(yīng)用了影像學(xué)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)格的篩選，主要包括平掃計(jì)算機(jī)斷層掃描（noncontrast computed tomography，NCCT），多模式計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），如CT血管成像（CT angiography，CTA）、CT灌注成像（CT perfusion，CTP），多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），如彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）、灌注加權(quán)成像（perfusion weighted image，PWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。這些影像學(xué)技術(shù)可以排除出血性病變、識(shí)別閉塞血管部位以及通過(guò)直接或間接征象評(píng)估梗死核心灶、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)，以此識(shí)別通過(guò)取栓可能獲得良好預(yù)后的患者（表1）[7]。

血管內(nèi)治療AIS的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acuteischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）[1]、應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)治療延長(zhǎng)AIS溶栓時(shí)間（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）[2]、前循環(huán)近端閉塞小核心梗死灶血管內(nèi)治療試驗(yàn)（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）[3]、8 h內(nèi)前循環(huán)卒中應(yīng)用Solitaire取栓vs最佳藥物治療實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)再通比較（Endovascular Revascularization with Solitaire Device Versus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours，REVASCAT）[4]及Solitaire支架取栓治療AIS試驗(yàn)（Solitaire? with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT-PRIME）[5]，以上5項(xiàng)陽(yáng)性試驗(yàn)行血管內(nèi)治療前的影像評(píng)估主要涉及以下幾方面：組織學(xué)評(píng)價(jià)，包括核心梗死區(qū)、缺血半暗帶；血管影像學(xué)評(píng)價(jià)，包括大血管病變情況、側(cè)支循環(huán)。

表1 5項(xiàng)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療試驗(yàn)的影像評(píng)估

1.1 腦組織學(xué)評(píng)價(jià)

影像學(xué)技術(shù)對(duì)腦組織學(xué)的評(píng)價(jià)主要包括核心梗死區(qū)和缺血半暗區(qū)的評(píng)價(jià)兩部分。對(duì)于篩選血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證，首要是利用核心梗死區(qū)的范圍來(lái)評(píng)估血管內(nèi)介入治療的風(fēng)險(xiǎn)，其次是通過(guò)缺血半暗帶的范圍來(lái)預(yù)測(cè)患者的獲益。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)[急性卒中機(jī)械取栓術(shù)（Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）[8]，EXTEND-IA[2]和SWIFTPRIME[5]]采用了最小絕對(duì)錯(cuò)配比作為血管內(nèi)治療的入組標(biāo)準(zhǔn)，以幫助臨床決策是否進(jìn)行血管內(nèi)治療。尤其對(duì)于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的患者，相對(duì)小梗死核心、大缺血半暗帶者更可能從血管內(nèi)治療中獲益而出血風(fēng)險(xiǎn)較小。

1.2 腦血管影像學(xué)評(píng)價(jià)

一旦明確有大血管閉塞的存在，就應(yīng)評(píng)估可挽救腦組織的范圍。缺血腦組織在閉塞動(dòng)脈開(kāi)通前依賴(lài)側(cè)支循環(huán)而生存，因此側(cè)支循環(huán)的好壞一定程度上反映了可挽救腦組織的多少。側(cè)支循環(huán)在不同個(gè)體之間具有明顯的差異，并且能夠顯著影響梗死進(jìn)展的速度。既往研究表明側(cè)支循環(huán)狀態(tài)能夠顯著影響AIS患者血管內(nèi)治療后的臨床結(jié)局[9]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示，AIS側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與血管內(nèi)治療成功開(kāi)通有相關(guān)性[10]。因此，評(píng)價(jià)有效的側(cè)支循環(huán)能夠識(shí)別可能從早期血管開(kāi)通中獲益的患者。

本共識(shí)將從影像學(xué)角度對(duì)如何評(píng)估大血管閉塞、判定核心梗死區(qū)域、評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)代償以及缺血半暗帶提出相應(yīng)的推薦意見(jiàn)。

2 大血管閉塞

2.1 概述

近期所有發(fā)表的血管內(nèi)治療RCT試驗(yàn)都使用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈影像（腦或頸部動(dòng)脈的CTA或MRA）篩選頸內(nèi)動(dòng)脈（intracranial artery，ICA）遠(yuǎn)端和（或）大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）M1或M2段主干閉塞的患者。這可能是這些試驗(yàn)與前期取栓試驗(yàn)相比獲得陽(yáng)性結(jié)果的原因之一。如果無(wú)法進(jìn)行無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈影像，在癥狀發(fā)生最初3 h內(nèi)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥9分或者在3～6 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分，則提示顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞[9-10]。急診無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈影像檢查在確定適合急性機(jī)械取栓患者時(shí)有顯著的優(yōu)勢(shì)，并且沒(méi)有額外的禁忌證。

早期識(shí)別由大血管閉塞引起的AIS患者，對(duì)臨床有效進(jìn)行血管內(nèi)治療尤為必要。通常將內(nèi)徑在2 mm及以上的血管劃分為大血管，結(jié)合血管內(nèi)治療情況以及可以通過(guò)急性血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的血管分段，認(rèn)為將包括顱外段及顱內(nèi)段在內(nèi)的ICA、椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）V1-V4段、基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）P1段、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）A1段、MCA M1、M2段列為大血管是合理的[11]。閉塞，指血管成像檢查中首次造影劑填充時(shí)未見(jiàn)造影劑通過(guò)或血管顯像中斷[12]。一項(xiàng)納入2209例急性AIS患者的回顧性研究通過(guò)采集發(fā)病24 h內(nèi)CTA影像數(shù)據(jù)，將腦血管分為21個(gè)動(dòng)脈片段，研究血管閉塞部位分布與AIS發(fā)病的關(guān)系，結(jié)果顯示：前循環(huán)血管閉塞更常見(jiàn)（76.1%），顱內(nèi)段閉塞多于顱外段（30.9%vs 24.6%），近端MCA閉塞發(fā)生率高（24.7%），其后依次為ICA顱外段（20.2%）、遠(yuǎn)端MCA（14.5%）[11]。

基于5大研究的薈萃分析HERMES研究結(jié)果匯總1287例前循環(huán)急診血管內(nèi)治療的AIS患者（顱內(nèi)段ICA閉塞274例、MCA M1段閉塞887例、M2段閉塞94例），其中46%的患者90 d功能預(yù)后良好[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分0～2]；亞組分析結(jié)果表明機(jī)械取栓能夠使ICA[比值比（odds ratio，OR）3.96，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.65～9.48]及MCA M1段（OR2.29，95%CI1.73～3.04）閉塞患者獲益；而針對(duì)MCA M2段，機(jī)械取栓和內(nèi)科治療預(yù)后無(wú)顯著差異（OR1.28，95%CI0.51～3.21）[13]。

目前已經(jīng)明確證實(shí)前循環(huán)近端大血管閉塞患者可從血管內(nèi)治療中獲益，但是“近段”與“中段”（非近段）的分界很大程度上取決于血管內(nèi)治療的技術(shù)[14]。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）將近端大血管定義為ICA或近端MCA M1段，歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）和中國(guó)指南中未明確指出前循環(huán)大血管范圍。

近期發(fā)表的一項(xiàng)MCA M2段血管內(nèi)治療的薈萃分析納入8項(xiàng)臨床研究，630例AIS患者接受了機(jī)械取栓或血栓抽吸在內(nèi)的血管內(nèi)治療，成功再通率[腦梗死溶栓評(píng)分（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）2b/3級(jí)]為78%，3個(gè)月mRS評(píng)分0～1分的比例為40%、mRS 0～2分的比例為62%；死亡率為11%，術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率為14%，其中5%為癥狀性顱內(nèi)出血[15]。目前，缺少M(fèi)CA遠(yuǎn)端閉塞的自然病史，且無(wú)內(nèi)科治療對(duì)照組，證據(jù)強(qiáng)度不足，尚不能明確M2段血管內(nèi)治療的真實(shí)獲益。

后循環(huán)血管內(nèi)治療尚缺乏大型RCT證據(jù)支持。2009年的一項(xiàng)前瞻性注冊(cè)登記研究結(jié)果未能顯示出血管內(nèi)治療的有效性及安全性，68%的患者預(yù)后不良[16]。此外，2016年GORY等[17]發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述共納入16項(xiàng)研究334例患者，均為在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈溶栓基礎(chǔ)上行血管內(nèi)治療的急性后循環(huán)AIS患者，血管再通率（TICI 2b/3級(jí)）81%、90 d良好功能預(yù)后（mRS 0～2分）率為42%、死亡率為30%、癥狀性顱內(nèi)出血率為4%。目前，兩項(xiàng)針對(duì)后循環(huán)基底動(dòng)脈閉塞取栓的RCT研究——基底動(dòng)脈國(guó)際協(xié)作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）（NCT01717755）和中國(guó)急性基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)（Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial，BAOCHE）（NCT02737189）正在進(jìn)行中。

2.2 大血管閉塞的影像學(xué)評(píng)估

2.2.1 平掃計(jì)算機(jī)斷層掃描

通過(guò)NCCT發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈高密度征是提示大血管閉塞的影像評(píng)估方法之一。由于急性血栓形成，血流減慢、停滯，進(jìn)而在NCCT上可見(jiàn)血管走行區(qū)域內(nèi)密度升高（77～89HU），即所謂的動(dòng)脈高密度征，介于正常血管（35～60HU）與鈣化斑之間（114～321HU），是動(dòng)脈阻塞的早期征象[2]。

2.2.2 血管成像

血管成像研究顯示，相當(dāng)一部分（19%～39%）AIS患者并沒(méi)有明確可見(jiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，而明確的大動(dòng)脈閉塞是進(jìn)行血管內(nèi)治療的前提。最近的這5項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果的RCT研究均采用了CTA或MRA作為識(shí)別前循環(huán)近段大動(dòng)脈閉塞的影像工具，這也是其與過(guò)去陰性結(jié)果研究的主要區(qū)別之一。即使在整體結(jié)果陰性的卒中血管內(nèi)介入治療研究Ⅲ（Interventional Management of Stroke Ⅲ，IMS-Ⅲ）中[18]，使用CTA選擇的患者亞組也能夠從血管內(nèi)治療中顯著獲益。

CTA影像評(píng)估

CTA能夠快速無(wú)創(chuàng)地評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管形態(tài)，明確是否存在大血管狹窄或閉塞。CTA評(píng)價(jià)顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞的準(zhǔn)確性很高，在部分研究中甚至超過(guò)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CTA識(shí)別顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的敏感性和準(zhǔn)確性分別為92%～100%和82%～100%。CTA除了能夠快速明確血管閉塞位置外，還能夠確定血管是否合并血管狹窄、鈣化斑塊以及弓上血管的入路路徑是否迂曲，為血管內(nèi)治療選擇適合的材料和技術(shù)方案提供參考依據(jù)。

MRA影像評(píng)估

MRA是MRI常用的血管檢查技術(shù)，常用的方法包括時(shí)間飛躍法（time of flight，TOF）、相位對(duì)比法（phase contrast，PC）和對(duì)比增強(qiáng)MRA（contrast enhancement MRA，CEMRA）。超早期AIS患者采用三維時(shí)間飛躍法（three dimensions time of flight，3D-TOF），不需要對(duì)比劑即可清晰顯示顱內(nèi)大血管及分支。與DSA及CTA相比，MRA無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便且更為安全，避免了腎毒性造影劑和電離輻射。MRA能夠顯示W(wǎng)illis環(huán)及其鄰近頸動(dòng)脈和各主要分支，可顯示AIS的責(zé)任血管，評(píng)測(cè)血管有無(wú)狹窄、閉塞以及病變的程度。但是，MRA容易將次全閉塞診斷成完全閉塞，容易對(duì)血管狹窄程度過(guò)度評(píng)估。此外，因?yàn)闄z查設(shè)備的限制，幽閉恐懼、心律失常、體內(nèi)金屬物置入（除顫器、關(guān)節(jié)置換等）的患者無(wú)法行MRA檢查。

DSA影像評(píng)估

全腦血管造影能夠清晰直觀地判斷閉塞血管及側(cè)支循環(huán)情況，指導(dǎo)血管內(nèi)治療的操作。但其為有創(chuàng)檢查，有一定的風(fēng)險(xiǎn)和禁忌證，不作為常規(guī)評(píng)估大血管閉塞的操作。當(dāng)客觀條件受限，無(wú)法快速有效實(shí)施無(wú)創(chuàng)血管影像檢查，而進(jìn)行DSA檢查較為迅速時(shí)，可在行NCCT排除顱內(nèi)出血后，直接進(jìn)行DSA判斷大血管情況。轉(zhuǎn)運(yùn)到院的患者有CT及無(wú)創(chuàng)血管影像，符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)間窗，預(yù)行血管內(nèi)治療時(shí)，可直接送往導(dǎo)管室行血管影像評(píng)估及治療。

專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn)

·NCCT應(yīng)作為可疑急性缺血性卒中患者首選的影像篩查方法，以除外出血性腦血管病。

·實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞；對(duì)可疑大血管閉塞患者，推薦使用一站式CTA+CTP影像檢查方案，快速實(shí)施術(shù)前影像評(píng)估，指導(dǎo)血管內(nèi)治療。

·發(fā)病3 h內(nèi)、NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)、NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞；無(wú)條件實(shí)施無(wú)創(chuàng)影像評(píng)估時(shí)，建議NCCT排除顱內(nèi)出血后，快速進(jìn)行全腦血管DSA評(píng)估血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，選擇適合的患者實(shí)施血管內(nèi)治療。

3 核心梗死

3.1 概述

核心梗死即發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，指的是與正常腦組織相比，腦血流量下降超過(guò)30%的區(qū)域，在NCCT上顯示為低密度區(qū)[19]。梗死核心的大小與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。梗死核心越小，患者預(yù)后良好的可能性越大。有文獻(xiàn)報(bào)道，與AIS患者良好預(yù)后相關(guān)的預(yù)測(cè)指標(biāo)是梗死核心體積，而不是缺血半暗帶[20-21]。同時(shí)，評(píng)估梗死核心也可預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)梗死核心有助于篩選出適合血管內(nèi)治療的卒中患者。

3.2 評(píng)估方法

評(píng)估核心梗死的影像學(xué)指標(biāo)主要為Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS），其次是梗死核心體積[22]。近期發(fā)表的這5項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果臨床試驗(yàn)，除了MR CLEAN研究[1]外，其余4項(xiàng)研究[2-5]均對(duì)核心梗死有明確納入標(biāo)準(zhǔn)（表1）。可分為兩種：一種應(yīng)用NCCT/MRI DWI評(píng)估，ASPECTS評(píng)分≥7分或6分；另一種應(yīng)用CTP評(píng)估的核心梗死體積＜70 ml。FEDERAU等[23]納入109例前循環(huán)大血管閉塞行機(jī)械取栓術(shù)患者，研究早期（發(fā)病18 h～5 d）MRI DWI與液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）成像上梗死體積變化，發(fā)現(xiàn)對(duì)于術(shù)后5 d內(nèi)梗死體積的演變，MRI DWI成像較FLAIR成像更準(zhǔn)確。因此評(píng)估ASPECTS評(píng)分可通過(guò)NCCT、CTP及MRI DWI，評(píng)估核心梗死體積可通過(guò)CTP、MRI DWI及PWI等。有研究顯示，ASPECTS評(píng)分≥7分對(duì)應(yīng)于梗死體積＜70 ml，ASPECTS評(píng)分≤3分對(duì)應(yīng)于梗死體積＞100 ml[24]。

3.2.1 ASPECTS評(píng)分

ASPECTS評(píng)分是基于NCCT評(píng)估MCA區(qū)域早期缺血改變簡(jiǎn)單而系統(tǒng)的一種方法[22]。將MCA供血區(qū)各主要功能區(qū)分別賦分（4個(gè)皮層下區(qū)：尾狀核C、豆?fàn)詈薒、內(nèi)囊IC、島葉I；6個(gè)皮層區(qū)，標(biāo)志為M1-M6）（圖1），共計(jì)10分，每累及一個(gè)區(qū)域減去1分，即正常腦CT為10分，MCA供血區(qū)廣泛梗死則為0分。

為評(píng)估后循環(huán)梗死患者早期梗死情況，PUETZ等[25]建立了評(píng)估后循環(huán)的AIS預(yù)后早期CT評(píng)分（posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT score，pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS總分也是10分：雙側(cè)丘腦和小腦各1分，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)各1分，中腦和腦橋?yàn)?分（圖2）。

為了提高組織結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示，使CT值差別小的兩種組織能分辨，可采用不同的窗寬與窗位進(jìn)行調(diào)整。窗寬的寬窄直接影響圖像的對(duì)比度；窄窗寬顯示的CT值范圍小，每級(jí)灰階代表的CT值幅度小，因而對(duì)比度強(qiáng)，可分辨密度較接近的組織或結(jié)構(gòu)，因此檢查腦組織選用窄的窗寬，能夠增加不同改變的腦組織之間的辨識(shí)度。

圖1 ASPECTS評(píng)分中大腦中動(dòng)脈供血區(qū)功能分區(qū)

圖2 pc-ASPECTS評(píng)分中后循環(huán)供血區(qū)功能分區(qū)

3.2.2 血管內(nèi)治療相關(guān)研究

2015年5大研究發(fā)表，證明機(jī)械取栓較標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療有明顯的優(yōu)勢(shì)。其中，最先發(fā)表的MR CLEAN研究中，雖然沒(méi)有使用ASPECTS限定入組患者，但是亞組分析顯示，隨著ASPECTS分值的增加，患者獲益持續(xù)擴(kuò)大[1]。并且，ASPECTS 0～4分的20例患者中，僅有1例患者的mRS≤2分[6]。

SWIFT-PRIME研究將發(fā)病6 h內(nèi)ASPECTS評(píng)分≤5分作為排除標(biāo)準(zhǔn)，ASPECTS評(píng)分6～7分和8～10分的患者在預(yù)后方面沒(méi)有顯著差異[7]。ESCAPE研究也除外了發(fā)病12 h內(nèi)ASPECTS評(píng)分≤5分的患者，結(jié)果顯示ASPECTS評(píng)分6～7分和8～10分的患者行血管內(nèi)治療獲益無(wú)顯著差異[23]。而REVASCAT研究的排除標(biāo)準(zhǔn)是基于兩種不同影像學(xué)方法的ASPECTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即CT-ASPECTS評(píng)分＜7分和DWI-ASPECTS評(píng)分＜6分，研究結(jié)果也同樣顯示，中等ASPECTS評(píng)分（4～6分）患者與高ASPECTS評(píng)分（7～10分）患者在良好預(yù)后、顱內(nèi)出血及死亡率方面均無(wú)顯著差異[26]。

最近一項(xiàng)基于5大研究的所有入組患者術(shù)前影像分析的薈萃分析顯示，ASPECTS評(píng)分＞5分患者行機(jī)械取栓能夠顯著獲益[27]。

區(qū)別于CTA和MRI需要數(shù)據(jù)后處理過(guò)程，ASPECTS評(píng)價(jià)方法具有簡(jiǎn)便快捷的優(yōu)勢(shì)，然而使用NCCT進(jìn)行評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)者間信度很低，甚至在專(zhuān)家中也是如此[28]。超早期（起病90 min內(nèi)）影像的信度則更低[29]。并且評(píng)價(jià)者間信度不僅受CT掃描質(zhì)量的影響，還取決于ASPECTS評(píng)分是按照具體分值還是從是否可治療（如僅二分類(lèi)為＜6分和≥6分）的層面分析。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化NCCT的影像質(zhì)量，嚴(yán)格培訓(xùn)評(píng)價(jià)者，以及將該評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)闆Q定治療的基礎(chǔ)影像模式，評(píng)價(jià)者間信度有可能會(huì)得到改善。

3.3 核心梗死與臨床預(yù)后的相關(guān)性

近年來(lái)，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，核心梗死體積與患者短期及長(zhǎng)期臨床預(yù)后顯著相關(guān)。

MR CLEAN亞組分析[30]以及HAUSSEN等[31]的研究結(jié)果均表明，CTP評(píng)估下的核心梗死體積和ASPECTS評(píng)分是功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，ASPECTS評(píng)分≥6分及梗死核心體積≤50 ml與良好預(yù)后（mRS≤2分）顯著相關(guān)。YOO等[32]納入107例前循環(huán)近端血管閉塞并行血管內(nèi)治療的患者，完成3個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)最終梗死體積（final infarct volume，F(xiàn)IV）也是功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，梗死體積＜50 ml及＞90 ml分別與預(yù)后良好（mRS≤2分）及預(yù)后不良高度相關(guān)。

針對(duì)發(fā)病8 h以?xún)?nèi)，因ICA末端或MCA閉塞所致的AIS患者，LESLIE-MAZWI等[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)MRI DWI篩選的小核心梗死灶（梗死體積＜100 ml）患者，機(jī)械取栓后腦組織若成功再灌注，則獲得良好預(yù)后的可能性更大。因此，對(duì)于ASPECTS評(píng)分≥6分或核心梗死體積＜50 ml的AIS患者，血管內(nèi)治療可明顯獲益，推薦行血管內(nèi)治療。

3.4 大面積核心梗死

隨著AIS血管內(nèi)治療的技術(shù)不斷改進(jìn)，很多研究在探討急性大面積核心梗死患者行血管內(nèi)治療的安全性及有效性。按Adama標(biāo)準(zhǔn)，梗死灶直徑超過(guò)3 cm，或者梗死面積達(dá)到20 cm2，并累及2個(gè)以上解剖部位即為大面積腦梗死[33]。但對(duì)于大面積核心梗死的體積及ASPECTS評(píng)分，目前仍無(wú)明確界定。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大面積核心梗死患者行血管內(nèi)治療預(yù)后不佳，出血概率高。MR CLEAN亞組分析發(fā)現(xiàn)，梗死核心體積超過(guò)70 ml的患者，血管內(nèi)治療組的死亡率（39%）高于內(nèi)科治療組（33%）[30]。PROTTO等[34]的研究結(jié)果也顯示，預(yù)后不佳的患者ASPECTS評(píng)分顯著低于預(yù)后良好患者。HAN等[35]也在研究結(jié)果中證實(shí)，無(wú)論是DWI-ASPECTS評(píng)分還是梗死核心體積，大面積梗死與不良預(yù)后顯著相關(guān)，并且梗死核心體積的界值為86.2 ml。來(lái)自中國(guó)的急性前循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)治療注冊(cè)研究（Endovascular Treatment for Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke Registry，ACTUAL）結(jié)果表明，ASPECTS評(píng)分＜6分是血管內(nèi)治療后癥狀性顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，并與不良預(yù)后顯著相關(guān)[36]。

很多研究結(jié)果也提示，部分大面積梗死患者可從血管內(nèi)治療中獲益。REBELLO等[37]研究發(fā)現(xiàn)，梗死核心體積大于50 ml的患者行血管內(nèi)治療組90 d良好功能預(yù)后（mRS≤2）比例顯著高于內(nèi)科治療組（25%vs0%，P=0.04）。KIM等[26]應(yīng)用MRI DWI篩選納入171例患者，將DWI-ASPECTS評(píng)分分為中分組（4～6分）與高分組（7～10分）兩組，結(jié)果提示中分組與高分組在良好預(yù)后、癥狀性顱內(nèi)出血及死亡率方面無(wú)顯著差異。中分組中血管成功開(kāi)通的患者良好預(yù)后達(dá)到46.5%，未開(kāi)通的患者中無(wú)一例獲得良好預(yù)后。故作者認(rèn)為經(jīng)DWI-ASPECT評(píng)分的中分組患者如果符合血管內(nèi)治療條件，在行支架取栓時(shí)或許不應(yīng)該被排除。MR CLEAN亞組分析也驗(yàn)證了這一結(jié)論，ASPECTS評(píng)分5～7分的人群也可從血管內(nèi)治療中獲益[38]。缺血性卒中血管內(nèi)治療研究（Endovascular Treatment in Ischemic Stroke，ETIS）結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECTS評(píng)分≤6分的患者成功再灌注組的良好預(yù)后比例顯著高于無(wú)再灌注組（38.7%vs17.4%，P=0.002），并且3個(gè)月死亡率更低（22.5%vs39.1%，P=0.013）。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)DWI-ASPECTS評(píng)分＜5分的患者，無(wú)論有無(wú)再灌注，均有很低的良好預(yù)后率（13.0%vs9.5%，P=0.68）及較高的死亡率（45.7%vs57.1%，P=0.38）[39]。而另一項(xiàng)探討DWI-ASPECTS評(píng)分≤5分的患者機(jī)械取栓是否獲益的研究顯示DWI-ASPECTS評(píng)分＞2分即為良好功能預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[40]。

因此，對(duì)于大面積梗死核心患者是否行血管內(nèi)治療，目前尚無(wú)明確證據(jù)，還需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。

專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn)

·核心梗死體積與血管內(nèi)治療功能預(yù)后密切相關(guān)，推薦使用NCCT/CTP/MRI DWI評(píng)估患者核心梗死體積或計(jì)算ASPECTS評(píng)分。

·對(duì)于ASPECTS評(píng)分≥6分或核心梗死體積＜50 ml的急性缺血性卒中患者，推薦盡早行血管內(nèi)治療。

·對(duì)于ASPECTS評(píng)分＜6分的急性缺血性卒中患者，建議完善更多的影像學(xué)檢查，評(píng)估側(cè)支循環(huán)及缺血半暗帶情況，指導(dǎo)血管內(nèi)治療方案選擇。

4 側(cè)支循環(huán)

4.1 概述

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過(guò)其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。

按照不同的血流代償途徑，腦側(cè)支循環(huán)可以分為三級(jí)：一級(jí)側(cè)支循環(huán)是指通過(guò)Willis環(huán)的血流代償；二級(jí)側(cè)支循環(huán)是指通過(guò)眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支及其他相對(duì)較小的吻合支之間的血流代償；三級(jí)側(cè)支循環(huán)屬于新生血管，通常在缺血一定時(shí)間后才會(huì)形成。

缺血腦組織在閉塞的動(dòng)脈開(kāi)通前依賴(lài)側(cè)支循環(huán)而生存，因此側(cè)支循環(huán)的好壞一定程度上反映了可挽救腦組織的多少。側(cè)支循環(huán)在不同個(gè)體之間具有明顯的差異，并且能夠顯著影響梗死進(jìn)展的速度。既往研究表明側(cè)支循環(huán)狀態(tài)能夠顯著影響AIS患者接受血管內(nèi)治療后的臨床結(jié)局，有效的側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)能夠識(shí)別可能從早期血管開(kāi)通中獲益的患者。

MR CLEAN研究[1]中，研究者根據(jù)CTA顯示的基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)將患者分為4級(jí)：無(wú)（0級(jí)）、差（1級(jí)）、中等（2級(jí)）和好（3級(jí)），對(duì)每一級(jí)患者分為血管內(nèi)治療組與對(duì)照組，比較兩組的90 d預(yù)后，結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)對(duì)血管內(nèi)治療療效有顯著性影響，側(cè)支循環(huán)好（3級(jí)）的患者從血管內(nèi)治療中獲益最大（校正后OR3.2，95%CI1.7～6.2）；側(cè)支循環(huán)差（1級(jí)）或無(wú)（0級(jí)）的患者獲益最少，甚至不獲益。

針對(duì)接受血管內(nèi)治療的患者，LENG X等進(jìn)行了兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10，41]，分別評(píng)價(jià)基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對(duì)良好功能預(yù)后、癥狀性顱內(nèi)出血和血管開(kāi)通率的影響，兩者分別納入了58項(xiàng)和27項(xiàng)隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或RCT研究的后分析，結(jié)果顯示好的側(cè)支循環(huán)能顯著增加AIS患者血管內(nèi)治療的成功再灌注率[相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）1.28，95%CI1.17～1.40，P＜0.001]和血管開(kāi)通率（RR1.23，95%CI1.06～1.42，P=0.006）；同時(shí)，好的基線側(cè)支循環(huán)與較高的良好功能預(yù)后比例、較低的癥狀性顱內(nèi)出血率和死亡率相關(guān)。

4.2 側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)

AIS患者臨床常用的側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)方法包括基于CT的多模式影像評(píng)估，如傳統(tǒng)CTA（單時(shí)相）、多時(shí)相CTA/動(dòng)態(tài)CTA、CT灌注；及基于MRA和DSA的血管評(píng)估方法。

4.2.1 基于計(jì)算機(jī)斷層掃描的多模式影像評(píng)估

傳統(tǒng)（單時(shí)相）CTA已被廣泛應(yīng)用于缺血性卒中的側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)[42-43]。比較常用的是源圖像和最大密度投影重建（maximum intensity projection，MIP）圖像，而MIP圖像相對(duì)用的更多[44]。應(yīng)用單時(shí)相CTA評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的量化方法評(píng)分系統(tǒng)很多，目前的評(píng)分系統(tǒng)主要是針對(duì)前循環(huán)單側(cè)大動(dòng)脈閉塞（主要是MCA）所致的缺血性卒中設(shè)計(jì)的[45]。這些評(píng)分系統(tǒng)的思路基本一致，都是將病變側(cè)缺血區(qū)域內(nèi)軟膜支與正常側(cè)同一區(qū)域進(jìn)行對(duì)比，從而估計(jì)其側(cè)支代償狀態(tài)。

前期的評(píng)分系統(tǒng)一般比較簡(jiǎn)單，將缺血區(qū)域作為一個(gè)整體或指定某一個(gè)區(qū)域?yàn)閷?duì)比區(qū)，將軟膜支對(duì)比劑充盈狀態(tài)相對(duì)于對(duì)側(cè)的分為2～5級(jí)。比如：根據(jù)缺血區(qū)域周?chē)艹溆潭确譃楹茫╣ood）和差（poor）2級(jí)；或0～3級(jí)；或無(wú)（none）、中等（moderate）、好（good）、很好（excellent）4級(jí)。根據(jù)側(cè)裂處血管充盈狀態(tài)分為好（good）、中等（moderate）、缺失（absent）3級(jí)；或缺失（absent）、少于（less）、等于（equal to）、多于（greater than）、明顯多于（exuberant）對(duì)側(cè)半球5級(jí)。這些評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易操作，也具備中等程度以上的評(píng)價(jià)者間一致性。許多研究表明利用這類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)獲得的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)結(jié)果能夠預(yù)測(cè)AIS患者的臨床和影像預(yù)后。

為了能夠更加客觀和詳細(xì)地進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)，MENON等[42]提出了分區(qū)軟膜（regional leptomeningeal，rLMC）評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)參照ASPECTS分區(qū)方法，將MCA供血區(qū)分為M1～M6共6個(gè)區(qū)域，加上ACA供血區(qū)和基底節(jié)區(qū)共8個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域的軟膜支（或基底節(jié)區(qū)的豆紋動(dòng)脈）與對(duì)側(cè)同一區(qū)域進(jìn)行比較，評(píng)分0～2分（0：無(wú)；1：少于；2：等于或多于）；另外側(cè)裂區(qū)的軟膜支則根據(jù)與對(duì)側(cè)對(duì)比的結(jié)果，評(píng)分0、2或4分。所有區(qū)域最高合計(jì)20分。與以往的簡(jiǎn)易評(píng)分系統(tǒng)相比，該評(píng)分系統(tǒng)具有更好的評(píng)價(jià)者間一致性，對(duì)臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)能力也更強(qiáng)。

由于單時(shí)相CTA僅能提供某一時(shí)間點(diǎn)的血管充盈狀態(tài)，因而掃描時(shí)間就至關(guān)重要。如果掃描時(shí)間過(guò)早，正常側(cè)血管尚未完全充盈，可能導(dǎo)致高估側(cè)支代償水平；如果掃描時(shí)間過(guò)晚，靜脈的顯影則會(huì)嚴(yán)重影響軟膜支的識(shí)別[46]。盡管現(xiàn)在自動(dòng)追蹤等技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，在臨床實(shí)踐中，仍然很難做到準(zhǔn)確抓取每個(gè)患者的最佳掃描時(shí)機(jī)。

與單時(shí)相CTA相比，多時(shí)相CTA能夠更好地動(dòng)態(tài)評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。多時(shí)相CTA對(duì)AIS的側(cè)支評(píng)估與腦血管造影的一致性好[47]，被用來(lái)預(yù)測(cè)最終梗死體積、腦水腫和對(duì)溶栓治療的臨床反應(yīng)[48]。ESCAPE研究就應(yīng)用了這一檢查進(jìn)行患者篩選[3]，該研究利用多時(shí)相CTA評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的量化方法為一個(gè)6分的評(píng)分系統(tǒng)[49]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：

0分：與對(duì)側(cè)半球相比，缺血區(qū)域任何時(shí)相均無(wú)可見(jiàn)血管。

1分：與對(duì)側(cè)半球相比，缺血區(qū)域任何一個(gè)時(shí)相有血管可見(jiàn)。

2分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈有2個(gè)時(shí)相的延遲且充盈血管數(shù)減少，或有1個(gè)時(shí)相的延遲且部分區(qū)域無(wú)血管充盈。

3分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈有2個(gè)時(shí)相的延遲，或有1個(gè)時(shí)相的延遲，但充盈血管數(shù)顯著減少。

4分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，有1個(gè)時(shí)相的延遲。

5分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，沒(méi)有延遲。

該評(píng)分將側(cè)支血管對(duì)比劑充盈狀態(tài)與充盈時(shí)間延遲相結(jié)合，顯示出比單時(shí)相CTA更好的臨床結(jié)局預(yù)測(cè)能力。

動(dòng)態(tài)CTA能提供側(cè)支血流的動(dòng)態(tài)信息。利用動(dòng)態(tài)CTA的原始圖像或初步處理后的圖像，可以直接進(jìn)行側(cè)支評(píng)價(jià)，其優(yōu)勢(shì)在于，通過(guò)比較各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的軟膜支充盈情況，可以分別找到兩側(cè)半球最佳充盈的時(shí)間點(diǎn)，從而準(zhǔn)確判斷評(píng)價(jià)血管的充盈程度。MR CLEAN研究中采用基線動(dòng)態(tài)CTA的原始圖像對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)水平能夠影響血管內(nèi)治療效果[1]。他們采用的量化方法是一個(gè)4分量表：0分：無(wú)側(cè)支血管（閉塞區(qū)域無(wú)對(duì)比劑充盈）；1分：側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比＞0但≤50%）；2分：側(cè)支血管中等（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比＞50%但＜100%）；3分：側(cè)支循環(huán)好（閉塞區(qū)域100%血管充盈）。

通過(guò)動(dòng)態(tài)CTA還能夠獲得準(zhǔn)確的軟膜支充盈延遲時(shí)間。MENON等[46]提出了利用動(dòng)態(tài)CTA評(píng)價(jià)軟膜側(cè)支不同方面特征的評(píng)分系統(tǒng)，將逆向充盈時(shí)間、側(cè)支充盈水平和側(cè)支充盈程度相結(jié)合，其中逆向充盈時(shí)間分為小于5 s、5～10 s和大于10 s；側(cè)支充盈水平分為到矢狀溝旁、到半球凸面和到側(cè)裂；側(cè)支充盈程度分為少或無(wú)、中等和多。多個(gè)研究用不同的標(biāo)準(zhǔn)化方法證明了動(dòng)態(tài)CTA在側(cè)支評(píng)價(jià)方面優(yōu)于傳統(tǒng)的單時(shí)相CTA。通過(guò)tMIP技術(shù)后處理的動(dòng)態(tài)CTA可以直接顯示整個(gè)腦血流循環(huán)過(guò)程中的最佳側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。除了側(cè)支血管充盈程度，側(cè)支充盈時(shí)間延遲（或充盈速度）也可以通過(guò)動(dòng)態(tài)CTA進(jìn)行評(píng)價(jià)，但其與臨床結(jié)局的相關(guān)性相對(duì)較小[50-53]。一項(xiàng)研究比較了4個(gè)常用的基于單時(shí)相CTA或動(dòng)態(tài)CTA的側(cè)支評(píng)價(jià)系統(tǒng)與早期梗死核心和錯(cuò)配比的相關(guān)性，結(jié)果表明，將側(cè)支循環(huán)程度和充盈時(shí)間同時(shí)納入評(píng)價(jià)的ASPECTS和美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）評(píng)分系統(tǒng)比僅評(píng)價(jià)側(cè)支充盈程度的評(píng)分具有更好的臨床結(jié)局相關(guān)性[54]。然而，大部分研究都是對(duì)小樣本病例的回顧性分析，部分結(jié)果并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而基于動(dòng)態(tài)CTA的血流支配區(qū)域圖可以用來(lái)明確側(cè)支血管的來(lái)源和分布，尤其是對(duì)仍存在前向血流的慢性狹窄患者更有意義。未來(lái)需要更多的研究來(lái)探討如何更好地應(yīng)用這些新技術(shù)評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)。

此外，CT灌注也可以用來(lái)評(píng)估側(cè)支代償狀態(tài)。CT灌注通過(guò)各種參數(shù)顯示血管充盈程度或時(shí)間延遲，從而反映腦組織毛細(xì)血管水平的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的AIS中，CT灌注能夠反映側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，嚴(yán)重的腦灌注缺失提示側(cè)支循環(huán)差，中等程度的灌注缺失可能與側(cè)支充盈緩慢相對(duì)應(yīng)。此外，CT灌注也可用于預(yù)測(cè)組織預(yù)后。梗死核心通常表現(xiàn)為腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和腦血容量（cerebral blood volume，CBV）成比例地降低，造影劑平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）延長(zhǎng)，而缺血半暗帶表現(xiàn)為CBV正常而MTT延長(zhǎng)。但是，在慢性動(dòng)脈狹窄的供血區(qū)域，CT灌注不容易區(qū)分前向血流和側(cè)支血流。CT灌注主要的缺點(diǎn)是缺少側(cè)支循環(huán)評(píng)估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[55]。

4.2.2 基于磁共振成像的血管評(píng)估

MRA是探測(cè)Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的技術(shù)。在MRA原始圖像上，最小顯示血管直徑為1 mm，而MIP方法較原始圖像特異性更高。研究顯示，MRA評(píng)估前交通動(dòng)脈的敏感性為89.2%，評(píng)估后交通動(dòng)脈的敏感性為81.3%[56]。然而，MRA無(wú)法清晰顯示遠(yuǎn)端軟膜支，對(duì)二級(jí)以上側(cè)支循環(huán)難以評(píng)價(jià)，且目前缺少基于MRA的側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)量化標(biāo)準(zhǔn)。

4.2.3 基于數(shù)字減影血管造影的全腦血管造影

側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)是基于DSA的全腦血管造影，該檢查方法既能顯示血管形態(tài)，又能反映血流動(dòng)力學(xué)，既有時(shí)間分辨率，又有極高的空間分辨率[57]。然而，DSA全腦血管造影是有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，操作者需要經(jīng)過(guò)規(guī)范的培訓(xùn)和長(zhǎng)期的實(shí)踐方可進(jìn)行，而且該檢查需要患者住院完成，在臨床實(shí)踐中難以普遍應(yīng)用。除了計(jì)劃進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者，全腦血管造影不適合作為常規(guī)檢查。

目前應(yīng)用最為廣泛的側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法是2003年提出的基于DSA檢查的ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)[58]，標(biāo)準(zhǔn)如下:

0級(jí)：沒(méi)有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；

1級(jí)：緩慢的側(cè)支血流到達(dá)缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損。

2級(jí)：快速的側(cè)支血流到達(dá)缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到達(dá)缺血區(qū)域。

3級(jí)：靜脈晚期可見(jiàn)緩慢但是完全的血流到達(dá)缺血區(qū)域。

4級(jí)：通過(guò)逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。

1級(jí)為側(cè)支循環(huán)較差，2級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)較好。此分級(jí)系統(tǒng)已在多個(gè)大型多中心臨床對(duì)照研究中應(yīng)用，具有較好的一致性和可靠性。

專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn)

·擬行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，推薦完成代償相關(guān)血管的腦血管造影，評(píng)估基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支分級(jí)系統(tǒng)，協(xié)助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；也可在治療前對(duì)患者進(jìn)行多時(shí)相CTA檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。

·對(duì)于側(cè)支循環(huán)分級(jí)量表，目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估體系，各種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值、信度和效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

·盡管目前有多種無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法可在血管再通治療前完成側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)，但目前關(guān)于是否應(yīng)將側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)作為急性期血管再通治療前的常規(guī)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)仍未明確；在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)是否會(huì)延遲治療，以及是否可以通過(guò)基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實(shí)。

5 缺血半暗帶

5.1 缺血半暗帶與不匹配區(qū)

缺血半暗帶為腦梗死核心灶周?chē)捎谀X血流灌注不足而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損的腦組織，但其細(xì)胞正常電活動(dòng)仍可維持正常[59]。缺血半暗帶的缺血區(qū)從外向內(nèi)依次包括：①良性缺血區(qū)：可自行恢復(fù)功能的區(qū)域；②缺血半暗帶區(qū)：除非積極有效的治療，否則進(jìn)展為不可逆損傷的區(qū)域，是臨床治療及研究的焦點(diǎn)；③核心梗死區(qū)。缺血半暗帶進(jìn)展為梗死的速度取決于責(zé)任血管側(cè)支代償?shù)某潭?、缺血持續(xù)時(shí)間、細(xì)胞的功能和代謝狀態(tài)，因此快速有效地識(shí)別核心梗死灶與周?chē)鷿撛诘目赏炀饶X組織對(duì)于選擇適合治療的患者非常重要[60-61]。伴隨影像檢查技術(shù)的日新月異，如DWI、PWI及CTP等技術(shù)有助于快速準(zhǔn)確識(shí)別缺血半暗帶區(qū)，進(jìn)而篩選合適的患者行再灌注治療。2015年5項(xiàng)大型血管內(nèi)治療研究之所以取得陽(yáng)性結(jié)果，主要在于其對(duì)入組患者的影像學(xué)檢查進(jìn)行了嚴(yán)格篩選并進(jìn)行了及時(shí)治療。ESCAPE[3]、SWIFT PRIME[5]、REVASCAT研究[4]患者入選標(biāo)準(zhǔn)——ASPECTS評(píng)分分別為≥6分，≥6分和≥7分。MR CLEAN研究未對(duì)術(shù)前的ASPECTS評(píng)分做要求，但MR CLEAN后期的亞組分析發(fā)現(xiàn)：ASPECTS評(píng)分5～7分與8～10分療效相當(dāng)且能夠從血管內(nèi)再通治療中獲益，而0～4分患者獲益不明顯[1，3-5]。EXTEND-IA研究是唯一一個(gè)血管內(nèi)治療前應(yīng)用多模CT或多模MRI影像學(xué)來(lái)評(píng)估梗死核心灶、缺血半暗帶及不匹配區(qū)的研究，經(jīng)多模影像學(xué)評(píng)估后將不匹配比例＞1.2或不匹配體積＞10 ml及核心梗死灶體積小于70 ml的患者納入研究[2]。正因?yàn)镋XTEND-IA研究術(shù)前對(duì)入組患者進(jìn)行了更為全面的影像學(xué)評(píng)估，因此其90 d的良好預(yù)后（mRS 0～2分）比例在5項(xiàng)研究中最高，達(dá)71%。對(duì)于5項(xiàng)研究的薈萃分析同樣顯示，經(jīng)過(guò)影像篩選的患者，與對(duì)照組比較，死亡率及出血率均較低[13]。雖然5項(xiàng)研究使用不同的標(biāo)準(zhǔn)篩選進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者（CTvsMRI），但研究結(jié)果均顯示經(jīng)影像學(xué)篩選的具有“小核心梗死灶及大缺血半暗帶區(qū)域”或中等至良好側(cè)支循環(huán)的患者，良好預(yù)后的比例更高。

5.2 缺血半暗帶與不匹配區(qū)的影像學(xué)評(píng)估

5.2.1 CT灌注成像

CT灌注成像是用來(lái)識(shí)別AIS后缺血半暗帶的另一種成像技術(shù)，通過(guò)對(duì)各循環(huán)參數(shù)的判定來(lái)識(shí)別缺血半暗帶。CTP常見(jiàn)的參數(shù)有：CBF、CBV、相對(duì)腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、MTT、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間（relative mean transit time，rMTT）、相對(duì)延遲時(shí)間（relative delay time，rDT）。隨著CT對(duì)團(tuán)注造影劑的掃描形成信號(hào)清除曲線，繼而生成半定量CBV和CBV圖。當(dāng)缺血更為嚴(yán)重時(shí)，則CBV萎陷。

CT灌注成像對(duì)于梗死核心灶標(biāo)記為CBV降低的區(qū)域，CBF與MTT以低于界定的閾值（CBV＜2 ml/100 g、CBF＜20 ml/100 g/min及MTT＞8 s）來(lái)顯示腦的異常灌注區(qū)。缺血半暗帶為腦梗死核心區(qū)與異常灌注區(qū)域之間的差異區(qū)域（圖3）[62-63]。

5.2.2 CT灌注成像評(píng)估缺血半暗帶的特點(diǎn)及研究進(jìn)展

CT灌注技術(shù)與MRI比較，最明顯的優(yōu)勢(shì)在于CTP容易普及與實(shí)現(xiàn)，此外還可以提供很多強(qiáng)有力的生理學(xué)數(shù)值，掃描后可產(chǎn)生CBF、CBV、TTP及MTT等圖像[64]。然而其也有一些不足之處，典型的CT掃描是20 mm掃描3～4層，因此對(duì)非大血管閉塞導(dǎo)致的卒中敏感性較低。此外，與MRI相比，CTP對(duì)急性小腦病變?nèi)狈χ苯涌梢暬慕M織學(xué)改變[65]。目前CBF或者CBV圖像上的病變程度與MTT比較，還沒(méi)有形成統(tǒng)一共識(shí)[66-67]。未成功再通或再灌注患者中，MTT與TTP圖像上病變體積與最終梗死體積有強(qiáng)相關(guān)性[62]。發(fā)病在3～6 h內(nèi)的大血管閉塞患者，MTT與TTP圖像上的病變顯示范圍比CBF或CBV都要大[67]。WINTERMARK等[68]基于正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）數(shù)據(jù)與動(dòng)物研究認(rèn)為，如果CBV低于閾值（2.5 ml/100 mg）則提示為梗死核心，rCBF低于64%界定為處于高危狀態(tài)的腦組織；兩者之間的差別區(qū)域即代表缺血半暗帶區(qū)域。另外一項(xiàng)研究提示CBV閾值所界定的梗死核心灶與MRI DWI的病灶體積吻合度很高，CT灌注上的缺血半暗帶與梗死核心灶與MRI PWI上MTT病變有較好的匹配度[66]。不進(jìn)展為梗死的缺血半暗帶的比例可以預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局[68-69]。KAMEDA[70]通過(guò)對(duì)其中心156例經(jīng)機(jī)械取栓治療患者的CT灌注成像研究發(fā)現(xiàn)，CT灌注成像或許可以預(yù)測(cè)經(jīng)機(jī)械取栓的AIS患者可治療的缺血半暗帶和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 CT血管造影（A）及CT灌注成像（B）

5.2.3 磁共振成像DWI-PWI不匹配區(qū)

MRI PWI常采用動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，通過(guò)對(duì)比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，依靠對(duì)比劑磁化率改變引起信號(hào)變化的原理成像。經(jīng)處理后可得出相應(yīng)灌注成像的參數(shù)如CBF、CBV、MTT及TTP等。研究表明，CBF下降和MTT延長(zhǎng)是組織缺血的相對(duì)敏感指標(biāo)，但存在過(guò)分估計(jì)最終梗死體積的可能性；TTP圖像上腦灰質(zhì)、白質(zhì)之間無(wú)明顯區(qū)別，可以清楚顯示病變的范圍和邊界。雖然目前識(shí)別缺血半暗帶的方法有多種，但MRI DWI與PWI不匹配區(qū)是急診過(guò)程中判斷缺血半暗帶較切合實(shí)際的方法（圖4）。一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為，PWI的病灶面積是DWI病灶面積的2.6倍時(shí)早期再灌注的治療效果最好[71]。

5.2.4 磁共振成像評(píng)估不匹配區(qū)的研究進(jìn)展

圖4 磁共振成像DWI-PWI不匹配區(qū)影像

近期多項(xiàng)早期基于MRI篩選缺血半暗帶進(jìn)行治療的研究均提示MRI在篩選適合治療患者中的重要性，同時(shí)也指出亟需界定合適的閾值來(lái)快速判定缺血半暗帶區(qū)域以最大程度提高干預(yù)的效率[72]。KAESEMANN等[73]用MRI評(píng)估了伴有ICA顱外段狹窄對(duì)MCA閉塞患者缺血半暗帶的影響，結(jié)果提示在該類(lèi)患者中，ICA顱外段狹窄對(duì)梗死體積、MTT、Tmax或者缺血半暗帶沒(méi)有影響，但對(duì)CBV有小的影響。WOUTERS及其團(tuán)隊(duì)[74]探討了對(duì)醒后卒中與發(fā)病時(shí)間不明確患者的影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)，包括DWI-FLAIR不匹配區(qū)，指出：目前對(duì)于該類(lèi)患者仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是用影像學(xué)識(shí)別缺血半暗帶可指導(dǎo)臨床篩選出很多適合血管內(nèi)治療的患者。兩項(xiàng)大型血管內(nèi)研究[MR RESCUE和磁共振彌散加權(quán)成像評(píng)估卒中演變研究2（Diffusion Weighted Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution Study-2，DEFUSE-2）][8，75]得出相悖結(jié)論的原因在于MRI篩選患者時(shí)用不同標(biāo)準(zhǔn)定義了梗死核心區(qū)及缺血半暗帶。也有研究提示MRA-DWI不匹配區(qū)同樣可作為除PWIDWI不匹配區(qū)之外的篩選適合行血管內(nèi)治療患者的有效措施[76]。LEGRAND等[77]通過(guò)對(duì)164例MCA近端閉塞導(dǎo)致的AIS患者的MRI FLAIR血管高信號(hào)與DWI成像觀察研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LAIR相血管高信號(hào)與DWI不匹配區(qū)可以快速識(shí)別可能從血管內(nèi)治療獲益的近端大血管閉塞導(dǎo)致的AIS患者。

總結(jié)臨床常用的這些影像學(xué)技術(shù)：CTP具備便捷、高效的特征，但MRI的各個(gè)模式卻更有專(zhuān)業(yè)性，且似乎更準(zhǔn)確。

專(zhuān)家共識(shí)推薦意見(jiàn)

·對(duì)于經(jīng)篩選發(fā)病6 h以?xún)?nèi)、ASPECTS評(píng)分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過(guò)6 h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CT灌注檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。

·推薦使用一站式CTA+CTP檢查方案縮短多模式CT的檢查時(shí)間；對(duì)于無(wú)法完成CT灌注的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進(jìn)行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可以通過(guò)磁共振DWI+MRA+PWI進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

共識(shí)撰寫(xiě)小組（按姓氏首字拼音順序）：

霍曉川，賈白雪，羅崗，彭光格，王正陽(yáng)，楊俊，

張凈瑜，張雪蕾

共識(shí)討論編審組專(zhuān)家名單（按姓氏首字拼音順序）：

曹亦賓河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院

陳康寧第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

董強(qiáng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

David Wang美國(guó)伊利諾伊州立大學(xué)Peoria醫(yī)學(xué)中心

范一木天津市環(huán)湖醫(yī)院

高峰首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

高連波中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

韓巨山東省千佛山醫(yī)院

何俐四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院

胡波華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

吉訓(xùn)明首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

李寶民中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

李天曉河南省人民醫(yī)院

李鐵林南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院

劉建民第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

劉麗萍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉新峰南京軍區(qū)總醫(yī)院

劉亞杰南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院

陸正齊中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

繆中榮首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

彭亞常州市第一人民醫(yī)院

秦超廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

帥杰第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

石進(jìn)空軍總醫(yī)院

王少石上海市第一人民醫(yī)院分院

王文志北京神經(jīng)外科研究所

王伊龍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

吳偉山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

徐安定暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐運(yùn)南京鼓樓醫(yī)院

許予明鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

楊弋吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院

楊華貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

于加省華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

曾進(jìn)勝中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

張鴻祺首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

趙鋼第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西京醫(yī)院)

趙性泉首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙振偉第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(唐都醫(yī)院)

鄭洪波四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院

周盛年山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院

朱其義山東臨沂人民醫(yī)院

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