馬惠姿，吳碩琳，王春雪

帕金森綜合征可見于帕金森病、帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森病等多種疾病，常常合并存在腦血管性疾病。在這類患者的診斷中，帕金森病與血管性帕金森綜合征的鑒別診斷顯得尤為重要，是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)之一。傳統(tǒng)教學(xué)模式是按照疾病類別進(jìn)行教學(xué)，分別介紹疾病各自的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等，缺乏不同類別疾病之間的對比與聯(lián)系?；趩栴}的學(xué)習(xí)法（problem based learning，PBL）是以學(xué)習(xí)者為中心的結(jié)構(gòu)性教學(xué)方法[1]。本研究針對帕金森病與血管性帕金森綜合征臨床表現(xiàn)的共同點(diǎn)及差異進(jìn)行教學(xué)，對比傳統(tǒng)教學(xué)法與PBL教學(xué)法的效果差異。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 2015年11月-2016年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)變性科輪轉(zhuǎn)學(xué)生共50人。

1.2 研究方法 用隨機(jī)數(shù)字法將學(xué)員分為傳統(tǒng)教學(xué)組和PBL組，每組25人。前者以傳統(tǒng)授課教學(xué)模式為主，后者以PBL教學(xué)模式，均授課12學(xué)時。

傳統(tǒng)教學(xué)組：首先講述帕金森綜合征的概念，其次分別介紹帕金森病及血管性帕金森綜合征的內(nèi)容。PBL組：首先學(xué)生自學(xué)課程4學(xué)時，2學(xué)時帕金森病，2學(xué)時血管性帕金森綜合征。然后給出2例具體案例，一例是原發(fā)性帕金森病，一例是血管性帕金森綜合征，提出問題。先分組討論，再集中討論。教師在這一過程中進(jìn)行互動式教學(xué)。

1.3 效果評價方法及觀察指標(biāo) 教學(xué)前對兩組進(jìn)行問卷調(diào)查，評估學(xué)生對帕金森綜合征（原發(fā)及血管性）的概念、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、各自的臨床特點(diǎn)、治療等方面的了解程度。分為4個等級：完全不知曉、僅聽說過、比較了解、完全了解。

學(xué)習(xí)結(jié)束后以客觀和主觀兩種方式對教學(xué)效果進(jìn)行評價?？陀^指標(biāo)為理論考核（50分）、案例分析（50分），共計(jì)100分；主觀評價采用無記名問卷方式進(jìn)行，包括以下內(nèi)容：授課過程輕松有趣、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、對理論知識的理解學(xué)習(xí)的感受、帕金森綜合征診療思維培養(yǎng)、臨床分析表達(dá)能力5個方面進(jìn)行，每項(xiàng)20分，共計(jì)100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用率表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 21。

2 結(jié)果

兩組學(xué)員教學(xué)前對帕金森病與血管性帕金森綜合征的了解程度無顯著差異（表1）。

兩組采用不同的教學(xué)方法后，最后考核結(jié)果是PBL組理論考核成績[（42.1±3.1）分vs（37.1±3.5）分]和案例分析成績[（40.7±5.1）分vs（35.9±1.4）分]均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（均P＜0.001）。

PBL組對教學(xué)過程的主觀評價各方面均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（表2）。

3 討論

血管性帕金森綜合征指的是繼發(fā)于腦血管病之后出現(xiàn)帕金森綜合征，可見于各種類型的腦血管病，有研究表明帕金森病患者中可以發(fā)現(xiàn)血管性損傷的病理性證據(jù)，而不伴帕金森綜合征的老年人中出現(xiàn)基底節(jié)及深部白質(zhì)的血管性損害者也十分常見，所以血管性帕金森綜合征的診斷是一個難點(diǎn)[2]。目前其診斷的標(biāo)準(zhǔn)需要滿足如下3點(diǎn)：①出現(xiàn)帕金森綜合征；②存在腦血管病損害的證據(jù)；③證明帕金森綜合征和腦血管病之間存在相關(guān)性[3]。臨床上由于腦小血管病變往往表現(xiàn)為無癥狀性，而無法判斷兩者之間的相關(guān)性，這為血管性帕金森綜合征診斷帶來了難度。

表1 兩組問卷調(diào)查分析

表2 兩組主觀考核指標(biāo)對比

帕金森病起病隱匿，肢體運(yùn)動障礙主要以隨意運(yùn)動減少為主，包括甩臂運(yùn)動減少、面具臉等，由于黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元損害引起的紋狀體多巴胺遞質(zhì)減少不對稱性而導(dǎo)致“N”型震顫演變。血管性帕金森綜合征的運(yùn)動遲緩遠(yuǎn)較靜止性震顫突出，并常合并其他類型諸如姿勢性、動作性震顫；此外非運(yùn)動癥狀常出現(xiàn)于帕金森病，如嗅覺減退、快速眼動期睡眠障礙；而血管性帕金森綜合征還可以在運(yùn)動癥狀出現(xiàn)前即有神經(jīng)功能損害，無論是運(yùn)動、感覺，還是認(rèn)知功能都可波及。

學(xué)習(xí)帕金森綜合征的難點(diǎn)在于鑒別原因而非識別。PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，基于學(xué)生為主體，結(jié)合實(shí)際生動的案例，從帕金森綜合征識別到臨床表現(xiàn)并鑒別確診病因，不僅訓(xùn)練了學(xué)生自學(xué)的能力，也通過集體討論、各組發(fā)言、教師提問、串講總結(jié)等方式，幫助學(xué)生更好地掌握并運(yùn)用于臨床。PBL目前已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)[4-10]。

本研究結(jié)果提示學(xué)員無論在主觀還是客觀的教學(xué)體驗(yàn)，PBL組都顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，為PBL用于帕金森病與血管性帕金森綜合征鑒別的臨床教學(xué)提供了依據(jù)。

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