彭煒，張兆耘，殷秀萍，王玉梅

缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變是指缺血性腦血管病患者的神經(jīng)纖維損傷或病理?xiàng)l件下由于施萬(wàn)細(xì)胞變性或髓鞘損傷而誘發(fā)髓鞘板層脫失，部分情況下會(huì)保留軸索[1]。如脫髓鞘程度嚴(yán)重，也會(huì)導(dǎo)致軸索損傷[2]。近年來(lái)，臨床發(fā)現(xiàn)沙漠地區(qū)缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變患者較多，但相關(guān)研究較少。武威市處于西部高原干旱缺氧地區(qū)，海拔介于1020～4874米之間，夏季氣溫在24.2℃～36℃之間，晝夜溫差較大，大部地區(qū)干旱缺水，沙漠化較為嚴(yán)重。本研究旨在通過(guò)武威地區(qū)的調(diào)查來(lái)研究沙漠化地區(qū)缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集甘肅省武威市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月-2015年12月住院或門診篩查出的沙漠化地區(qū)及平原地區(qū)的缺血性腦血管病變患者各250例，對(duì)兩組的缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變發(fā)病率、嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比分析。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～85歲；②符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性腦血管病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）[3]；③發(fā)病2周內(nèi)患者；④住院期間進(jìn)行了顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②臨床資料收集不完整者；③腦積水、腦梗死、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳疾病在內(nèi)的其他疾病。

1.2 研究方法和標(biāo)準(zhǔn) 收集患者的一般資料包括姓名、年齡、性別、居住地等；收集患者的身高、體重、吸煙史、飲酒史以及高血壓、糖尿病、脂蛋白代謝紊亂、頸動(dòng)脈硬化、高同型半胱氨酸血癥等既往病史。入院第2天采集患者清晨空腹靜脈血檢測(cè)血糖、血脂指標(biāo)，電子血壓計(jì)測(cè)量舒張壓、收縮壓和心率。

沙漠化天氣的定義包括有沙塵氣候、缺氧、溫差等幾個(gè)因素組成。關(guān)于沙塵氣候的標(biāo)準(zhǔn)：指攜帶大量塵沙的風(fēng)暴，空氣細(xì)顆粒PM10日均濃度為354 μg/m3；缺氧是指空氣中氧的體積分?jǐn)?shù)＜19.5%的環(huán)境；溫差定義：每日最高氣溫與最低氣溫之差＞20℃[4]。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，將武威市民勤縣納入沙漠地區(qū)，涼州區(qū)納入平原地區(qū)。以武威市公安局核發(fā)的戶口本中所在地為準(zhǔn)，并且詢問(wèn)患者生活史，要求患者在居住區(qū)居住10年以上。

脫髓鞘性腦白質(zhì)病變程度的評(píng)定：按照Fazekas評(píng)分對(duì)白質(zhì)脫髓鞘病變進(jìn)行劃分：①白質(zhì)脫髓鞘病變的定義為MRI表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍和（或）皮質(zhì)下區(qū)（半卵圓中心）的斑點(diǎn)或斑片狀陰影改變，T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）為等、低信號(hào)，T2加權(quán)像（T2weighted imaging，T2WI）高信號(hào)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）為邊界不清的高信號(hào)影。并以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步將白質(zhì)脫髓鞘病變劃分為半卵圓中心、側(cè)腦室前角以及尾部和體部4個(gè)主要部位。②在對(duì)病患上述4個(gè)部位白質(zhì)疏松分布范圍的劃分后，逐一對(duì)其評(píng)分，其中，病變范圍＞50%計(jì)3分；病變范圍處于25%～50%之間計(jì)2分；病變范圍＜25%計(jì)1分；無(wú)白質(zhì)脫髓鞘病變計(jì)0分。③累積以上4部分的統(tǒng)計(jì)評(píng)分疊加，則為該病患的白質(zhì)脫髓鞘病變總分?？偡?～12分之間屬于重度病變，1～6分之間為輕度病變[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，指標(biāo)符合正態(tài)分布，采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變?yōu)橐蜃兞?，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析其危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況 250例沙漠地區(qū)缺血性腦血管病變患者年齡為38～86歲，平均（69.38±6.9）歲，男性145例，占比58%，女性105例，占比42%；250例平原地區(qū)患者年齡為35～85歲，平均為（71.12±7.16）歲，男性130例，占比52%，女性120例，占比48%。兩組年齡（t=1.485，P＞0.05）、性別分布（χ2=1.818，P＞0.05）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 沙漠化地區(qū)和平原地區(qū)腦血管病患者特點(diǎn)比較 沙漠地區(qū)缺血性腦血管病變患者中缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變發(fā)生率（62.3%vs49.7%）、缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變患者中重度損害者比例（22.4%vs8.4%）均顯著高于平原地區(qū)缺血性腦血管病變患者組。兩組中吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、脂代謝異常、頸動(dòng)脈硬化、高同型半胱氨酸比例無(wú)顯著差異（表1）。

2.3 缺血性腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素 以吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、脂代謝異常、頸動(dòng)脈硬化、高同型半胱氨酸、沙漠化天氣作為自變量，腦白質(zhì)病變?yōu)橐蜃兞窟M(jìn)入多因素二元Logistic回歸模型中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沙漠化天氣是加重缺血性腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素，另外吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、脂代謝異常、頸動(dòng)脈硬化、高同型半胱氨酸同樣是加重缺血性腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素。

3 討論

沙漠化地區(qū)伴隨沙塵氣候、缺氧及較大的晝夜溫差，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其對(duì)腦血管病，尤其是缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變的影響較大。沙塵天氣對(duì)人體健康的影響很大程度上與其攜帶的顆粒物有關(guān)，沙塵攜帶大量的顆粒物，使大氣氣溶膠中顆粒物濃度急劇增加；而缺氧可致血液黏稠度增高，紅細(xì)胞變形及攜氧能力下降，易誘發(fā)缺血性腦白質(zhì)病變；晝夜溫差大影響血管舒縮，導(dǎo)致循環(huán)阻力增強(qiáng)，血壓升高，易導(dǎo)致腦血管痙攣，進(jìn)而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，致使已有動(dòng)脈粥樣硬化程度加重導(dǎo)致白質(zhì)缺血；另外，PM2.5吸附性強(qiáng)，可攜帶重金屬、硫酸鹽、有機(jī)物、病毒等進(jìn)入呼吸道和血液引起細(xì)胞免疫反應(yīng)，造成機(jī)體病理?yè)p傷[6]。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)微污染顆粒和腦白質(zhì)患病之間存在相關(guān)性[7]。還有研究顯示在沙塵天氣，腦白質(zhì)的缺血病變發(fā)生增加了1倍[8]。

表1 兩組病變與相關(guān)危險(xiǎn)因素特征對(duì)比

與國(guó)際上沙漠化地區(qū)的缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變的相關(guān)研究相比，國(guó)內(nèi)對(duì)此類疾病的研究起步較晚，美國(guó)等許多國(guó)家在20世紀(jì)30年代就開始了對(duì)沙漠化地區(qū)的缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變的分布、形成、監(jiān)測(cè)及對(duì)策的系統(tǒng)研究[9]。本研究選擇沙漠化地區(qū)的典型代表武威市民勤縣，回顧性研究該區(qū)域缺血性腦血管病情況。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，平原地區(qū)缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變患者發(fā)生率為49.7%，本研究中沙漠地區(qū)人群該病發(fā)生率為62.4%，顯著高于平原地區(qū)，而且重度腦白質(zhì)病變患者發(fā)生率也顯著高于平原地區(qū)。

目前研究認(rèn)為影響沙漠化地區(qū)缺血性脫髓鞘性腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制主要有：①沙漠化地區(qū)氧分壓低，在低氧環(huán)境中，人體血液黏稠度增高，紅細(xì)胞變形及攜氧能力下降，細(xì)胞缺氧產(chǎn)生低氧誘導(dǎo)因子（HIF），導(dǎo)致泛素-蛋白酶體系統(tǒng)受到抑制，加上缺血缺氧時(shí)細(xì)胞損傷，造成一氧化氮等自由基生成。另外，再灌注損傷引起有害體液因子釋放，血腦屏障通透性增加，導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘改變[10]。②沙塵由粗沙粒和大量細(xì)顆粒物（粉塵）組成，沙粒直徑大小多集中在0.1～0.5 mm，粉塵則在0.0039～0.2500 mm，其中粒徑≤10 μm的細(xì)顆粒物可隨呼吸進(jìn)入呼吸道深處。這些微粒物不僅肺功能降低，還可致神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、血液循環(huán)改變，甚至引起血管破裂。一些具有潛在毒性的物質(zhì)可吸附蓄積于＜2 μm的細(xì)顆粒物上，這些粒子具有刺激性，極易通過(guò)血腦屏障和神經(jīng)細(xì)胞膜，提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，限制舒張血管物質(zhì)釋放，引起血管內(nèi)皮功能紊亂，細(xì)胞內(nèi)線粒體功能受到破壞，鈉、鉀離子平衡失調(diào)從而導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，營(yíng)養(yǎng)不良致使維生素B1缺乏并使髓磷脂代謝出現(xiàn)障礙，髓磷脂易與乙醇直接結(jié)合沉積等因素，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的蛋白質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)合成障礙，可出現(xiàn)彌漫性脫髓鞘性腦白質(zhì)損害，導(dǎo)致髓鞘和軸索水腫、溶解、破壞和軟化[12-14]。③沙漠化地區(qū)晝夜溫差較大[15]。氣溫的頻繁波動(dòng)影響血管舒縮，交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，循環(huán)阻力增強(qiáng)，血壓升高，同時(shí)兒茶酚胺分泌增多，易導(dǎo)致腦血管痙攣，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，使動(dòng)脈粥樣硬化程度加重引起白質(zhì)缺血[16]；氣溫驟然下降誘導(dǎo)血小板和紅細(xì)胞增多，使全血黏度增加并且血小板附壁并活化，腦供血不足情況加重也會(huì)導(dǎo)致白質(zhì)缺血[17]。

表2 缺血性腦白質(zhì)病變危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究為回顧性分析，僅在民勤縣進(jìn)行了相對(duì)樣本量不大的調(diào)查分析，因此可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的偏移。在本研究基礎(chǔ)上，計(jì)劃進(jìn)一步開展前瞻性多中心大樣本對(duì)照研究，以進(jìn)一步分析影響我國(guó)沙漠化地區(qū)腦血管病及缺血性腦白質(zhì)病變的因素及相關(guān)機(jī)制。

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