吳涌宏 李旭剛 張耀明

(梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，廣東 梅州 514000)

腹腔鏡和開腹左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結石的臨床療效比較*

吳涌宏 李旭剛 張耀明

(梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，廣東 梅州 514000)

目的 比較腹腔鏡和開腹左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結石的療效。方法 選擇2013年1月至2017年9月于我院收治的72例左肝內(nèi)膽管結石患者為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，各36例，實驗組予以腹腔鏡左半肝切除術治療，對照組予以開腹左半肝切除術治療，比較兩組的手術情況、術后恢復情況和并發(fā)癥發(fā)生率。結果 兩組手術均獲成功、無死亡病例。兩組患者術中出血量、手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療費用等無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；實驗組術后恢復情況(首次排氣時間、首次下床時間、住院時間)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，且切口總長度為(4.73±1.08)cm顯著短于對照組(12.40±2.52)cm(P<0.05)。結論 腹腔鏡左半肝切除術相較于開腹左半肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石能夠在保證臨床療效的前提下，具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)勢。

腹腔鏡；左半肝切除；左肝內(nèi)膽管結石

肝內(nèi)膽管結石是東亞地區(qū)常見病，該病病程長，病情復雜，易反復，若得不到有效治療，長期發(fā)展會危及患者生命[1]。規(guī)則左半肝切除術是肝內(nèi)膽管結石治療的較佳方案[2]，但隨著微創(chuàng)技術不斷成熟，腹腔鏡在肝內(nèi)膽管結石的治療中受到了廣泛關注[3]。本研究就腹腔鏡與開腹左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結石的療效進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1一般材料 選擇2013年1月至2017年9月我院收治的72例左肝內(nèi)膽管結石患者為研究對象，所有患者均經(jīng)輔助檢查確診左肝區(qū)域型肝內(nèi)膽管結石。隨機分為實驗組和對照組各36例。實驗組患者中，男20例，女16例；平均年齡(54.44±3.78)歲；結石分布情況：左肝內(nèi)膽管結石8例，左肝內(nèi)膽管+膽總管結石15例，左肝內(nèi)膽管+右肝內(nèi)膽管結石6例，左肝內(nèi)膽管+膽總管+右肝內(nèi)膽管結石7例。對照組中，男19例，女17例；平均年齡(52.46±4.97)歲；結石分布情況：左肝內(nèi)膽管結石7例，左肝內(nèi)膽管+膽總管結石16例，左肝內(nèi)膽管+右肝內(nèi)膽管結石7例，左肝內(nèi)膽管+膽總管+右肝內(nèi)膽管結石6例，兩組患者性別構成、年齡、結石分布情況等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01)，具有可比性。

1.2方法 實驗組：患者入手術室后，行氣管插管全麻，于臍下緣作一長約10 mm小切口建立氣腹，氣腹壓力控制在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，在劍突下和左側鎖骨中線肋下分別作切口置入12 mm的套管針，另在右側鎖骨中線肋下置入5 mm的套管針。使用超聲刀切斷左三角韌帶和肝圓韌帶，分離第一肝門，顯露肝動脈以及膽總管，結扎切斷左肝動脈。顯露門靜脈左支及尾狀葉分支，于尾狀葉分支左側夾閉門靜脈左支，可見此時左半肝明顯缺血。切斷肝周韌帶，切除膽囊，肝臟切除線沿缺血帶劃定，用腹腔鏡彭氏多功能手術解剖器切開肝臟實質(zhì)。解剖第二肝門，使肝左靜脈主干分離，用可吸收夾夾閉后離斷。置入膽道鏡自左肝管斷面探查膽道，當確認無結石殘留后，縫合關閉肝管斷端。若存在右肝或膽總管結石，需先經(jīng)肝管斷端行膽道鏡下取石。

對照組：切口處位于右側肋下，常規(guī)切除膽囊，采用彭氏多功能手術解剖切除左半肝。經(jīng)左肝管斷端處探查取石，若必要，需行膽總管切開取石+T管引流術。

1.3觀察指標 兩組患者手術情況：手術時間、術中出血量、切口總長度；兩組患者術后恢復情況：首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、醫(yī)藥費用；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況比較 兩組患者手術均獲成功，無死亡病例。兩組患者在術中出血量及手術時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，實驗組患者的切口總長度顯著小于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2兩組患者術后恢復情況比較 兩組患者的首次排氣時問、首次下床活動時間以及住院時間均顯著短于對照組(P<0.01);兩組患者的醫(yī)藥費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

2.3兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.11，P>0.05),具體見表3。

表3 術后并發(fā)癥(n/%)

3 討 論

肝內(nèi)膽管結石是沿膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此對于左半肝的多發(fā)結石，解剖性左半肝切除術不僅可以切除已經(jīng)萎縮的肝臟實質(zhì)，還可以去除結石及病變膽管，從而達到徹底治愈的目的。過往研究證實[4]，開腹左半肝切除術治療左肝內(nèi)膽管結石能夠有效保證手術療效和結石清除率，降低術后結石殘留，其臨床療效值得肯定，故臨床治療肝內(nèi)膽管結石的首選方案是開腹左半肝切除術。隨著手術器械的進步及腹腔鏡外科技術的成熟，一部分肝膽方面的手術可以通過腹腔鏡完成，并且取得令人滿意的療效，其與傳統(tǒng)手術相比具有明顯優(yōu)勢，對于需手術治療的肝內(nèi)膽管結石患者，開腹左半肝切除術手術切口大，術后愈合傷口不美觀，腹腔臟器暴露時間長使患者承受較大的負擔和痛苦[5]，無疑腹腔鏡左半肝切除術更符合患者的要求，更易為患者接受。

腹腔鏡左半肝切除術研究的焦點是如何確保手術的療效及安全性，魯?shù)卤蟮热薣7]認為完善術前檢查，嚴格把握適應癥，做好術前評估，選擇適合的患者接受腹腔鏡手術是確保手術安全，降低中轉開腹率的關鍵。本研究總結的經(jīng)驗是：(1)術中注意門靜脈分支、左肝外葉動脈和肝左靜脈與其分支的游離、解剖和切斷，是減少術中出血和手術損傷的關鍵[8-9]；(2)術者應具有嫻熟的技術和豐富的經(jīng)驗以及細致的操作；(3)切斷肝臟組織時，選擇超聲刀止血和切割效果確切，同時術中膽道鏡取石可以有效清除結石，避免結石殘余。

有研究顯示[6]，開腹左半肝切除術與腹腔鏡左半肝切除術相比具有相似的預后和療效，本研究顯示兩組手術均獲成功，兩組患者在術中出血量及手術時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，但實驗組術后恢復情況(首次排氣時間、首次下床時間、住院時間)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，且切口總長度為(4.73±1.08)cm顯著短于對照組(12.40±2.52)cm(P<0.05)。說明腹腔鏡手術切口較小、對周圍組織器官刺激較輕，且對患者身心狀態(tài)及免疫功能的早期恢復具有積極意義。

綜上所述，腹腔鏡左肝外葉切除術治療肝內(nèi)膽管結石臨床療效確切，同開腹左半肝切除術相較，具有患者痛苦小，切口美觀，術后恢復更快等明顯優(yōu)勢，更為符合微創(chuàng)觀念，值得臨床推廣使用。

[1] 任旋磊,沙洪存,洪曉明,等.腹腔鏡左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結石[J].中華普通外科雜志,2016,31(7):579-581.

[2] 殷喆.腹腔鏡與開腹左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結石療效及衛(wèi)生經(jīng)濟學比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2016,22(4):50-52.

[3] 郭子君,蘇繼榮.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹肝部分切除術治療肝內(nèi)膽管結石的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(32):47-49.

[4] 肖昌武,邱容,李寧.腹腔鏡左半肝切除術治療肝膽管結石的應用研究[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(12):911-914.

[5] 鄧國明,張耀明,周臻濤,等.再次腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結石[J].實用醫(yī)學雜志,2016,32(22):3801-3802.

[6] 孫誠誼,潘耀振,李永寧,等.腹腔鏡下左半肝切除術[J].中華普外科手術學雜志:電子版,2016,10(6):462-462.

[7] 魯?shù)卤?李喬林.規(guī)則性肝切除并膽管鏡在肝內(nèi)膽管結石治療中的應用研究[J].海南醫(yī)學院學報,2016,22(6):562-564.

[8] 應東建,周新華.肝內(nèi)膽管結石的完全腹腔鏡下肝切除術[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2015,53(1):144-146.

[9] 王紀春,桑寶華.腹腔鏡與開腹左半肝切除術治療左半肝內(nèi)膽管結石療效比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2017,20(3):213-215.

梅州市科技計劃項目(2016B034)。

吳涌宏，男，研究生，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科工作。

R657.3

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1004-7115(2018)01-0055-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.017

2017-10-18)