■ 羅 莉 周希喆 魏 偉 曹建文

醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量和管理方法帶動基層醫(yī)療機構(gòu)能力提升，促進分級診療實現(xiàn)[1]。上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源富集、外地患者集中，其推行建立的“3+2+1”醫(yī)聯(lián)體模式，由1所試點三級醫(yī)院聯(lián)合若干所二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)多年后，三級醫(yī)院是否真正帶動聯(lián)合內(nèi)醫(yī)院服務能力提高還有待評價。病種績效是臨床?？瓢l(fā)展的核心[2]，基于病種的醫(yī)療服務能力評價相比于傳統(tǒng)指標更有可比性。本研究以上海市某區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)1所三級綜合醫(yī)院和1所二級綜合醫(yī)院股骨頸骨折患者為研究對象，分析其醫(yī)療費用變異及影響因素，研究結(jié)果可輔助相關(guān)管理決策，供醫(yī)療費用控制[3]、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力評價及相關(guān)政策制定者參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象來源

研究對象數(shù)據(jù)分別來自上海市某區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)1所三級綜合醫(yī)院與1所二級綜合醫(yī)院骨科病案首頁。經(jīng)過從2004年開始的長期合作，2所醫(yī)院骨科績效均有所改善，二級醫(yī)院骨科的服務能力不斷增強。2015年底，上海市某區(qū)以這2所醫(yī)院為核心建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，合作更加緊密。骨科合作模式見前期研究論文《床位分類管理對醫(yī)院績效改善的研究——以上海市某醫(yī)療集團骨科為例》[4]。對于情況較為復雜、住院天數(shù)預計較長的患者，2所醫(yī)院的合作方式分為兩種：在三級醫(yī)院骨科進行主要治療，轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院骨科進行后續(xù)治療（轉(zhuǎn)診組）；進入二級醫(yī)院骨科完成全部治療（非轉(zhuǎn)診組）。

1.2 準入條件

患者準入條件：手術(shù)次數(shù)為1次；支付類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或全自費；出院時間在2013年1月1日至2016年8月31日；手術(shù)類別為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、內(nèi)固定術(shù)；住院天數(shù)大于1天；31天內(nèi)在任一醫(yī)院住院僅1次；轉(zhuǎn)診組患者轉(zhuǎn)診間隔不超過30天。最終，非轉(zhuǎn)診組納入患者144人，轉(zhuǎn)診組納入患者156人。

1.3 研究方法

對住院天數(shù)、醫(yī)療費用等離散變量，采用M(P25～P75)描述其平均水平和變異程度；采用多元回歸分析各變量對住院費用的影響。分類變量賦值情況：性別（男=1，女=2）、支付方式（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險=1、全自費=2）、轉(zhuǎn)診與否(非轉(zhuǎn)診=1、轉(zhuǎn)診=2)、出院年份（2013年=1、2014年=2、2015年=3、2016年=4）、手術(shù)類別（全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)=1、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)=2、內(nèi)固定術(shù)=3）；年齡、住院費用、住院日等數(shù)據(jù)均進行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后參與回歸；分析軟件采用STATA12.0（α=0.05）。

2 研究結(jié)果

2.1 患者基本情況

患者付費方式、性別、年齡、就醫(yī)年份、手術(shù)名稱等基本情況見表1。

2.2 住院費用和住院天數(shù)情況

納入患者各項住院費用和住院天數(shù)情況見表2。

2.3 住院費用多因素分析

如表3所示，3個回歸模型均顯著。全部患者回歸模型的F=118.40，P＜0.05，調(diào)整R2=0.8038，總體解釋程度為80.38%；患者出院年份、手術(shù)類別、住院日對住院費用有顯著影響。非轉(zhuǎn)診組回歸模型的F=59.39，P＜0.05，調(diào)整R2=0.7861，總體解釋程度為78.61%；手術(shù)類別、住院日對住院總費用有顯著影響。轉(zhuǎn)診患者住院費用回歸模型的F=91.57，P＜0.05，調(diào)整R2=0.8402，總體解釋程度為84.02%；患者年齡、出院年份、手術(shù)類別、住院日對住院費用有顯著影響。經(jīng)多重共線性檢驗，3個回歸模型的VIF值均小于3，自變量之間的共線性可控。手術(shù)類別、住院日在3個模型中均顯著。

表1 患者基本情況

3 討論

3.1 手術(shù)類別對醫(yī)療費用的影響最大

不論是轉(zhuǎn)診組還是非轉(zhuǎn)診組，手術(shù)類別對患者醫(yī)療費用的影響較大。與其他變量相比，手術(shù)類別的標準回歸系數(shù)均為最高，不同手術(shù)類別患者的醫(yī)療費用變異較大。與行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者相比，行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)的費用較低。股骨頸骨折患者治療方案（手術(shù)類別）的選擇主要取決于患者骨折部位、骨折移位程度以及年齡[5-6]。一方面，患者病情程度不同，所需康復的時間也不同，住院天數(shù)的差異會造成治療費用的差異。另一方面，醫(yī)用材料平均占比40%以上[7-8]，價格高且差異大，也會造成不同手術(shù)類別患者醫(yī)療費用的差異。

表2 住院費用和住院天數(shù)情況

表3 住院費用的多因素分析

3.2 兩種診療方式下住院費用差異不顯著

經(jīng)多元分析發(fā)現(xiàn)，在其他條件相似的情況下，兩種診療方式下住院費用差異不顯著。患者從三級醫(yī)院骨科轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院骨科與全程在二級醫(yī)院骨科治療的住院費用沒有顯著差異。該結(jié)論雖然與“醫(yī)院級別是影響住院費用的主要因素，醫(yī)院級別越高住院費用越高”[9]的研究結(jié)論不一致，但并不矛盾。這與研究是否全面考慮病種結(jié)構(gòu)、患者人口學結(jié)構(gòu)、支付方式以及治療方式等變量有關(guān)[10-11]。

兩組患者醫(yī)療費用差異不顯著主要有以下原因：首先，2所醫(yī)院同類醫(yī)用材料收費價格差異小。以某特定品牌的髖關(guān)節(jié)球頭和某特定品牌金屬股骨頸固定釘為例，髖關(guān)節(jié)球頭二、三級醫(yī)院收費分別為2933元和2904元；金屬股骨頸固定釘二、三級醫(yī)院收費分別為3132元和3150元。其次，二級醫(yī)院骨科的組長均定期到三級醫(yī)院輪轉(zhuǎn)培訓，因此2所醫(yī)院對同類患者的治療方案相似。最后，二、三級醫(yī)院醫(yī)療項目定價的差別不大。三級醫(yī)院手術(shù)費用在二級醫(yī)院的基礎(chǔ)上加價15%，差距不大；護理費、床位費、住院診療費等差距均較小。

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