■ 陳 瑋 龔震曄 費 健 楊偉國

伴隨著老齡化、城鎮(zhèn)化，居民基本健康需求增長快速且呈現(xiàn)出多樣化、個性化特點，給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建立與完善帶來挑戰(zhàn)。因醫(yī)療服務體系布局和區(qū)域性醫(yī)療資源配置不合理，基層醫(yī)療機構尚不能滿足預防、治療、康復、護理等服務需求，引起居民就醫(yī)不便，又增加醫(yī)療費用負擔。構建分級診療服務體系，為基本醫(yī)療保障制度改革指明了方向，是“十三五”期間深化醫(yī)改的重要內容之一。分級診療制度是依托廣大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，推動并提高資源配置使用效率的衛(wèi)生服務體制架構。區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同聯(lián)動、功能互補，能規(guī)范就醫(yī)秩序，逐步構建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分級診療模式[1]。本研究針對上海市黃浦區(qū)居民對瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體內現(xiàn)有康復醫(yī)療資源認知情況進行調研，明確居民的區(qū)域康復醫(yī)療資源需求，深入討論資源配置、整合、協(xié)同所需面臨的主要問題及其影響因素，提供充分發(fā)揮康復醫(yī)療資源效用的政策建議，促進康復醫(yī)療資源合理使用。

1 對象與方法

1.1 對象

調查對象為黃浦區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內門診就診患者，其基本信息見表1。

表1 調查對象基本信息

1.2 調查方法

采用現(xiàn)場問卷調查法。調研問卷自行設計，內容囊括被調查者基本情況、對醫(yī)療聯(lián)合體制度認知及需求、對康復治療認知及需求、患者來院目的及服務體驗、康復期內患者對轉診的態(tài)度等?，F(xiàn)場調查員不作任何解釋，由被調查者獨立完成；問卷當場收回。最終，針對黃浦區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內門診就診患者發(fā)放問卷，發(fā)出225份，回收224份，回收率99.6%；有效問卷222份，有效率99.1%。

2 結果

2.1 對區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體了解程度

根據(jù)“非常了解、比較了解、一般、不太了解、不知道”給予被調查者對“醫(yī)聯(lián)體及成員單位”了解程度5～1分評價。結果表明，患者對瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體了解程度一般，平均（3.24±0.22）分；對雙向轉診制度了解程度一般，平均（3.08±0.41）分。區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體成員需在醫(yī)療就診服務等方面給予患者更多幫助，對提高聯(lián)合體運行效率和提升成員單位服務品牌均有益助。

2.2 患者來院目的及服務體驗

在被調查患者中，來醫(yī)療機構進行復診的患者占31.4%，居于首位；其次是初診患者，占29.5%，定期康復治療患者占17.7%。目前，各級醫(yī)療機構承擔著康復復診及治療任務，初診患者已成為門診服務重要人群，并且隨著居民康復意識逐漸增強，初診患者比例還會逐步提高。

研究結果顯示，“希望確診”人群所占比例僅次于“康復治療”人群，說明社區(qū)居民對于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期介入治療的需求程度也在提升。被調查患者就聯(lián)合體內無論是社區(qū)衛(wèi)生服務中心還是二級醫(yī)院，其診療水平有顯著提高和有所提高的占76.3%，表明區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體成員在診療服務上能夠帶給患者較好的就診服務體驗。

2.3 康復醫(yī)療認知及診療體驗

近30%患者對康復醫(yī)療表示“完全不知道”，近一半患者表示“只略知一二”，表明患者對康復醫(yī)療認知程度還停留在“聽說過而已”的程度，對其所涵蓋的診療內容、康復治療技術等認知非常有限。只有不足5%的被調查者表示“十分了解”。

在調查人群中，41.9%的患者有康復治療經(jīng)歷。調查對象對“曾經(jīng)接受過的康復治療服務”滿意程度按5分制評分的結果顯示，患者對康復治療經(jīng)歷較為滿意，但對康復治療獲取便捷程度評價略低。區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體內，患者對康復診療技術、治療效果較為認可，但在康復治療服務獲得便捷程度上主觀感受一般，有待提高。

2.4 居民（患者）康復治療服務需求

針對康復治療服務需求情況進行調查，患者康復治療服務需求得分4.1分（5分制），反映出其對康復治療有著較大需求。在受調查人員中，康復醫(yī)療服務需求從大到小依次是康復功能訓練評估（59.01%）、知識普及（包括培訓、讀物、講座/活動、宣傳等，43.69%）、心理服務（包括心理咨詢、心理治療、家庭成員心理支持等，42.79%）以及康復輔助器具購買、租借、維修、家居指導等（39.84%）；此外，還有居民表示，希望醫(yī)療衛(wèi)生服務機構能開展一對一康復治療服務，以此獲得更好的康復服務效果，也便于定期隨訪與追蹤服務對象康復程度。

針對“獲取康復治療服務信息渠道”調查發(fā)現(xiàn)，患者對康復專業(yè)知識、服務技術等內容獲得途徑主要是廣播電視（80.0%）和醫(yī)務人員（78.0%），表明大眾傳媒在患者信息獲取中仍然具有十分重要的作用，但醫(yī)務工作者若能加大科普、宣教等工作力度，同樣能在提升區(qū)域內老百姓對康復治療知識認知水平方面起到關鍵作用。

2.5 康復期患者對轉診的態(tài)度

對患者進入康復期后是否愿意轉診到基層醫(yī)療機構繼續(xù)后續(xù)治療調查顯示，大部分患者表示“愿意轉診”（54.8%），但也有30%患者“持觀望態(tài)度”，轉診與否需視康復服務具體情況而定。絕大部分患者在轉診流程便捷、康復技術信賴、診療效果有保障的前提下，愿意轉診至下一級或社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行后續(xù)康復治療或訓練。

3 討論

3.1 提升居民康復服務知曉度

國家《十三五規(guī)劃綱要》提出，建立和完善公立醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及社會辦醫(yī)院之間的分工協(xié)作關系，整合各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務功能，為群眾提供系統(tǒng)、連續(xù)、全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)聯(lián)體是促進優(yōu)質資源縱向流動，并盤活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效利器，但在執(zhí)行過程中應根據(jù)具體情況選定模式[2]。

目前分診、分層醫(yī)療服務實施情況不容樂觀，三級醫(yī)院、康復醫(yī)院/二級醫(yī)院和社區(qū)康復醫(yī)療機構間還沒有形成良好的轉接關系，深層次因素在于社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢以及康復認知還不夠。這也與國內康復服務體系不完善，尤其是與穩(wěn)定期康復治療的醫(yī)療衛(wèi)生機構存在較大缺口相關。

在三級醫(yī)院康復醫(yī)學科與其他臨床科室合作形式尚未明確之際，三級醫(yī)院領導、臨床科室醫(yī)務人員對康復早期介入的重要性缺乏認識和了解，對患者及其家屬同樣缺乏宣傳引導?？祻歪t(yī)療知曉度不高，患者及家屬對于康復醫(yī)療內涵、意義理解不夠。這需要從患者患病伊始就介入康復醫(yī)療，使患者了解疾病康復不僅需要急性期的干預，更需要一個長期的康復醫(yī)療周期。同時，加大醫(yī)療聯(lián)合體內部宣傳，上級醫(yī)院的醫(yī)師要與患者溝通宣傳醫(yī)聯(lián)體內部的康復醫(yī)療資源、使用方式，及時有效地分流患者至更合適的地點進行下一階段治療。

3.2 品牌驅動診療行為轉變，主動承擔各自職責

雙向轉診是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體分級診療的重要一環(huán)。但不同層級的醫(yī)療機構，轉診住院的起付線、補償機制不同，雙向轉診，尤其是恢復期患者下轉，表面上看是為患者節(jié)約了費用，但起付線的差異又沖抵了這種節(jié)約，影響患者轉診的積極性。

建立醫(yī)聯(lián)體內簽約康復服務制度，引導居民或家庭自愿簽訂康復服務協(xié)議，簽約團隊由三級綜合醫(yī)院、康復醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員組成。同時，服務協(xié)議中明確并完善利益分配機制，通過改革醫(yī)保支付制度、加強費用控制、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效分配機制，引導醫(yī)聯(lián)體內成員轉變診療行為，主動承擔其在分級診療中應盡的職責。

此外，強基層是分級診療制度建設的重點。充分發(fā)揮三級綜合性醫(yī)院?？苾?yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)保對規(guī)范服務的推動作用，充分引導患者合理流向，最終促進成員單位康復學科亞專業(yè)發(fā)展。同時，充分發(fā)揮三級綜合性醫(yī)院科研能力優(yōu)勢，促進醫(yī)聯(lián)體內成員單位學科科研產(chǎn)出，為亞專業(yè)學科發(fā)展提供更廣闊的科研平臺。

3.3 加大信息化支撐力度，提升遠程醫(yī)療服務能力

作為先行先試的探索者，上海瑞金醫(yī)院將醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡這4種主要組織模式融會貫通，和諧發(fā)展，保障分級診療模式可持續(xù)性。對于合作醫(yī)聯(lián)體單位，將在醫(yī)聯(lián)體建設中繼續(xù)以轉化成果、技術輸出和人才下沉的方式，對合作單位進行業(yè)務指導和患者管理，確保各成員單位診療水平同質化。

考慮到地理位置等因素，應加大對成員單位信息化支撐力度，加強醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生信息平臺建設，實現(xiàn)信息資源互聯(lián)互通，提升遠程醫(yī)療服務能力。利用互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)智慧病房部署及遠程輔助查房，達到病例可跟蹤、報告可溯源、數(shù)據(jù)可收集的目標，使得瑞金醫(yī)院康復科、瑞金康復醫(yī)院的診療方案和技術惠及更大區(qū)域。

3.4 探索醫(yī)養(yǎng)結合下康復服務模式

上海市康復質控中心的康復督查數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院真正開展早期康復的僅40%左右，絕大部分醫(yī)院還不能真正提供早期康復服務?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》提出建立以居家為基礎，社區(qū)為依托，機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系[3]。隨著近年來工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的加速推進，大量青壯年勞動人口從農(nóng)村流入城市，提高了農(nóng)村實際老齡化程度。養(yǎng)老話題不僅是全世界關注的熱點，也是共同探討想要解決的難題。利用“醫(yī)養(yǎng)一體化”發(fā)展模式，集康復、養(yǎng)老等為一體，把健康醫(yī)療服務放在首要位置，瑞金-盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體內機構與康復醫(yī)院功能相結合，開發(fā)把生活照料和康復關懷融為一體的新型模式。

目前，我國對康復醫(yī)療服務研究還處于起步階段，為了應對及滿足區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內人群不斷增長的康復醫(yī)療需求，政府部門必須制定長期康復服務發(fā)展規(guī)劃，確定優(yōu)先發(fā)展領域，并將其納入經(jīng)濟和社會發(fā)展總體規(guī)劃之中。同時，完善相關政策、體系，使之步入法制化、規(guī)范化和科學化的管理軌道，包括建立轉診標準和準入制度。家庭、社區(qū)和醫(yī)療機構是康復患者長期照護服務三大平臺，三者各有優(yōu)勢與劣勢。協(xié)調三者關系，使它們既能相互銜接，又能靈活組合，充分發(fā)揮各自特長，滿足老年人長期康復需求的多樣性。此外，需構建康復患者長期保險制度，加大老年人長期康復的經(jīng)濟支持力度，結合基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險，鼓勵更多社會組織加入康復醫(yī)療服務項目中來。

[1] 朱凡,高衛(wèi)益,馬捷,等.新醫(yī)改背景下瑞金醫(yī)院-盧灣醫(yī)療聯(lián)體實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(5):10-12.

[2] 李茜,李鳳如,史培娜,等.探索實施醫(yī)聯(lián)體的有效途徑[J].首都醫(yī)科大學學報,2014,35(2):47-51.

[3] 國務院辦公廳.關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）的通知[EB/OL].(2015-03-06)[2017-09-25].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.