■ 李穎悅 劉志堅(jiān) 孫蓉蓉 范 欣 韓光曙

公正屬于倫理學(xué)的基本范疇，即公平正義，沒有偏私，最早出自《荀子·正論》 ：“故上者，下之本也……上公正，則下易直矣?！币鉃椋骸熬魇浅济竦母鞴秸x，臣民就坦蕩正直?！惫巧鐣?huì)制度的首要價(jià)值，是人類的理性需求之一，不但構(gòu)成道德的，而且構(gòu)成法律的、文化的價(jià)值準(zhǔn)則[1]。公正還指按統(tǒng)一原則和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)待相同情況的人和事。因而，公正體現(xiàn)的是一種價(jià)值判斷，內(nèi)含一定的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，此概念與英文單詞“just”相吻合——詞根“jus”來源拉丁語“judicare/judex”，意為“to judge”。因此在漢化“just culture”時(shí)，選擇了“公正文化”作為對(duì)應(yīng)的中文詞匯。

近年來，公正文化被越來越多的行業(yè)提出和引入，尤其是高可靠性組織，如航空、鐵路、電力、核能等。工作文化成為上述行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣開始在患者安全工作中逐步重視公正文化的研究。當(dāng)前公正文化在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究呈現(xiàn)空白：公正文化與我國傳統(tǒng)文化相悖，與當(dāng)下多數(shù)醫(yī)院所提倡的患者安全文化氛圍、規(guī)章制度與措施有一定的沖突。本文從公正文化定義、公正文化在安全管理上的發(fā)展、公正文化在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用、以及公正文化實(shí)施過程中應(yīng)注意的問題這4個(gè)方面，探討公正文化在推進(jìn)患者安全文化建設(shè)中的意義及途徑,對(duì)醫(yī)院安全管理提供依據(jù)。

1 公正文化定義

公正文化首先是一種安全文化。1997年，詹姆斯·里森（James Reason）提出[2]安全文化（safety culture）由5種子文化構(gòu)成：①知會(huì)文化（informed culture）——系統(tǒng)安全的決定因素在組織的每個(gè)層面都被熟知；②報(bào)告文化（reporting culture）——自覺將失誤和潛在缺陷報(bào)告組織，安全信息共享；③公正文化（just culture）；④學(xué)習(xí)文化(learning culture)——持續(xù)學(xué)習(xí)，包括適時(shí)的總結(jié)改進(jìn)；⑤變通文化（flexible culture）——在一定條件下，安全文化可以適當(dāng)?shù)淖兓?。其中公正文化是指一種充滿信任的工作環(huán)境，環(huán)境中的個(gè)體相信,當(dāng)涉及不安全事件時(shí)能夠得到組織公平公正的對(duì)待；公正文化同時(shí)也是報(bào)告文化的升級(jí)，表揚(yáng)、甚至獎(jiǎng)勵(lì)提供重要安全信息的員工；同時(shí)，員工清楚地知道可接受與不可接受行為之間的界限。

公正文化是一種掌握平衡藝術(shù)的文化，有利于構(gòu)建于傳統(tǒng)安全管理理念中的懲罰文化（punitive culture）和現(xiàn)代安全管理所提倡的免責(zé)文化(blame-free culture)之間的平衡，打造對(duì)系統(tǒng)安全最有益的責(zé)任制度（圖1）；正如它所對(duì)應(yīng)的英文單詞“just”，亦有剛剛好，恰到好處之意，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)不同不安全行為的“區(qū)別對(duì)待”。

2 公正文化在安全管理上的發(fā)展

在中國傳統(tǒng)的思想文化里，懲罰多有正面積極的意義——“棍棒底下出孝子”“嚴(yán)師出高徒”；傳統(tǒng)的安全管理理念與中國傳統(tǒng)文化一脈相承，以懲罰作為減少不安全行為發(fā)生的重要手段。懲罰的正面效應(yīng)一方面體現(xiàn)在它的懲戒作用——Skinner[1]認(rèn)為，人的行為很大程度取決于行為產(chǎn)生的結(jié)果，即那些產(chǎn)生惡劣結(jié)果的行為難以得到重復(fù)；另一方面體現(xiàn)在它的震懾作用(deterrence)——Albert[1]認(rèn)為，人的社會(huì)性行為可以通過觀察或模仿榜樣習(xí)得，目睹懲罰事件的發(fā)生時(shí)，員工可以認(rèn)識(shí)到什么該做、什么不該做。

懲罰文化雖有其存在的合理性和必然性，但因其過分夸大了人的主觀能動(dòng)性，違背了事物發(fā)展的客觀規(guī)律；且實(shí)施懲罰過程中，高層領(lǐng)導(dǎo)常伴有非理性思維特征，對(duì)懲罰和教育之間缺乏辯證理解，容易造成權(quán)力濫用，使懲罰失去積極意義[1]。

20世紀(jì)90年代開始，免責(zé)文化被提及的次數(shù)猛增[3]——人們意識(shí)到，一味指責(zé)他人是沒辦法實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)改善的；免責(zé)文化開始被推崇，出現(xiàn)取代懲罰文化之勢。免責(zé)文化承認(rèn)了人的不穩(wěn)定性——To error is human，即便是最優(yōu)秀的人也會(huì)犯錯(cuò)[4],一味的指責(zé)和懲罰所謂“肇事者”既不能解決已發(fā)生的問題,也不能防范同類事件；安全工作的重點(diǎn)絕非杜絕人的失誤，而是通過改善系統(tǒng)環(huán)境，加強(qiáng)外部條件限制來減少出錯(cuò)的概率；同時(shí)，上報(bào)制度的推行也需要免責(zé)文化的加持[5]。

免責(zé)的概念雖開創(chuàng)了安全管理的新視角，但也有著明顯的不足：一方面，它缺乏對(duì)不同性質(zhì)不安全事件的界定標(biāo)準(zhǔn)，在處理因個(gè)人疏忽、魯莽以及無視規(guī)定所導(dǎo)致的不安全事件上缺失了個(gè)人問責(zé)制[6]；另一方面，它降低了犯錯(cuò)成本，得不到從業(yè)者的足夠重視，安全改進(jìn)可能止于上報(bào)而失了反思。

無論是長期占據(jù)主導(dǎo)地位的懲罰文化還是如今大力倡導(dǎo)的非懲罰文化，本意都是希望減少不安全事件，但又因太過絕對(duì)而顯得過猶不及。在這種背景下，平衡于懲罰與免責(zé)之間的公正文化應(yīng)運(yùn)而生。其實(shí)，在中國，公正文化并非陌生——2010年悉尼·德科爾（Sidney Dekker）[7]的著作《公正文化——平衡安全與責(zé)任》被譯成中文,引入公正文化的管理理念。自此，公正文化思維在多個(gè)高可靠組織中得到應(yīng)用[1,8-9]，惟醫(yī)療安全管理仍為空白。公正文化所體現(xiàn)的“懲罰與非懲罰”“指責(zé)與免責(zé)”的平衡和藝術(shù)，成為涉及安全文化的研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢。

3 公正文化在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用現(xiàn)狀

在推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公正文化活動(dòng)方面，歐美國家已先行一步：David于2001年率先將公正文化這一概念引入患者安全體系[6]，建立的公正文化聯(lián)盟吸引了醫(yī)療、航空領(lǐng)域的多家組織機(jī)構(gòu)參與其中，力求構(gòu)建公開、公平及公正的文化，保障系統(tǒng)安全；同時(shí)設(shè)立了專門面向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的課程（公正文化的演變——安全的選擇），北美多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此為藍(lán)本，由醫(yī)院質(zhì)量及安全管理人員在院內(nèi)進(jìn)行公正文化的教育宣講，取得了良好的成效。

此后，醫(yī)院公正文化的研究漸成熱點(diǎn)。Philip[10]通過定性研究顯示：公正文化是一種面向患者安全持續(xù)改進(jìn)的學(xué)習(xí)文化；Sarah[11]使用定量研究方法，對(duì)998名兒童醫(yī)院的員工包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師及其他醫(yī)院職工進(jìn)行問卷調(diào)查，形成了評(píng)估公正文化的六維度工具。美國內(nèi)布拉斯加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心官網(wǎng)上，公正文化與上報(bào)文化、變通文化、學(xué)習(xí)文化共列于患者安全文化的模塊之下；達(dá)納法伯癌癥研究中心的患者安全相關(guān)工具包中，則具體闡述了中心應(yīng)用公正文化的原則。

作為安全文化的一條重要分支，公正文化其最顯著的意義在于，讓組織變得更加安全。然而，悉尼·德科爾[7]認(rèn)為，公正文化的意義并不局限于此，它被賦予了更高的期望——開放性（openness）、服從性(compliance)、更安全的選擇(safer choices)以及批判性評(píng)價(jià)(critical appraisal)。從長遠(yuǎn)來看，公正文化對(duì)醫(yī)療體系中的所有干系人（stakeholders）都有好處。迄今為止，國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)公正文化的研究，更多強(qiáng)調(diào)構(gòu)建一種良好的環(huán)境氛圍，用以支持醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告文化和學(xué)習(xí)文化的運(yùn)行。

就醫(yī)院管理者而言，公正文化的意義在于，平衡上報(bào)過程帶來的學(xué)習(xí)利益和懲戒制度帶來的威懾效果。當(dāng)安全事件發(fā)生時(shí)，管理者希望從業(yè)者能放心大膽上報(bào)，坦誠分享交流，以便組織其他人從事件中學(xué)習(xí)；同時(shí)管理者自身能了解一線醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力，最大程度監(jiān)控醫(yī)療運(yùn)行的安全狀況。當(dāng)然，管理者也同樣希望能有行政懲戒制度的“威脅”來提高從業(yè)者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，哪怕只是增加他們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的興趣[6]——想要什么都公開，但又不能什么都容忍的矛盾，迫切需要管理者在院內(nèi)建立健全公正文化，運(yùn)用平衡的藝術(shù)和領(lǐng)導(dǎo)的智慧來化解。

懲罰和非懲罰，指責(zé)和免責(zé)的公正文化使醫(yī)護(hù)人員方向明確，目標(biāo)清晰，有利于工作積極性的提高[1]；而缺少公正文化將削弱醫(yī)護(hù)人員的集體歸屬感，降低其工作滿意度以及降低工作主動(dòng)性，不愿接受額外的工作[7]。就醫(yī)護(hù)人員而言，公正文化的意義在于，可以免受反復(fù)無常的管理行動(dòng)的“打擾”或減少管理者的“惡意”，將工作精力放在提高業(yè)務(wù)水平和提升醫(yī)療質(zhì)量上——他們明白：不會(huì)因自身能力、經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)訓(xùn)練不足所導(dǎo)致的不安全行為受到懲罰，但如果是故意違規(guī)或破壞行為，則不能被原諒。

就患者及其家屬而言，公正文化的意義在于保護(hù)他們的長遠(yuǎn)利益，即隨時(shí)可以獲得更加安全、放心、有保障的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。缺乏公正文化，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員將側(cè)重隱藏不良事件或?yàn)樽陨磲t(yī)療行為做辯解，而不是關(guān)注如何做出最有利于患者的選擇；醫(yī)院可能優(yōu)先考慮通過某些措施來限制司法或媒體的曝光，掩飾其不良事件的發(fā)生；而這種短視行為，將導(dǎo)致對(duì)患者安全關(guān)注的長期忽略[7]。

4 中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施公正文化的關(guān)鍵步驟

公正文化在中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施，其重點(diǎn)與難點(diǎn)在于，如何從公正分析角度和公平懲戒措施兩方面著手，探索建立適合中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公正文化模型——如何做到明確責(zé)任，獎(jiǎng)罰分明[8]？公正分析，其監(jiān)督保證了過程公正，即在采集、發(fā)掘、甄別、分析不安全事件的整個(gè)過程中強(qiáng)調(diào)公正；公平懲戒，則保證了結(jié)果公正，即當(dāng)事人的行為與最終的免責(zé)處理或懲罰處理的結(jié)果對(duì)等。

4.1 公正分析需要使用特定的安全管理分析模型

目前，安全管理常用3種分析模型：①基于后果的懲戒決策模型；②基于規(guī)則的懲戒決策模型；③基于風(fēng)險(xiǎn)的懲戒決策模型。其中，最多見的是基于后果的懲戒決策模型——以事件結(jié)果為導(dǎo)向。例如，當(dāng)一個(gè)護(hù)士犯了錯(cuò)誤但沒有造成任何實(shí)質(zhì)性傷害時(shí)，我們認(rèn)為她是幸運(yùn)的；如果另一個(gè)護(hù)士犯了相同的錯(cuò)誤卻導(dǎo)致了患者損傷，我們則認(rèn)為她應(yīng)該受到指責(zé)并接受懲罰。社會(huì)學(xué)家稱之為“嚴(yán)重偏見”，即事件導(dǎo)致的后果越嚴(yán)重，對(duì)“肇事者”的懲罰就越重。有時(shí)，使用這種以結(jié)果為導(dǎo)向的懲戒決策模型是必要的。如醉酒駕車的司機(jī)撞死路人所受到的懲罰遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于撞壞公共設(shè)施。這種模型缺陷在于，其設(shè)立的前提是從業(yè)者能完全控制結(jié)果（事實(shí)是不可能）；這種基于后果的懲戒決策模型，對(duì)懲罰那些故意無視風(fēng)險(xiǎn)或傷害他人的“肇事者”有效，而對(duì)無意犯錯(cuò)的“肇事者”會(huì)產(chǎn)生副作用，觸發(fā)其逆反心理。

第二種模型——以規(guī)則為導(dǎo)向，是指多數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)組織中都設(shè)有防止不安全事件發(fā)生的規(guī)則、政策、流程；使用該決策模型只需回答：①從業(yè)者是否違反了規(guī)定？②從業(yè)者是否故意違反規(guī)定？從而懲罰故意違規(guī)的“肇事者”，教育無意違規(guī)的“肇事者”。該模型同樣存有問題：①并非所有故意違規(guī)者的本意都是壞的（如果，規(guī)則本身有問題或執(zhí)行起來不合理）；②某些醫(yī)療行為準(zhǔn)則可能已經(jīng)改變，因信息不對(duì)稱造成犯錯(cuò)；③對(duì)故意違規(guī)者的大力懲戒，將迫使他們對(duì)違規(guī)的真正原因保持沉默，喪失改進(jìn)系統(tǒng)的機(jī)會(huì)；管理者無法理解違規(guī)的真正原因，無法幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)反思其規(guī)則的合理性及可行性。

第三種以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的決策模型即：“不知者無罪”。如果醫(yī)護(hù)人員“明知山有虎（風(fēng)險(xiǎn)），偏向虎山行”，冒險(xiǎn)行事，則應(yīng)大力懲罰；如果因缺乏經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)不到位，對(duì)即將產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)一無所知，則不應(yīng)受到懲罰。該模型沒有考慮到介于上述兩者之間的一種情況，即從業(yè)者主觀上不知道自己的行為是在冒險(xiǎn)，但客觀上他應(yīng)當(dāng)知道，這種情況下又應(yīng)如何處理。

上述3種分析模型各有利弊，互有交叉；做到公正分析的關(guān)鍵在于回歸行為本身，而非結(jié)果或其他。管理者關(guān)注的重點(diǎn)是，在遵循客觀公正且為大多數(shù)人所認(rèn)可的原則基礎(chǔ)上[9]，如何對(duì)員工行為進(jìn)行界定和劃分。其中一個(gè)關(guān)鍵問題：由誰來劃定界限？在劃定界限時(shí)使用何種規(guī)則、價(jià)值、慣例、語言及合法性[12]。為體現(xiàn)公正，由院長或醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管者負(fù)責(zé)，設(shè)立座談小組，醫(yī)學(xué)專家及職工代表參加討論，多方協(xié)商,制定出符合所有人認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)；該標(biāo)準(zhǔn)須動(dòng)態(tài)評(píng)估，定期討論修改。參考高可靠組織使用的人因分析與分類系統(tǒng)（HFACS）和拉斯姆森人本因素模型[13]（Rasmussen’s Model of Human Error），作者提出如下建議，詳見表1。

4.2 公正懲戒需要使用特定的運(yùn)算法則

在里森的公正文化決策樹中（圖2），對(duì)涉及安全事件處理情況分為4檔：①解除合同；②嚴(yán)厲處罰；③早期干預(yù)／提供指導(dǎo)和咨詢；④加強(qiáng)訓(xùn)練；懲罰力度逐級(jí)減輕。

必須承認(rèn)，員工的個(gè)人失誤無法徹底消除，無論其自身能力、后天訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)和工作積極性如何，行為失誤總會(huì)出現(xiàn)（如技能型失誤），處罰也無濟(jì)于事。正確的做法應(yīng)當(dāng)以安慰和開導(dǎo)為主，并致力于從流程、程序、訓(xùn)練以及設(shè)計(jì)上做出改善。醫(yī)療從業(yè)者做出過失行為，多數(shù)是不認(rèn)為該行為存在風(fēng)險(xiǎn)，或自以為該行為合乎情理（如知識(shí)性失誤、非故意違章）。相比懲罰，加強(qiáng)業(yè)務(wù)操作訓(xùn)練和正確引導(dǎo)似乎更為有效。

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性質(zhì)，決定了醫(yī)護(hù)人員行為的出發(fā)點(diǎn)絕大多數(shù)是善意的，極少有主觀想要傷害患者，或者故意不去實(shí)施救治患者的正確行為。一旦查證到醫(yī)療不良事件中存有惡意傷害或蓄意破壞的成分，就必須施以最高程度的懲罰，必要時(shí)可以解除勞動(dòng)合同，吊銷行醫(yī)執(zhí)照。必須明確，魯莽即是魯莽。對(duì)于故意違反程序制度的行為，個(gè)人必須承擔(dān)責(zé)任。此類懲罰具體包括批評(píng)、罰款；對(duì)于“慣犯”可以施以降職、警訓(xùn)、禁入，以觀后效。

表1 醫(yī)療不安全行為分類系統(tǒng)

圖2 公正文化決策樹

在中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)患者安全的歷史中，南京鼓樓醫(yī)院在國內(nèi)率先引入醫(yī)院安全文化理念[14]，建立醫(yī)療（不良）事件非懲罰上報(bào)制度；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院率先開設(shè)微信公眾號(hào)，面向社會(huì)大眾科普和解讀患者安全文化；多數(shù)先行者的杰出貢獻(xiàn)為國內(nèi)患者安全文化的發(fā)展建立了第一個(gè)里程碑，今天步入設(shè)立第二個(gè)里程碑的階段——建設(shè)公正文化。當(dāng)前，中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域迫切需要引入公正文化來進(jìn)一步豐富患者安全的內(nèi)涵。公正文化建設(shè)中存在的最主要矛盾是想要什么都公開，但不能什么都容忍；而恰恰是“希望公開一切以便從中學(xué)習(xí)”與“不能什么都容忍以便保證‘公正’”之間的沖突，使得公正文化的建設(shè)成為如此有趣的探索。

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