■ 夏培勇

當(dāng)前，公立醫(yī)院改革進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)改新政的實(shí)施給醫(yī)院運(yùn)營帶來巨大挑戰(zhàn)[1]。譬如經(jīng)過3輪降低藥品加成率，2017年2月1日，上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全面實(shí)現(xiàn)藥品零加成，耗材加成目前也調(diào)整到5%（4000元以上耗材只能加成200元），而藥品采購“兩票制”也在逐步推行。如此嚴(yán)峻形勢下，醫(yī)院必須在藥品及耗材由醫(yī)院的利潤來源成為巨大運(yùn)營成本的轉(zhuǎn)變中，在有效保障藥品及耗材的供應(yīng)、存儲、配送等諸多環(huán)節(jié)中找到一條出路[2-3]。因而，醫(yī)院進(jìn)行供應(yīng)鏈改革是伴隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而產(chǎn)生的新的管理需求，是醫(yī)改大環(huán)境下醫(yī)院進(jìn)行管理現(xiàn)代化升級過程中的必然要求。

基于這些考慮，上海市第一人民醫(yī)院和上藥集團(tuán)合作的SPD物資供應(yīng)鏈模式，在融合了國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，突破了傳統(tǒng)供應(yīng)鏈管理模式，提高了醫(yī)院管理水平，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對大型公立醫(yī)院在供應(yīng)鏈管理改革方面提供了借鑒。

1 醫(yī)院新型供應(yīng)鏈SPD管理模式

SPD是指供應(yīng)（supply）、配送（processing）和加工(distribution)環(huán)路[4]。上海市第一人民醫(yī)院新型SPD供應(yīng)鏈管理模式在歐美、日本SPD模式基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療物資的物流管理一體化，各類醫(yī)療物資的供應(yīng)、庫存、加工、配送等交由合作方集中管理。供應(yīng)包括藥品、耗材、試劑（含科研試劑）以及供應(yīng)商管理；加工主要包括物資的定數(shù)包管理及條碼管理，以實(shí)現(xiàn)物資管理的精細(xì)化；配送則指庫房至病房、手術(shù)室、化驗(yàn)室及藥房等醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)部門的配送。整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)作過程中物聯(lián)網(wǎng)、B2B平臺等現(xiàn)代信息技術(shù)的應(yīng)用發(fā)揮了重要作用，保證了信息的集成和共享，實(shí)現(xiàn)了SPD供應(yīng)鏈整合。在SPD模式中，SPD庫房在信息系統(tǒng)支持下自動補(bǔ)貨，確保醫(yī)用物資的及時(shí)供應(yīng)及“零庫存”管理，采用了消耗點(diǎn)完成物權(quán)轉(zhuǎn)移的方式，大大提高了醫(yī)院資金利用效率。新舊供應(yīng)鏈管理模式對比見圖1、圖2。

在新模式下，醫(yī)院對于物資管理的范圍大大縮小，主要集中在診療區(qū)域內(nèi)的使用。同時(shí)通過信息系統(tǒng)，可以完成用后結(jié)算，醫(yī)院真正實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)上的“零”庫存。新模式給醫(yī)院供應(yīng)鏈管理帶來的變化見表1。

2 醫(yī)院新型供應(yīng)鏈SPD管理模式下關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)

SPD供應(yīng)鏈管理模式將醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療物資的供應(yīng)、庫存、加工、配送等工作進(jìn)行集中物流管理服務(wù)一體化運(yùn)行，替代醫(yī)院傳統(tǒng)的物資管理模式，提升醫(yī)院醫(yī)療物資管理效率，降低醫(yī)療物資管理成本。但與此同時(shí)，SPD供應(yīng)鏈管理模式作為一種新型模式并沒有在我國醫(yī)療行業(yè)成熟運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)，缺少法律、法規(guī)以及相關(guān)政策的制約，在實(shí)際運(yùn)行中蘊(yùn)含著諸多風(fēng)險(xiǎn)敞口。這就要求醫(yī)院首先要對其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識。

2.1 采購環(huán)節(jié)

采購環(huán)節(jié)中，在商業(yè)利潤的驅(qū)使下，SPD模式的合作方可能從自身利益最大化出發(fā)，以采購（提供）利潤相對較高的物資或抬高采購價(jià)格來賺取中間利潤。這種情況下，醫(yī)院會付出更多的管理成本去管控合作方利己行為對醫(yī)院供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)的不利影響。因此，醫(yī)院必須明確合作方的定位，厘清合作方的身份是醫(yī)療物資供應(yīng)商還是僅僅是物資配送商。

2.2 倉儲及配送環(huán)節(jié)

醫(yī)院直接服務(wù)于患者，醫(yī)療物資直接使用在患者身上，尤其無菌高值耗材及介入類材料需要植入患者體內(nèi)。因此，醫(yī)療物資的安全性是保證醫(yī)療安全的第一道屏障，也是SPD供應(yīng)鏈項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵點(diǎn)。SPD項(xiàng)目落地后，醫(yī)院部分科室（如手術(shù)室）只保留二級庫房用于物資的二次驗(yàn)收和發(fā)放，更多的醫(yī)療物資由供貨商直接送至合作方在院內(nèi)的庫房。合作方的倉儲條件是否按照醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，醫(yī)用物資的分類碼放是否符合醫(yī)院要求，倉庫是否具備防火、防蟲、防鼠的措施和管理辦法，在執(zhí)行采購訂單、出入庫及配送等環(huán)節(jié)中如何避免由于配送人員不熟悉醫(yī)療物資導(dǎo)致出現(xiàn)物品混淆以及錯發(fā)物品等現(xiàn)象，都是醫(yī)院重點(diǎn)考察和防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此外，在物資配送環(huán)節(jié)上，由于部分貨源合作方不直接掌握，在開展配送活動過程中，可能會出現(xiàn)調(diào)度和調(diào)節(jié)能力較差、不靈活的問題。

圖1 傳統(tǒng)醫(yī)院主導(dǎo)型原有供應(yīng)鏈模式流程

圖2 醫(yī)院新型供應(yīng)鏈SPD管理模式流程

表1 新模式給醫(yī)院供應(yīng)鏈管理帶來的新變化

2.3 信息共享風(fēng)險(xiǎn)

通過建立SPD物資管理信息系統(tǒng)，將供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)的物資申領(lǐng)、采購計(jì)劃、庫存管理、對賬結(jié)賬、成本管理等環(huán)節(jié)整合成一個(gè)整體，醫(yī)院與合作方在物資需求、物資供應(yīng)、醫(yī)院審批等環(huán)節(jié)的信息實(shí)現(xiàn)共享。但是，過度的信息共享也會給醫(yī)院管理帶來風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院可能會由于信息系統(tǒng)的泄密（如統(tǒng)方）而導(dǎo)致一系列問題并產(chǎn)生相關(guān)的廉政風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 和供應(yīng)方對賬的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院和合作方未能有效進(jìn)行對賬，或是未能發(fā)現(xiàn)耗材/藥品/試劑實(shí)際使用數(shù)量與SPD結(jié)算數(shù)量的差異，發(fā)票金額、品名等與月結(jié)單不一致，都有可能存在結(jié)算錯誤或者是漏收費(fèi)等問題，損害醫(yī)院利益。

2.5 人力資源風(fēng)險(xiǎn)

引入SPD物流供應(yīng)鏈服務(wù)，醫(yī)院的人事結(jié)構(gòu)相應(yīng)發(fā)生變化，原有職能型結(jié)構(gòu)將進(jìn)行轉(zhuǎn)變，如何重新安排職工工作崗位，是人事部門需要平衡和妥善處理的重要問題。

3 醫(yī)院新型供應(yīng)鏈SPD管理模式下風(fēng)險(xiǎn)控制措施

在對SPD管理模式下關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識后，醫(yī)院必須充分設(shè)計(jì)并制定SPD項(xiàng)目的評價(jià)和控制措施，以杜絕供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)運(yùn)行不暢對醫(yī)院造成的不良影響。

3.1 采購環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制

在SPD模式下，醫(yī)院應(yīng)將合作方定位于物流的配送商或者說醫(yī)院采購訂單的執(zhí)行者。醫(yī)院在與合作方的合作過程中，應(yīng)擬定藥品、耗材及試劑目錄并通過招標(biāo)決定耗材和試劑的采購價(jià)格，掌握所有物資的選擇權(quán)和采購權(quán)，合作方不掌握醫(yī)院物資體系的構(gòu)成，這樣不至于因?yàn)獒t(yī)院弱化對SPD供應(yīng)鏈的控制而影響整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展。

3.2 倉儲及配送環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制

在項(xiàng)目執(zhí)行過程中，醫(yī)院與合作方要緊密配合，制定物資配送計(jì)劃，定期到合作方庫房進(jìn)行抽查，檢查庫房布局設(shè)置的合理性、是否專庫專架存放物資、標(biāo)識是否清晰、物資分類是否合理、衛(wèi)生狀況是否良好、是否實(shí)行分區(qū)管理，并檢查其操作流程及安全記錄檔案，抽查醫(yī)療物資的質(zhì)量，協(xié)助其對倉儲設(shè)施進(jìn)行優(yōu)化升級，對庫管人員進(jìn)行有效培訓(xùn)，保證物資配送的準(zhǔn)確和暢通。同時(shí)，梳理醫(yī)院產(chǎn)品目錄，對于醫(yī)院必需品種，結(jié)合兩票制政策逐步歸并供貨渠道，達(dá)到貨源可控。

3.3 信息共享環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制

對于開放的信息系統(tǒng)平臺，醫(yī)院必須設(shè)定訪問權(quán)限，從系統(tǒng)層面上控制核心數(shù)據(jù)可查閱的人員，實(shí)行數(shù)據(jù)分權(quán)查閱；控制醫(yī)院核心系統(tǒng)數(shù)據(jù)源與SPD系統(tǒng)接口信息字段，過濾開方醫(yī)生、患者等涉及統(tǒng)方的敏感信息。同時(shí)，醫(yī)院與合作方應(yīng)將“安全保密”條款及有關(guān)處罰辦法寫入合約之中，禁止合作方SPD管理人員和配送人員與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息交易，從自身管理抓起，嚴(yán)格監(jiān)控以防竊取醫(yī)院商業(yè)機(jī)密，避免相關(guān)的廉政等風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 建立并完善有效的SPD結(jié)算對賬機(jī)制

3.4.1 梳理并建立醫(yī)院主數(shù)據(jù)系統(tǒng)，確保醫(yī)院耗材品種目錄和SPD品種目錄一致。對賬結(jié)算建立在統(tǒng)一目錄基礎(chǔ)上，避免因?yàn)椴煌到y(tǒng)由于商品編碼、價(jià)格等信息不通而導(dǎo)致對賬數(shù)據(jù)差異。

3.4.2 嚴(yán)格把控醫(yī)療物資、使用科室等基礎(chǔ)信息變更流程。梳理并制定醫(yī)療物資調(diào)價(jià)流程，確保醫(yī)院和SPD系統(tǒng)的信息一致性；用流程及可記錄的憑證進(jìn)行雙方信息互通，達(dá)到對賬信息一致的目的。

3.4.3 SPD結(jié)算對賬機(jī)制。結(jié)算對賬機(jī)制中，計(jì)費(fèi)消耗的源頭掌握在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中，對賬的結(jié)果也由醫(yī)院對賬系統(tǒng)負(fù)責(zé)。整個(gè)對賬機(jī)制中，SPD系統(tǒng)僅根據(jù)HIS計(jì)費(fèi)消耗對自身管理流程中涉及的倉儲出入庫部分進(jìn)行處理后，將消耗對賬申請發(fā)送醫(yī)院對賬系統(tǒng)，由醫(yī)院對賬系統(tǒng)根據(jù)住院號、商品價(jià)格等信息比對后，經(jīng)院方專門人員負(fù)責(zé)確認(rèn)，保證消耗計(jì)費(fèi)和開票結(jié)算的一致性。

3.5 建立SPD管理制度，明確各環(huán)節(jié)人員崗位職責(zé)并制定合理的績效考核指標(biāo)

這包括管理制度、SPD操作規(guī)范、崗位職責(zé)和考核指標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)在運(yùn)營中出現(xiàn)的問題不斷改進(jìn)，完善SPD頂層設(shè)計(jì)，特別是細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)，同時(shí)在執(zhí)行層面上強(qiáng)力推進(jìn)。

為更加直觀和有效地監(jiān)督和評價(jià)SPD供應(yīng)鏈服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)制定合理的績效考核指標(biāo)。每月定期對其服務(wù)進(jìn)行綜合評價(jià)，以便更好地監(jiān)督和控制SPD物流公司的配送工作。根據(jù)考核結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，分析問題的原因，解決問題。醫(yī)院與合作方應(yīng)達(dá)成一致目標(biāo)，在彼此信任的基礎(chǔ)上，通過持續(xù)的目標(biāo)優(yōu)化、考核評估、結(jié)果反饋，改善SPD物流配送企業(yè)的物流績效。

3.6 人力資源風(fēng)險(xiǎn)控制

引入SPD物流供應(yīng)鏈服務(wù)，醫(yī)院的人事結(jié)構(gòu)相應(yīng)發(fā)生變化，如臨床藥師原先做的是藥品調(diào)配和分發(fā)的工作，并未盡到臨床藥師應(yīng)有的職責(zé)，而SPD項(xiàng)目的實(shí)施使醫(yī)院藥師從簡單勞動中解放出來，回歸臨床、服務(wù)患者，提升醫(yī)院的醫(yī)療及服務(wù)質(zhì)量；又如庫房管理人員，從原來的庫房管理角色（驗(yàn)收、配送、庫存盤點(diǎn)）轉(zhuǎn)變成SPD的監(jiān)督管理人員，在SPD物資倉庫監(jiān)督管理、配送、抽查、對賬等各環(huán)節(jié)都可以發(fā)揮作用。

[1] 李衛(wèi)平,狄文,沈潔,等.醫(yī)藥分開改革下醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈服務(wù)外包的探索[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(6):9-10.

[2] 許冠吾,吳濤.SPD供應(yīng)鏈下醫(yī)院耗材收費(fèi)規(guī)范研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2016(12):54-57.

[3] 葛孟華,陳國華,俞利張.新醫(yī)改形勢下醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理模式探討[J].中國醫(yī)院,2013,17(11):60-61.

[4] 許翔,王偉明.我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)鏈管理現(xiàn)狀及建議[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(8):15-17.