■ 曹 陽 宋雨佳

為保障醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性和使用的合理性，“健全分級(jí)診療體系”成為我國(guó)完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀制度安排。然而，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)至今，分級(jí)診療制度并沒有真正發(fā)揮全部功效，無序就醫(yī)現(xiàn)象依然不同程度存在。究其根本，則是基層首診落實(shí)困難，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的能力嚴(yán)重不足，無法滿足對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有“自由選擇權(quán)”的居民需求，診療水平未能得到患者的信任[1]。為此，基于美國(guó)顧客滿意度指數(shù)（ACSI）模型，在對(duì)顧客滿意度的相關(guān)概念、理論和測(cè)評(píng)模型進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理的基礎(chǔ)上，立足于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者的需求，提出一種患者就診滿意度研究測(cè)評(píng)模型，給出該模型下的各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，確定、檢驗(yàn)各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，并對(duì)南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，為提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 顧客滿意度指數(shù)模型

美國(guó)顧客滿意度指數(shù)模型(American customer satisfaction index，ACSI)以產(chǎn)品和服務(wù)消費(fèi)的過程為基礎(chǔ)，對(duì)顧客滿意度水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[2]。我國(guó)對(duì)顧客滿意度研究尚處于初級(jí)階段，自1998年美國(guó)Motorola公司的總裁戴爾米茲斯首次來我國(guó)講授有關(guān)顧客滿意度測(cè)評(píng)的方法和理論至今，我國(guó)雖在各個(gè)行業(yè)，尤其是服務(wù)業(yè)廣泛進(jìn)行顧客滿意度調(diào)研，但很少將滿意度測(cè)評(píng)模型應(yīng)用于評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本研究著眼于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者的需求，基于ACSI模型，利用結(jié)構(gòu)方程確認(rèn)影響患者就診滿意度各因素的權(quán)重，提出一種患者就診滿意度研究測(cè)評(píng)模型，并進(jìn)行實(shí)證研究。

2 南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)患者滿意度測(cè)量模型構(gòu)建

2.1 模型分析

經(jīng)過長(zhǎng)期的實(shí)證研究，ACSI模型的6個(gè)潛在變量間的因果關(guān)系已經(jīng)被證實(shí)，具體應(yīng)用于患者滿意度模型可知，患者就診前的預(yù)期、患者對(duì)就診質(zhì)量的感知和價(jià)值感知會(huì)直接影響患者就診滿意度，是患者就診滿意度的前因變量，而患者忠誠與患者抱怨是患者就診滿意度的結(jié)果變量。對(duì)于具有較強(qiáng)信息不對(duì)稱性的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)更直接、深刻地影響患者忠誠，決定患者是否信任該醫(yī)療機(jī)構(gòu)；反過來，患者忠誠也會(huì)正向影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)。故而，本研究用醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)代替患者抱怨作為研究變量，將其視為患者就診滿意的效果變量，得到模型如圖1所示。

由圖1可知，該模型的研究變量均為難以直接進(jìn)行測(cè)量的隱變量，需要轉(zhuǎn)化成若干可觀測(cè)變量來進(jìn)行。本研究根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，運(yùn)用包含6項(xiàng)滿意度一級(jí)指標(biāo)、14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)測(cè)體系，通過19個(gè)對(duì)應(yīng)問題設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查（表1）。

圖1 患者滿意度指數(shù)模型

表1 患者滿意度隱變量與顯變量的對(duì)應(yīng)關(guān)系及相關(guān)問題

2.2 患者滿意度模型和測(cè)量模型的方程表達(dá)和計(jì)算

結(jié)構(gòu)模型方程：

式（1）結(jié)構(gòu)方程模型用來界定顧客預(yù)期、感知質(zhì)量、感知價(jià)值、顧客滿意、顧客忠誠及企業(yè)聲譽(yù)等6個(gè)潛在變量之間的線性關(guān)系；式（2）和（3）界定了潛在變量和觀測(cè)變量之間的線性關(guān)系，即將問卷問題與上述6個(gè)潛在變量建立聯(lián)系。其中，ξ表示外生隱變量患者預(yù)期，η表示內(nèi)生隱變量，B為內(nèi)生隱變量對(duì)內(nèi)生隱變量的作用，Γ為外生隱變量對(duì)內(nèi)生隱變量的作用，B、Γ越大則表示影響作用越大；ζ、δ、ε為殘差，X為外生顯變量構(gòu)成的向量，Y為內(nèi)生顯變量構(gòu)成的向量，ΛX、ΛY為負(fù)荷矩陣。

計(jì)算患者滿意度指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)量模型：

其中，CS表示潛在變量患者滿意度，E(CS)表示患者就診前滿意度總體期望值，Max(CS)表示患者就診滿意度最大值，Min(CS)表示患者就診滿意度最小值。

這些值都由相應(yīng)的觀測(cè)變量Yi決定，wi是第i個(gè)觀測(cè)變量的權(quán)。由于本次調(diào)查采取了1～10分的10級(jí)李克特量表，患者滿意度觀測(cè)的前因變量有3個(gè)，故本次研究的患者滿意度CSI可以寫為

3 實(shí)證研究

3.1 問卷設(shè)計(jì)

此次滿意度調(diào)查問卷分為基本資料和問卷兩部分?；举Y料部分共5題；問卷部分通過文獻(xiàn)分析以及與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生、患者和研究專家的深度探討，在了解醫(yī)療服務(wù)的特殊性和患者需求結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，根據(jù)上述6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、14項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)測(cè)評(píng)體系設(shè)計(jì)21個(gè)相關(guān)問題，經(jīng)過2016年11月在南京市小范圍隨機(jī)抽取30名患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查后，對(duì)問卷進(jìn)行調(diào)整修改，最終確定19題。問卷為采用10級(jí)李克特量表的封閉式問卷。

3.2 調(diào)查范圍、對(duì)象和方法

2016年12月～2017年1月，針對(duì)南京市8區(qū)共20所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站（鼓樓區(qū)5所、秦淮區(qū)4所、建鄴區(qū)3所、六合區(qū)1所、棲霞區(qū)3所、玄武區(qū)2所、雨花臺(tái)區(qū)1所、浦口區(qū)1所）附近居民進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥16歲；（2）意識(shí)清楚，可以明確表達(dá)自身觀點(diǎn)；（3）自愿接受問卷調(diào)查評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有語言交流障礙；（2）有精神障礙或家族史；（3）2016年1月1日后未到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診過的居民。調(diào)查前均向被調(diào)查者解釋調(diào)查研究目的，在征得被調(diào)查者同意后由本人填寫問卷；問卷完成后當(dāng)場(chǎng)收回，基本資料部分填寫率小于20%視為無效問卷，問卷部分填寫完整才記為有效問卷。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2007，采用S P S S 2 2對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步分析，Amos 20對(duì)數(shù)據(jù)和模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，最終得到模型路徑圖和患者滿意度。

3.4 結(jié)果分析

3.4.1 基本資料描述性統(tǒng)計(jì)分析。本次調(diào)查共發(fā)放問卷420份，回收有效問卷3 4 4份，有效問卷回收率為8 1.9%。3 4 4名被調(diào)查者中，男性179人（52.0%），女性165人（48.0%）；平均年齡為（41.31±14.70）歲，18～60歲區(qū)間內(nèi)289人（84.0%）；文化程度方面，大專及以下113人（32.9%），大學(xué)本科178人（51.7%），研究生及以上53人（15.4%）；被調(diào)查者職業(yè)分布較分散，227人（66.0%）月收入≥5000元，71人（20.6%）月收入在3000～5000元，46人月收入≤3000元（13.4%）。

3.4.2 參數(shù)估計(jì)。本次研究采用了廣義最小二乘法GLS。在現(xiàn)有研究中，并沒有實(shí)證數(shù)據(jù)表明顧客滿意度滿足正態(tài)分布，而根據(jù)SPSS對(duì)樣本進(jìn)行的kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，原假設(shè)H0為樣本數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，得到的P值均為0，拒絕原假設(shè)，且樣本量小于500，故采取GLS法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)比較符合本次患者滿意度分析。

用S P S S軟件進(jìn)行問卷信度檢驗(yàn)（表2）。在一般的探索性分析中，通過信度指標(biāo)C r on b a c h’s Alpha系數(shù)對(duì)問卷進(jìn)行信度分析，Cronbach’s Alpha系數(shù)高于0.5即被認(rèn)為可靠，高于0.7認(rèn)為具有很高的可靠性。本次研究各變量的Cronbach’s Alpha系數(shù)均在0.7以上，說明問卷具有較高的可信度。

研究對(duì)CR和AVE的測(cè)量結(jié)果，共6個(gè)觀測(cè)變量19個(gè)題目，6個(gè)觀測(cè)變量的組合信度CR值都超過了0.7；AVE值均大于0.5，并且每個(gè)題項(xiàng)在其相應(yīng)潛變量上的標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)荷系數(shù)基本都在0.7～0.9，Q1、Q14分別為0.688、0.675，稍稍小于0.7，但是仍然高于最低標(biāo)準(zhǔn)0.5。這些標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)在P＜0.001的條件下都具有很強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)顯著性。由此說明，此次研究具有較好的信度和收斂效度。

雖然評(píng)估模型的簡(jiǎn)約性指標(biāo)RMR為0.104，稍大于0.05，但是標(biāo)準(zhǔn)化后的SRMR值可以通過簡(jiǎn)約性檢驗(yàn)；擬合優(yōu)度指數(shù)GFI、調(diào)和擬合優(yōu)度指數(shù)AGFI、比較擬合指數(shù)CFI值均大于0.9，近似誤差均方根RMSEA小于0.08，均通過檢驗(yàn)，表示模型路徑圖與實(shí)際數(shù)據(jù)比較一致，配適度良好；卡方自由度比值CMINDF數(shù)值小于5，達(dá)到最佳配適度（表3）。故該模型是調(diào)試過程中最佳的模型，效度良好。

表2 SPSS信度檢驗(yàn)及驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

表3 Amos效度分析

得到路徑圖如圖2所示。各隱變量間相互作用的總效應(yīng)（標(biāo)準(zhǔn)化）見表4。

3.4.3 結(jié)論及建議。根據(jù)上述路徑圖系數(shù)和計(jì)算結(jié)果，得到有關(guān)患者對(duì)南京市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度及影響因素等相關(guān)結(jié)論。

（1）患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度較低?？傮w滿意度（70.7分）、同預(yù)期相比的滿意度（67.7分）、同理想相比的滿意度（63.9分）是用來度量患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿意度的3個(gè)觀測(cè)變量。患者的實(shí)際滿意度低，表明雖然基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)被患者低估（患者預(yù)期滿意度遠(yuǎn)低于實(shí)際滿意度），但依然不能很好地滿足患者需求；同理想相比的滿意度為63.9%，則更直觀地說明目前南京市基層衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量距患者理想還有相當(dāng)大的差距。

圖2 結(jié)構(gòu)變量的路徑系數(shù)

表4 標(biāo)準(zhǔn)化總效應(yīng)

（2）3個(gè)前因變量中，感知質(zhì)量對(duì)患者滿意度影響最大。在3個(gè)影響患者滿意度的前因變量中，感知質(zhì)量的總影響效應(yīng)（0.640）最大，表明提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的感知質(zhì)量是提高患者滿意度、落實(shí)基層首診最為高效的方法和途徑。表述感知質(zhì)量的觀測(cè)變量分別從可靠性、保證性、反應(yīng)性、感情性4個(gè)維度影響患者，它們的載荷系數(shù)依次為0.860、0.850、0.830、0.810，均大于0.8，說明其對(duì)感知質(zhì)量具有很強(qiáng)的正相關(guān)性；同時(shí)，根據(jù)其大小關(guān)系可以看出，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交通便捷程度、就診環(huán)境舒適度相比，患者更注重醫(yī)院的軟硬件建設(shè)及醫(yī)院處理緊急突發(fā)事件的能力。因此，通過提高患者感知質(zhì)量從而改善患者對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度，需要政府加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入，醫(yī)院設(shè)備定期維護(hù)更新，優(yōu)化政策措施以引進(jìn)、留住優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員，夯實(shí)基層醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍，從而提高基層醫(yī)院服務(wù)能力，取得老百姓信任[3]。

（3）患者預(yù)期與感知價(jià)值具有負(fù)相關(guān)關(guān)系，進(jìn)而負(fù)向影響患者滿意度。患者預(yù)期對(duì)感知質(zhì)量、感知價(jià)值、患者滿意度的影響均較小，其對(duì)感知價(jià)值的載荷系數(shù)為-0.19，而感知價(jià)值與患者滿意度具有非常明顯的正相關(guān)關(guān)系。這表明，患者在接受同質(zhì)服務(wù)前，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的預(yù)期越高，則對(duì)感知價(jià)值的打分會(huì)越低，進(jìn)而患者對(duì)滿意度的打分就會(huì)越低，即患者預(yù)期會(huì)負(fù)向影響患者滿意度，也就是常說的“期望越大，失望越大”。

（4）與患者滿意度相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)對(duì)患者忠誠具有更明顯的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)對(duì)患者忠誠的影響稍大于顧客滿意度，反映出醫(yī)療服務(wù)行業(yè)較其他商品和服務(wù)行業(yè)的特殊性——信息不對(duì)稱性。通過文獻(xiàn)分析可知，一般行業(yè)顧客滿意度對(duì)顧客忠誠的影響大于企業(yè)聲譽(yù)，而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)則不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康，信息不對(duì)稱使得患者就診前雖然具有“自主選擇權(quán)”卻不能像購買其他商品和服務(wù)那樣過度重視自身滿意度，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)的影響作用更強(qiáng)大[4]。因此，在不斷提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，國(guó)家應(yīng)該通過各種途徑宣傳分級(jí)診療制度，改變居民對(duì)該制度錯(cuò)誤的認(rèn)知，提高該制度的接受度，從而合理引導(dǎo)患者流向，優(yōu)化就醫(yī)秩序，從而有效落實(shí)基層首診。

4 結(jié)語

與其他商品服務(wù)相比，醫(yī)療服務(wù)的特殊性表現(xiàn)在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱性和對(duì)不同患者而言無法估計(jì)的價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)關(guān)乎患者生命，其價(jià)值遠(yuǎn)超患者可以消費(fèi)其他全部消費(fèi)品的總和，故對(duì)于百姓來講，在注重其數(shù)量的同時(shí)，更重視醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；分級(jí)診療并沒有讓基層閑置的醫(yī)療資源得到充分利用，醫(yī)療服務(wù)量的簡(jiǎn)單增長(zhǎng)和合理化并不能滿足患者的就診需求，唯有質(zhì)的突破才能不斷引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉和增強(qiáng)就診患者對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信心，進(jìn)而真正落實(shí)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”。

[1] 王亞莉.百姓對(duì)分級(jí)診療體系認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,31(6):423-425.

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