■ 閆春梅 李 哲 穆 毅 趙成松 郭若思 樊立華劉 欣 牟薈曈 石 磊 倪 鑫

近年來，我國醫(yī)院場所暴力事件頻頻發(fā)生，惡性傷醫(yī)事件已經(jīng)引起社會廣泛關(guān)注，造成嚴重的不良影響。兒科及兒童醫(yī)院以其就診人群的特殊性等原因，工作場所暴力發(fā)生率更為顯著。這不僅傷害了醫(yī)護人員的身心健康、擾亂了醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，更影響了我國兒科醫(yī)護隊伍的建設。在這種形勢下，對兒童醫(yī)院工作場所暴力事件的研究迫在眉睫。本研究從醫(yī)院管理人員和患者兩個角度出發(fā)，深入分析兒童醫(yī)院工作場所暴力的誘發(fā)因素，為我國衛(wèi)生行政部門和兒童醫(yī)院制定預防工作場所暴力的政策提供幫助，從而為患兒提供和諧的就診秩序，為醫(yī)護人員提供安全的工作環(huán)境。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本次調(diào)查范圍在北京兒童醫(yī)院集團內(nèi)的12所兒童醫(yī)院。每所醫(yī)院抽取15名醫(yī)院管理人員（主管領(lǐng)導、行政管理人員、暴力事件高發(fā)科室的主任、護士長）；同時對暴力事件高發(fā)科室的住院患兒家屬以及門診患兒家屬作為調(diào)查對象進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

采用立意抽樣方法，于2016年9～10月進行現(xiàn)場調(diào)查。經(jīng)調(diào)查對象知情同意后，發(fā)放醫(yī)院管理人員問卷180份，回收問卷180份，有效問卷169份，有效率為93.89%；發(fā)放患者問卷600份，回收問卷532份，有效問卷460份，有效率為86.47%。

1.3 調(diào)查工具

自行設計了醫(yī)院管理人員和患者針對醫(yī)院暴力誘發(fā)因素的調(diào)查問卷，根據(jù)調(diào)查對象的身份、角度不同，兩版問卷的個別選項有所差異。調(diào)查問卷包括調(diào)查對象的人口學特征以及引發(fā)醫(yī)院場所暴力事件誘發(fā)因素，采用Likert 5級量表對誘發(fā)因素條目進行評分。經(jīng)預調(diào)查檢驗，問卷具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計分析方法

使用EpiData3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)雙錄入；采用SPSS22和Excel軟件包對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計以及因子分析。調(diào)查對象的基本情況進行描述性統(tǒng)計分析；采用探索性因子對兒童醫(yī)院工作場所暴力事件誘發(fā)因素進行降維處理。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

調(diào)查醫(yī)院管理人員共計169人，其中主任醫(yī)生42人，占24.9%；護士長25人，占14.8%；行政管理人員102人，占60.4%。調(diào)查患兒家屬460人，其中男性203人，占44.1% ；女性257人，占55.9% 。學歷集中在中?；蚋咧姓?1.1%，大專或本科占46.5%。樣本分布與實際情況相符，具有很好的代表性。

2.2 兒童醫(yī)院工作場所暴力事件誘發(fā)因素分析

2.2.1 醫(yī)院管理人員問卷的誘發(fā)因素分析。運用探索性因子分析對誘發(fā)因素條目進行降維處理，經(jīng)計算得出醫(yī)院管理人員量表的KMO值等于0.840，在0.8～0.9，很適合進行因子分析。采用Likert5級對量表中39個條目進行篩選，去除條目方差<0.5的因素，共計剔除13個條目。將其剩余的26個條目采用限定抽取共同因子法提取因子，令特征根大于1，進行最大變異法正交旋轉(zhuǎn)，共提取5個因子，累計方差貢獻率66.362%。取消顯示因子載荷＜0.50的值，詳見表1。

根據(jù)觀測變量對5個公因子進行命名， F1為醫(yī)務人員因素，F(xiàn)2為醫(yī)院環(huán)境及設備因素，F(xiàn)3為患方因素，F(xiàn)4為社會因素，F(xiàn)5為衛(wèi)生政策及相關(guān)法律因素。

表1 旋轉(zhuǎn)成份矩陣（醫(yī)院管理人員）

2.2.2 患者問卷的誘發(fā)因素分析。與醫(yī)護人員分析方法相同，經(jīng)計算得出KMO值等于0.918。去除條目方差<0.5的因素，共計剔除9個條目。剩余的30個條目共提取5個因子，累計方差貢獻率65.552%。詳見表2。

根據(jù)觀測變量對5個公因子進行命名，F(xiàn)1為醫(yī)務人員因素，F(xiàn)2為患方因素，F(xiàn)3為社會因素，F(xiàn)4為就醫(yī)流程及環(huán)境因素，F(xiàn)5為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的短缺。

2.3 醫(yī)患雙方誘發(fā)因素指標權(quán)重排名及對比

通過因子分析，運用權(quán)重公式計算出醫(yī)院管理人員和患者的誘發(fā)因素指標的權(quán)重。醫(yī)院管理人員角度的誘發(fā)因素前三位分別是社會因素（26.40%）、醫(yī)務人員因素（25.02%）、衛(wèi)生政策及相關(guān)法律因素（24.65%）；患者角度的前三位分別為醫(yī)務人員因素（40.27%）、就醫(yī)流程及環(huán)境因素（21.17%）、社會因素（17.76%），詳見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)院管理人員視角下誘發(fā)醫(yī)院場所暴力事件的首要原因

醫(yī)院管理人員認為，社會因素（F4）是誘發(fā)醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生的首要原因。同病區(qū)發(fā)生糾紛事件、患者追究經(jīng)濟賠償、患者及家屬的從眾心理從表面字意看似是患者因素，其深層次反映出社會環(huán)境對患者的影響所造成的結(jié)果。當下的社會環(huán)境中，媒體及輿論的不良導向體現(xiàn)在媒體報道以負面基調(diào)（斷章取義、歪曲事實）為主，加之公眾本身對于醫(yī)學知識認知程度不夠，進而引起公眾的誤解、假想并在網(wǎng)絡上惡意宣泄。久而久之形成的社會“不良現(xiàn)象”不僅造成公眾對于醫(yī)療行業(yè)的認同度和評價極低，更加惡化了醫(yī)患矛盾，衍生出越來越多的傷醫(yī)、醫(yī)鬧等事件[1]。醫(yī)患關(guān)系的惡化、傷醫(yī)事件的增多也無形中加重了公眾對醫(yī)方誤解的社會心態(tài)[2]（是人們對自身及現(xiàn)實社會所持有的較普遍的社會態(tài)度、情緒情感體驗及意向等心理狀態(tài)）；這種社會心態(tài)通常通過社會輿論的形式表現(xiàn)出來，即社會輿論環(huán)境與醫(yī)患矛盾之間形成惡性循環(huán)。

3.2 患方視角下誘發(fā)醫(yī)院場所暴力事件的首要原因

患方認為，醫(yī)務人員因素（F1）是誘發(fā)醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生的首要原因。首先，隨著二孩政策的全面開放，兒科醫(yī)生緊缺已成為社會問題。據(jù)《中國兒童福利政策報告2016》（下稱“報告”）顯示：中國每一萬名0～14歲兒童僅有5個兒科醫(yī)生，而美國萬名兒童擁有16名兒科醫(yī)生。綜合醫(yī)院的兒科醫(yī)療資源不斷萎縮甚至取消兒科門診，致使兒童?？漆t(yī)院的門診量急劇增加。這些因素都造成了兒童?？漆t(yī)院醫(yī)療資源供不應求，醫(yī)護人員工作超負荷；進而導致醫(yī)護人員服務態(tài)度欠佳，溝通、解釋工作不到位，主觀服務意識不強。其次，《報告》還提到兒童用藥缺乏且存在安全問題，我國3500多種藥物制劑品種中，專供兒童使用的僅有60多種，不足2%，也會造成用藥不規(guī)范或超范圍用藥問題。此外，我國兒童檢驗結(jié)果參考值一直以國際標準為準，沒有專門針對中國兒童的參考值，容易誤導臨床醫(yī)生的診斷和治療；加之個別兒科醫(yī)護技術(shù)水平參差不齊，這些都會增加患者誤解和糾紛風險，甚至引起暴力事件發(fā)生。

3.3 國家政策環(huán)境視角下的原因分析

1998年中國教育改革中取消了兒科學專業(yè)，兒科醫(yī)生培養(yǎng)機制發(fā)生變化，致使兒科人才總量不足[3]；且近年來多數(shù)綜合醫(yī)院的兒科醫(yī)療資源不斷萎縮，甚至取消兒科門診；由于國家實施二胎政策，兒科資源需求量驟增，在這樣的背景下，“兒科醫(yī)師荒”成為了嚴重的社會問題，導致患兒掛號難、就診難?！皟嚎漆t(yī)師荒”形成的原因除了兒科專業(yè)停招原因外，還有兒科醫(yī)護待遇低、地位低、發(fā)展不受重視、人才流失嚴重。此外，國家對兒童?？漆t(yī)院投入不足，使患兒就診環(huán)境擁擠、候診時間過長、就診時間過短等，導致患方就診體驗差、滿意度降低，醫(yī)院場所暴力事件現(xiàn)象嚴重。

表2 旋轉(zhuǎn)成份矩陣（患方）

表3 醫(yī)患雙方誘發(fā)因素指標權(quán)重排名及對比

4 管理對策

4.1 國家應盡快出臺全面、明確的相關(guān)法律

近些年，醫(yī)院場所暴力事件頻發(fā)，醫(yī)務人員的人身安全和心理健康受到了極大威脅。立法部門早在1997年的刑法中增加了擾亂醫(yī)療秩序的處理辦法，至今我國共有8部法律、2部行政法規(guī)和2部部門規(guī)章規(guī)定了醫(yī)護人員免受工作場所暴力的權(quán)利；我國衛(wèi)計委、公安部等部門也在2009年開始聯(lián)合發(fā)布加強醫(yī)院安全的相關(guān)文件近20件。這些政策的實施一定程度上遏制了涉醫(yī)違法犯罪的多發(fā)態(tài)勢，但無法從根本上遏制暴力傷醫(yī)事件，尤其是對于謾罵、威脅等軟暴力事件的處理。因此，國家應從法律、制度層面加大治理力度，細化情節(jié)處理依據(jù)；真正落實暴力零容忍政策，從身體、心理角度全面的保護稀缺的兒科醫(yī)療人才。

4.2 衛(wèi)生部門健全兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

近年來，我國大多數(shù)綜合醫(yī)院由于各種原因取消了兒科門診，導致兒童專科醫(yī)院門診量驟增；且家長都希望到最好的醫(yī)院就診最好的醫(yī)生、獲得最好的服務，更導致了優(yōu)質(zhì)的兒科醫(yī)療資源嚴重稀缺。因此，衛(wèi)生部門應該整合現(xiàn)有兒科醫(yī)療資源，充分利用醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團、專業(yè)集團和醫(yī)生團隊，發(fā)揮最大的服務能力。利用大醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢，建立兒科分層醫(yī)療、上下轉(zhuǎn)診模式；“首診在基層、復雜病例遠程會診、疑難急重患者轉(zhuǎn)診無障礙”的聯(lián)動服務模式，為實現(xiàn)兒科分級診療體系奠定基礎(chǔ)。此外，對于多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團和民營資本的介入盡早立法規(guī)范，解決政府衛(wèi)生經(jīng)費投入不足、兒科醫(yī)護人員人力不足的長期困擾問題。

4.3 醫(yī)療機構(gòu)應加強兒科人員隊伍建設

為解決兒科醫(yī)生荒問題，國家“十三五”期間提出“培養(yǎng)一批、轉(zhuǎn)崗一批、提升一批”的兒科人才培養(yǎng)規(guī)劃；教育部支持各醫(yī)科大學恢復兒科學本科專業(yè)；國家衛(wèi)計委協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展兒科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓；擴大兒科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)模；提升兒科醫(yī)護人員待遇和發(fā)展機會以吸引更多人才；合理調(diào)整兒科醫(yī)療服務價格及醫(yī)保覆蓋率；開展兒童醫(yī)療資源下沉和兒童家庭醫(yī)生簽約服務等工作。此外，衛(wèi)生部門應通過培訓社會志愿者、延遲退休、返聘等形式，解決兒科醫(yī)護嚴重不足的問題。正式職工、合同制職工和返聘人員同工同酬；保護現(xiàn)有人才資源以免流失[4]。

4.4 改善兒童醫(yī)院就醫(yī)流程和環(huán)境布局

患方視角下就醫(yī)流程及環(huán)境因素是權(quán)重第二的誘發(fā)因素（21.17%），由此可以看出家屬帶患兒就診的流程、環(huán)境和科室布局出現(xiàn)問題，都可能會引起患方就診不暢，引發(fā)意見或糾紛，甚至是暴力事件的發(fā)生。各兒童醫(yī)院及綜合醫(yī)院兒科應提升醫(yī)療布局、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設施的建設；簡化就診流程以減少患兒在院時間；依據(jù)患兒人群與心理特點來設計就診環(huán)境、布局并提供特殊服務；避免因醫(yī)療布局和環(huán)境因素造成的患者不滿和糾紛。

4.5 加強兒童醫(yī)院醫(yī)務人員人文醫(yī)學培訓

雙方視角下，醫(yī)務人員因素都是引起暴力事件的重要誘發(fā)因素。除了技術(shù)水平，醫(yī)務人員的人文素養(yǎng)也在很大程度上決定著患者的就醫(yī)體驗。在就診過程中，一旦醫(yī)務人員的解釋、溝通、服務態(tài)度以及隱私保護工作存在很大欠缺時，患方都會產(chǎn)生氣憤心理甚至是過激行為。因此，醫(yī)院有必要加強培訓醫(yī)務人員的人文醫(yī)學素養(yǎng)，而減少暴力事件的發(fā)生。例如，醫(yī)護人員參與患者體驗活動，通過換位思考提升服務意識；與患兒及家屬的溝通技巧培訓[5]，例如：通俗解釋、隱私保護、APP醫(yī)療知識和風險理解的告知新技巧、口頭和書面告知相結(jié)合、溝通告知的證據(jù)意識，錄音錄像的必要性等。

4.6 國家相關(guān)部門嚴格監(jiān)管新聞媒體報道

通過調(diào)查分析我們可以得知，社會因素是兒童醫(yī)院暴力事件的重要誘發(fā)因素。近年來，社會媒體失實報道醫(yī)療事件的案例數(shù)不勝數(shù)，其負面報道的不良導向加重了公眾對整個醫(yī)療行業(yè)的誤解；更對醫(yī)患矛盾尖銳化起到了推波助瀾的作用[6]。因此，國家相關(guān)部門針對醫(yī)療行業(yè)事件的新聞報道，應對媒體行業(yè)設立標準的行規(guī)、實施嚴格的監(jiān)管；對于歪曲事實、斷章取義且造成不良后果的報道行為應給予嚴肅處理。

[1] 陽欣哲.媒體傳播對醫(yī)患關(guān)系影響研究[D].上海交通大學,2012.

[2] 曹茹,王錦帆.中國醫(yī)患關(guān)系社會心態(tài)演變的文獻研究[J].醫(yī)學與哲學,2016,37(1):49-52.

[3] 潘多拉.多措并舉,讓兒科醫(yī)生不再“逃離”[J].中國衛(wèi)生人才,2015(11):14-15.

[4] 馮文.我國兒科醫(yī)療服務狀況分析[J].中國醫(yī)院,2012,16(8):19-21.

[5] 楊影.護理人員與患兒家屬溝通的技巧[J].中國藥物經(jīng)濟學,2015(9):162-163.

[6] 邵陽.媒體報道醫(yī)學事件中所引發(fā)的思考[J].飲食保健,2016,3(9):228-229.