■ 郭娟娟 戴力輝 王學(xué)霏 王衛(wèi)麗 鄭 昕

公立醫(yī)院是我國衛(wèi)生公益事業(yè)的主體，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域占主導(dǎo)地位。為解決長期以來困擾百姓的“看病難、看病貴”問題，政府持續(xù)推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。其中公立醫(yī)院改革被列入改革的重點(diǎn)內(nèi)容，而建立并完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)與治理機(jī)制，加快政府職能轉(zhuǎn)變，推進(jìn)管辦分開，作為公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要舉措也倍受關(guān)注。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，各地依據(jù)自己的實(shí)際情況展開多種模式法人治理改革的實(shí)踐探索。本研究主要通過對公開發(fā)表的公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐探索的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析，根據(jù)學(xué)者們對各地法人治理改革實(shí)踐的關(guān)注程度，參與研究學(xué)者的特征及代表性，對具體地區(qū)法人治理試點(diǎn)情況描述、分析與評(píng)論，管窺各地實(shí)施法人治理改革的總體情況與存在問題。

1 數(shù)據(jù)檢索、篩選與摘錄

1.1 文獻(xiàn)檢索平臺(tái)

通過計(jì)算機(jī)共檢索了中國知網(wǎng)（CNKI）平臺(tái)與萬方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)上的6個(gè)中文全文數(shù)據(jù)庫，《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》（CJFD）、《中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫》（CDFD）、《中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫》（CMFD）、《中國重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫》、《中國重要報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫》與《萬方中文醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫》。檢索時(shí)間：2005年1月1日至2017年7月1日發(fā)表的所有法人治理改革實(shí)踐探索相關(guān)文獻(xiàn)。從檢索到的參考文獻(xiàn)中篩選可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的其他相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

根據(jù)研究目的，本研究的檢索條件限制在國內(nèi)各省市公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐探索研究的范圍內(nèi)[1]。檢索條件：關(guān)鍵詞=“公立醫(yī)院”AND“法人治理”O(jiān)R“理事會(huì)”和摘要=“公立醫(yī)院”AND“法人治理”O(jiān)R“理事會(huì)”。

1.3 文獻(xiàn)篩選

1.3.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）文獻(xiàn)研究目標(biāo)和對象是國內(nèi)公立醫(yī)院；（2）文獻(xiàn)研究是關(guān)于不同省市公立醫(yī)院改革中法人治理改革實(shí)踐的內(nèi)容；（3）文獻(xiàn)所研究的內(nèi)容具有實(shí)踐性、現(xiàn)實(shí)性指導(dǎo)意義；（4）文獻(xiàn)公開發(fā)表時(shí)間范圍為2005年1月1日至2017年7月1日。1.3.2 文獻(xiàn)篩選排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)研究目的，研究內(nèi)容側(cè)重于不同省市公立醫(yī)院改革中法人治理改革具有實(shí)踐與現(xiàn)實(shí)參考意義的文獻(xiàn)，對相關(guān)理論研究不做分析[1]。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

1.3.3 納入文獻(xiàn)摘錄。建立Excel數(shù)據(jù)庫提取文獻(xiàn)信息：包括題名，第一、第二作者或發(fā)文組織，公開發(fā)表或出版時(shí)間，文獻(xiàn)類型，文獻(xiàn)研究的具體省市和醫(yī)院，公立醫(yī)院改革中法人治理改革的主要現(xiàn)狀、存在的主要問題、相關(guān)建議等。

2 納入文獻(xiàn)的計(jì)量分析

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量變化與衛(wèi)生體制改革政策變動(dòng)的趨勢分析

國內(nèi)公開發(fā)表的公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐探索研究文獻(xiàn)數(shù)量變化：從2005-2009年的文獻(xiàn)數(shù)量每年最多不超過2篇；2010年陡增至7篇；從2011年和2012年的文獻(xiàn)數(shù)量為5篇，稍有降幅；2013-2015年文獻(xiàn)數(shù)量皆在7篇以上，2015年最多為10篇；自2015年以后至今文獻(xiàn)數(shù)量呈下降趨勢。詳見圖2。

總體來說文獻(xiàn)數(shù)量變化上雖有波動(dòng)但整體呈增長趨勢。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)數(shù)量變化與國內(nèi)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的執(zhí)行與落實(shí)情況有著緊密的聯(lián)系。新的衛(wèi)生政策的出臺(tái)會(huì)在一定程度上推動(dòng)法人治理改革實(shí)踐或者學(xué)者相關(guān)研究的上升，學(xué)者們發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量會(huì)出現(xiàn)明顯的增加，圖2中①、②、③區(qū)域明顯可見。

2009年1月國務(wù)院通過的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》標(biāo)志著新醫(yī)改的重啟，而隨后出臺(tái)的《2009－2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》推動(dòng)公立醫(yī)院積極探索完善法人治理改革。學(xué)術(shù)界的研究也緊隨新醫(yī)改的熱點(diǎn)，2009-2010年，各類學(xué)者對公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐研究的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量陡增，從學(xué)術(shù)理論角度總結(jié)試點(diǎn)改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng)公立醫(yī)院法人治理不斷深化改革提供理論支撐。

2010年7月《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》持續(xù)推進(jìn)各地公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。深入分析文獻(xiàn)可知，在2010年第一批作為試點(diǎn)改革的城市，上海市、浙江省、福建省、廣東省都是公立醫(yī)院法人治理改革的先行者。尤其是上海市在2005年就已成立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，管理體制取得革命性的變化，積極領(lǐng)先開展公立醫(yī)院改革，開展法人治理改革實(shí)踐探索工作。迄今為止它們的法人治理改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)仍被其他改革省市所借鑒。

2013年3月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》與2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，各地區(qū)進(jìn)一步落實(shí)深化改革工作，在文獻(xiàn)數(shù)量上呈平穩(wěn)增長趨勢。但是，2016年至2017年3月的文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)遞減趨勢，且文獻(xiàn)顯示展開法人治理改革也沒有新的實(shí)踐的省市增加。故大膽推測，從側(cè)面反映出改革先行者們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)無法得到復(fù)制，法人治理改革在國內(nèi)大范圍推廣受到限制，目前存在許多問題尚未解決，一定程度上阻礙改革進(jìn)程。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

圖2 2005-2017年國內(nèi)公開發(fā)表的公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐探索研究文獻(xiàn)數(shù)量變化

2.2 不同地區(qū)公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐研究文獻(xiàn)數(shù)量分布情況與受關(guān)注程度分析

表1所示，國內(nèi)期刊檢索到的文獻(xiàn)涉及14個(gè)省市自治區(qū)直轄市的公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐中，總體從篇數(shù)上來說，各類學(xué)者對東部地區(qū)省市的法人治理改革實(shí)踐探索的研究文獻(xiàn)數(shù)量較多，對中、西部地區(qū)省市的研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，且文獻(xiàn)數(shù)量差距較大。

對東部地區(qū)的法人治理改革實(shí)踐探索的研究文獻(xiàn)顯示，文獻(xiàn)研究數(shù)量較多的依次為江蘇最多有12篇，上海9篇，山東與北京分別6篇。首篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間較早的依次為浙江與廣東（2005年）、福建（2007年）、上海（2008年）。實(shí)行改革探索的試點(diǎn)醫(yī)院或管理中心數(shù)量較多的有江蘇與山東各5所、浙江3所。進(jìn)一步對文獻(xiàn)計(jì)量數(shù)據(jù)的分析可知，浙江、廣東、福建和上海是公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐探索的先行者，江蘇、山東、浙江的改革實(shí)踐試點(diǎn)建立的較多，在改革進(jìn)一步深化的過程中，江蘇、上海、山東與北京的改革探索實(shí)踐特色較為突出，受到學(xué)者更多的關(guān)注。結(jié)合實(shí)際改革情況可知，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心不僅是改革的先行者，更是經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的典型試點(diǎn)；江蘇與山東不僅是改革的積極踐行者，還是特色改革道路的探索者，為其他地區(qū)改革提供有效的借鑒。

對中、西部地區(qū)的法人治理改革實(shí)踐探索的研究文獻(xiàn)顯示，文獻(xiàn)研究數(shù)量較多的是河南與四川各4篇、安徽3篇；相關(guān)研究文獻(xiàn)發(fā)表較早的是河南（2009年）、四川與吉林（2010年）；實(shí)行改革探索的試點(diǎn)醫(yī)院或管理中心數(shù)量較多的有河南4所、四川與安徽各2所。結(jié)合實(shí)際情況對文獻(xiàn)計(jì)量數(shù)據(jù)的分析可知，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、地理位置等原因，中、西部地區(qū)無論從文獻(xiàn)研究數(shù)量、文獻(xiàn)研究發(fā)表時(shí)間，還是實(shí)行探索改革的試點(diǎn)或管理中心的數(shù)量，與東部地區(qū)差距都較大。其公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐仍需不斷借鑒，積極探索，結(jié)合自身實(shí)際情況走特色的改革之路。

2.3 文獻(xiàn)著者背景分析

表2顯示：高校學(xué)者對法人治理改革實(shí)踐探索的研究最多，關(guān)注度最高；地方政府人員、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)/政策研究機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院/管理/發(fā)展中心對地區(qū)的改革實(shí)踐情況也有一定的研究與總結(jié)；媒體工作者對其法人治理改革報(bào)道與研究在文獻(xiàn)中的比重相對較少。

從不同著者背景對法人治理改革實(shí)踐研究的目的與角度的異同為切入點(diǎn)，對各地區(qū)改革實(shí)踐研究進(jìn)行分析。首先，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)/政策研究機(jī)構(gòu)與高校的學(xué)者們對改革實(shí)踐的研究最多，對改革的關(guān)注度最高。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)/政策研究機(jī)構(gòu)研究者出于對改革地區(qū)工作的反饋與總結(jié)，為后續(xù)改革或政策的完善提供參考經(jīng)驗(yàn)，對其研究的醫(yī)院或地區(qū)的改革成果做出較為公正客觀的評(píng)價(jià)，且可信度較高。高校的學(xué)者主要是高校內(nèi)部的教學(xué)工作者與學(xué)生，他們多為承擔(dān)的基金項(xiàng)目做研究或畢業(yè)研究，能深入研究并評(píng)價(jià)某地區(qū)法人治理改革單位的改革狀況，學(xué)術(shù)色彩較濃，目標(biāo)性與針對性較強(qiáng)，為了學(xué)術(shù)研究的可信度與研究結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，研究結(jié)果多能如實(shí)地反映改革的實(shí)際情況，可以為研究地區(qū)的深入改革提供參考意見。同時(shí)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)/政策研究機(jī)構(gòu)的研究相輔相成，對國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革政策的完善具有借鑒意義。所以，這兩類著者的相關(guān)研究文獻(xiàn)具有較高的科學(xué)性與實(shí)用性，參考價(jià)值較高。

表1 各省市公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐探索研究文獻(xiàn)數(shù)量分布

表2 國內(nèi)各地區(qū)公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐文獻(xiàn)的著者背景情況

其次，醫(yī)院/醫(yī)院管理中心/發(fā)展中心、地方政府人員、媒體工作者對地區(qū)醫(yī)院法人治理改革的研究與研究機(jī)構(gòu)和高校學(xué)者相比，都是對自身所在的醫(yī)院或地區(qū)的改革實(shí)踐狀況做出總結(jié)與研究，研究的視角或立場主觀色彩較濃。地方政府人員更偏向于政績的彰顯，宣傳地方的公立醫(yī)院改革政策或改革所取得的成果，以促進(jìn)改革進(jìn)一步推廣，文章內(nèi)容以褒為主。醫(yī)院或者醫(yī)院管理中心/發(fā)展中心更多地出于對自己醫(yī)院的改革成果做出的總結(jié)，研究結(jié)果雖然與實(shí)際情況更為貼近更準(zhǔn)確，但是出于立場考慮的原因，易于回避自身問題，使研究結(jié)果更易失去批判性與有效性。所以，對這兩類著者相關(guān)研究文獻(xiàn)的引用和借鑒過程中要清醒地辨別、有選擇地參考。

2.4 法人治理改革實(shí)踐中存在問題與分析

公立醫(yī)院試點(diǎn)改革在各省市地區(qū)逐步深入開展，國內(nèi)大部分地區(qū)公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)踐仍處于發(fā)展探索階段。除上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、浙江東陽人民醫(yī)院[2]的法人治理改革探索較早，經(jīng)驗(yàn)較豐富外，其他省市地區(qū)的法人治理改革實(shí)踐探索進(jìn)程中出現(xiàn)一系列問題亟待解決[3-5]。表3顯示，在文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析過程中發(fā)現(xiàn)的國內(nèi)各地區(qū)法人治理改革實(shí)踐探索中遇到的主要問題。

國內(nèi)各地區(qū)公立醫(yī)院法人治理改革中存在的問題較為復(fù)雜。但是究其原因，主要與政府、醫(yī)院、患者這三大利益相關(guān)方密切相關(guān)，其中政府與醫(yī)院在改革中扮演的角色與發(fā)揮的作用尤為重要。下面結(jié)合文獻(xiàn)中體現(xiàn)的各地區(qū)法人治理改革實(shí)踐探索中遇到的主要問題與對策或建議，從政府與醫(yī)院的角度對計(jì)量結(jié)果進(jìn)行分析。

（1）從政府視角。法人治理改革本身是一項(xiàng)探索性的改革，各地區(qū)對其認(rèn)知尚不全面，沒有可復(fù)制的改革模式可供推廣與借鑒，難以在事前就能針對法人治理改革在政策與法律等相關(guān)范圍設(shè)計(jì)出一套科學(xué)性、針對性的完善的配套措施與問題應(yīng)對方案。所以政府工作部門要在不斷地改革實(shí)踐探索中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不足，進(jìn)而完善政策與法律等多范圍、寬領(lǐng)域的保障措施；同時(shí)政府各層級(jí)部門也需要充分地認(rèn)識(shí)到法人治理改革的重要性，學(xué)習(xí)先進(jìn)思想，使法人治理改革思想能“自上而下”的貫徹實(shí)施，充分落實(shí)。

（2）從醫(yī)院自身進(jìn)行改革與管理視角。醫(yī)院要開展從領(lǐng)導(dǎo)層到普通員工，完成思想上的“破冰”運(yùn)動(dòng)，提高醫(yī)院內(nèi)部對改革的認(rèn)知，促使其自發(fā)主動(dòng)地變革、發(fā)展自己；其次，是醫(yī)院自主權(quán)、制約監(jiān)督的問題。這也提醒公立醫(yī)院在以改革促發(fā)展的同時(shí)必須兼顧各利益相關(guān)方尋找各方利益平衡點(diǎn)。最重要的是公立醫(yī)院要確立改革的出發(fā)點(diǎn)，避免公益性淡化。

表3 國內(nèi)各地區(qū)法人治理改革實(shí)踐探索中遇到的主要問題

3 總結(jié)

（1）隨著國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，公立醫(yī)院法人治理改革的深度和廣度都會(huì)不斷增加。同時(shí)，東部地區(qū)部分省市公立醫(yī)院法人治理改革時(shí)間早、經(jīng)驗(yàn)足，為國內(nèi)其他地區(qū)公立醫(yī)院法人治理改革提供借鑒。

（2）在公立醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)的探索與總結(jié)方面，最新的動(dòng)態(tài)信息大部分都掌握在高校學(xué)者與國內(nèi)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)/政策研究機(jī)構(gòu)的手中，他們能以較客觀、實(shí)際的角度，較為準(zhǔn)確地反映每個(gè)試點(diǎn)改革單位的實(shí)踐探索結(jié)果，真實(shí)地反映改革的進(jìn)程。但是，輿論媒體的作用也要充分發(fā)揮，做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制政策的宣傳與解讀，大力宣傳醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的典型經(jīng)驗(yàn)與進(jìn)展成效，上下共同提高對改革的認(rèn)知度。

（3）國內(nèi)各地區(qū)公立醫(yī)院的法人治理改革探索成效的取得，要堅(jiān)持從改革利益相關(guān)者的角度出發(fā)，完成改革思想與理念的“破冰”任務(wù)。政府要做好改革基礎(chǔ)性工作，加大政府補(bǔ)償力度，優(yōu)化政治環(huán)境與經(jīng)濟(jì)環(huán)境；醫(yī)院要以改革促發(fā)展，兼顧公益性與公平性。但是，最重要的是從自身實(shí)際出發(fā)，探索并建立適合自己的法人治理改革方式。

（4）本研究的數(shù)據(jù)來源主要是多個(gè)數(shù)據(jù)庫中的期刊文獻(xiàn)，但是文獻(xiàn)的更新周期較長、時(shí)效性差，可能對實(shí)際情況反映不及時(shí)。同時(shí)，有些地區(qū)或省市還沒有學(xué)者進(jìn)行研究或研究了沒發(fā)表文獻(xiàn)等情況都會(huì)使文獻(xiàn)研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。

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