■ 白冰楠 徐 閱 鄢鍇靈 洪寶林

新中國成立以來，黨和國家高度重視中醫(yī)藥工作，制定了一系列保護和扶持中醫(yī)藥的方針政策[1]，尤其是《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》和《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的發(fā)布，為我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展帶來了新的機遇。中醫(yī)藥總費用作為評價中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要指標，全面反映了一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指一年)全社會用于中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)所消耗的資金總額[2]。而機構(gòu)法中醫(yī)藥總費用是指從全社會籌集到的中醫(yī)資金在各級各類衛(wèi)生機構(gòu)分配的總額，反映了中醫(yī)資金在不同部門、不同地區(qū)、不同領(lǐng)域和不同層次的分配[3]。根據(jù)核算結(jié)果，全國70%左右的中醫(yī)藥總費用流向了醫(yī)院。

因此，本研究旨在通過分析醫(yī)院中醫(yī)藥總費用的流向與構(gòu)成，揭示我國中醫(yī)藥資源在各級各類醫(yī)院中的分配與利用情況，為我國中醫(yī)藥資源配置及相關(guān)政策制定提供數(shù)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來源于2011-2015年全國中醫(yī)醫(yī)院個案庫、《全國衛(wèi)生計生財務(wù)年報資料》與《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

1.2 核算方法

使用機構(gòu)流向法對2011-2015年全國各類醫(yī)院的中醫(yī)藥費用進行核算。在核算過程中，根據(jù)相關(guān)性原則，所有核算的項目都必須和中醫(yī)業(yè)務(wù)活動相關(guān)。中醫(yī)類機構(gòu)主要以提供中醫(yī)服務(wù)為主，所以將中醫(yī)類機構(gòu)的所有收入或支出納入到核算項目中。而西醫(yī)機構(gòu)的業(yè)務(wù)活動比較復雜，并不以提供中醫(yī)服務(wù)為主，所以在核算這類機構(gòu)的過程中僅將與中醫(yī)活動相關(guān)的項目列入[2]。

中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)藥費用=中醫(yī)類醫(yī)院總收入；非中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)藥費用=中醫(yī)門診診療收入+門診中藥收入+中醫(yī)住院診療收入+住院中藥收入。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院中醫(yī)藥費用流向情況

2011-2015年全國中醫(yī)藥總費用由3366.19億元增長至6159.44億元。其中，醫(yī)院中醫(yī)藥總費用由2284.39億元增長至4417.40億元，占全國中醫(yī)藥總費用比重由67.86%上升至71.72%，上升了3.86個百分點。按可比價格計算，醫(yī)院中醫(yī)藥總費用年均增長速度為17.51%。詳見表1。

其中，中醫(yī)類醫(yī)院費用由1590.16億元增加到3160.91億元，年均增長速度為18.33%，占全部醫(yī)院中醫(yī)藥費用比重70%左右，2012年占比最高達74.26%，隨后保持小幅下降趨勢至71.56%。非中醫(yī)類醫(yī)院費用由694.23億元增加到1256.48億元，年均增長速度為15.59%，占全部醫(yī)院中醫(yī)藥費用比重呈先下降后緩慢上升趨勢。

2.2 醫(yī)院中醫(yī)藥費用構(gòu)成情況

2.2.1 中醫(yī)類醫(yī)院。2011-2015年，中醫(yī)類醫(yī)院的門診收入由613.04億元增長至1166.46億元，年均增長速度為17.04%；住院收入由778.75億元增長至1602.57億元，年均增長速度為19.36%。中醫(yī)類醫(yī)院的門診收入占業(yè)務(wù)收入比重持續(xù)下降，由44.05%下降至42.13%；住院收入占業(yè)務(wù)收入比重呈上升趨勢，由55.95%上升至57.87%?？梢姡嗅t(yī)類醫(yī)院的收入來源更多的依靠住院收入，且住院收入的增長速度高于門診收入。

將業(yè)務(wù)收入細分后，中醫(yī)類醫(yī)院的門診診療收入年均增長速度為18.25%，占門診收入比重由39.27%上升至41.29%；門診中藥收入年均增長速度為16.06%，占門診收入比重由60.73%下降至58.71%?？梢娭嗅t(yī)類醫(yī)院的門診收入主要依靠中藥收入，但診療收入增長較快。中醫(yī)類醫(yī)院的住院診療收入年均增長速度為22.70%，占住院收入比重由55.20%上升至61.66%；住院中藥收入年均增長速度為14.80%，占住院收入比重由44.80%下降至38.34%。中醫(yī)類醫(yī)院的住院收入主要依靠診療收入，且診療收入增長較快。

2.2.2 非中醫(yī)類醫(yī)院。2011-2015年，非中醫(yī)類醫(yī)院的門診收入由471.95億元增長至846.29億元，年均增長速度為15.32%；住院收入由222.27億元增長至410.19億元，年均增長速度為16.15%。從占比來看，非中醫(yī)類醫(yī)院的門診收入占業(yè)務(wù)收入比重較為波動，在70%左右；住院收入占業(yè)務(wù)收入比重在30%左右波動。可見，非中醫(yī)類醫(yī)院的中醫(yī)藥收入來源更多地依靠門診中醫(yī)收入，但門診收入的增長速度略慢于住院收入。

將業(yè)務(wù)收入細分后，非中醫(yī)類醫(yī)院的門診診療收入年均增長速度為5.71%，占門診收入比重很小，且由4.26%下降至3.01%；門診中藥收入年均增長速度為15.69%，占門診收入比重由95.74%上升至96.99%?？梢姺侵嗅t(yī)類醫(yī)院的門診收入主要依靠中藥收入，且中藥收入增長速度遠遠高于門診診療收入。非中醫(yī)類醫(yī)院的住院診療收入年均增長速度為11.46%，占住院收入比重由8.47%下降至7.18%；住院中藥收入年均增長速度為16.56%，占住院收入比重由91.53%上升至92.82%。非中醫(yī)類醫(yī)院的住院收入同樣依靠中藥收入，且中藥收入增長較快，與門診情況相似。

2.3 全國中醫(yī)類醫(yī)院與非中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)藥費用構(gòu)成

2011-2015年全國中醫(yī)類醫(yī)院與非中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)藥費用構(gòu)成詳見表2。

表1 2011-2015年全國醫(yī)院中醫(yī)藥費用（億元）

表2 2011-2015年全國中醫(yī)類醫(yī)院與非中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)藥費用構(gòu)成

3 討論

3.1 醫(yī)院中醫(yī)藥費用以中醫(yī)類醫(yī)院為主，非中醫(yī)類醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強中醫(yī)科室建設(shè)

研究結(jié)果顯示，超過70%的醫(yī)院中醫(yī)藥費用流向了中醫(yī)類醫(yī)院，且增長速度較快。這與我國中醫(yī)類醫(yī)院作為中醫(yī)藥發(fā)展的主陣地，承擔著中醫(yī)藥文化的繼承和傳播重任的情況相吻合。在中醫(yī)類醫(yī)院發(fā)展勢頭良好的情況下，應(yīng)繼續(xù)完善中醫(yī)藥補償機制，發(fā)揮新農(nóng)合在中醫(yī)藥方面的作用，提高其報銷比例，以達到患者對中醫(yī)藥服務(wù)的利用率[4]。同時加大對中醫(yī)類醫(yī)院人力物力等資源的扶持，提高診療水平和診療質(zhì)量。

非中醫(yī)類醫(yī)院以西醫(yī)為主，中醫(yī)科醫(yī)師少，門診以慢病為主，所以病人少、收入少，病種沒有優(yōu)勢，在與全院的有關(guān)西醫(yī)的臨床科室處于劣勢地位[5]。因此在非中醫(yī)類醫(yī)院，中醫(yī)科對醫(yī)院的規(guī)劃發(fā)展影響不大，不被重視，導致中醫(yī)科呈畸形表現(xiàn)，影響中醫(yī)的發(fā)展。非中醫(yī)類醫(yī)院應(yīng)該重新認識和定位中醫(yī)科在全院的地位，合理規(guī)劃能體現(xiàn)中醫(yī)特色的病種和專業(yè)，加大中醫(yī)科人才的引進和培養(yǎng)，重視中醫(yī)科的發(fā)展；其次可以改革以往的管理模式，加強中西醫(yī)合作，借助西醫(yī)平臺發(fā)展中醫(yī)，兩者取長補短，更利于中醫(yī)藥的發(fā)展；政府可以制定相關(guān)政策，扶持非中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)科的全面發(fā)展，使中醫(yī)科在非中醫(yī)類醫(yī)院中有自己獨特不可替代的作用，要進一步鼓勵中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢項目的開展與應(yīng)用，不斷推動中醫(yī)治未病服務(wù)和中醫(yī)藥適宜技術(shù)的運用[6]，促進中醫(yī)藥事業(yè)的長遠發(fā)展。

3.2 中醫(yī)類醫(yī)院業(yè)務(wù)收入以住院收入為主，門診“以藥養(yǎng)醫(yī)”情況得到改善

2011-2015年，中醫(yī)類醫(yī)院的住院收入占其業(yè)務(wù)收入60%左右，高于門診收入。這可能與住院收費項目較多，周期較長有關(guān)。住院收費除了門診常規(guī)的檢查費、化驗費、治療費、藥品費用等，還囊括了床位費、護理費、會診費等多個收費類別。同時住院診療周期較長，不同于門診診療的時限性，單人日均住院收費明顯高于門診收費，因此中醫(yī)類醫(yī)院住院與門診收入配比差異也在漸漸拉大，住院收入年均增速高于門診增速。此外，住院的藥品收入低于診療收入，主要由于當患者需要留院治療時，往往需要更多的診療項目跟進，藥品不再是主要的治療手段，所以住院診療收入占住院總收入比重比較高。

在門診收入中，門診藥品收入占門診總收入60%左右，而診療收入較低，與既往醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的生存模式相匹配。不過，值得思考的是在公立醫(yī)院中，門診藥品與診療收入的比例分別近似于1∶1，中醫(yī)類醫(yī)院門診藥品收入配比略高于一般水平，這可能與中醫(yī)類醫(yī)院門診診療項目收費較低、中藥治療療程較長等因素有關(guān)。但根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，門診診療收入的增長速度高于門診藥品收入，門診診療收入占比逐漸升高，說明在國家多項改革政策出臺后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”這種情況正在逐步轉(zhuǎn)變。

3.3 非中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)診療收入較少，主要依靠中藥收入

2011-2015年，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示無論是門診還是住院，非中醫(yī)類醫(yī)院的中醫(yī)診療收入都處于較低水平。這可能是因為到綜合醫(yī)院就診，掛中醫(yī)科的患者較少，醫(yī)院重視力度不足導致中醫(yī)科建設(shè)薄弱、中醫(yī)人力資源較少，無法提供更多的中醫(yī)服務(wù)，中醫(yī)診療項目開設(shè)較少。同時，開展的中醫(yī)診療科目普遍收費較低，與西醫(yī)各種檢查費用相差過大，也是造成非中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)診療收入較低的原因之一。

中藥收入成為非中醫(yī)類醫(yī)院主要的中醫(yī)藥收入來源，可能與中藥飲片具有25%的加成有關(guān)。2006年國家發(fā)改委下發(fā)的《印發(fā)關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見通知》中，對中藥飲片的加成率作出了具體的規(guī)定：“中藥飲片的加成率在購進價的基礎(chǔ)上原則上要控制在25%之內(nèi)”。政策使醫(yī)院在中藥材定價方面具有更多的自主權(quán)，按照既往“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運轉(zhuǎn)模式，更多的飲片處方會帶來更多的收入，這可能促使醫(yī)生在治療方案選擇時，傾向于帶來效益的中藥飲片治療。同時禁止跨科開藥等相關(guān)院內(nèi)政策也限制了中醫(yī)門診以及病房的處方范圍，藥品治療集中在飲片煎服。

[1] 桑濱生.關(guān)于我國的中醫(yī)藥政策[J].中醫(yī)藥管理雜志,2006,14(6):1-3.

[2] 陳麗仙.基于機構(gòu)流向法的中醫(yī)藥總費用核算研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學,2015:30-49.

[3] 李怡.2002-2005年中醫(yī)藥總費用測算及結(jié)果分析[D].北京:北京中醫(yī)藥大學,2007:35-52.

[4] 常璇,魏士軒,尹愛田,等.山東省縣級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)補償機制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014,33(8):14-16.

[5] 曲寶慧,任繼東,季學君,等.綜合醫(yī)院中醫(yī)科的發(fā)展方向[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015(6):11-14.

[6] 鄭杰,趙雪竹,張海悅,等.縣級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院,2015,19(3):17-18.