楊正斌 何興狀 牟輝 馬川 胡佐鴻(通訊作者)

（1廣元市第一人民醫(yī)院病理科 四川 廣元 628000）

（2成都市第一人民醫(yī)院病理科 四川 成都 610041）

軟骨粘液樣纖維瘤（chondromyxoid fibroma CMF）是一種少見的、好發(fā)于青少年長骨的良性骨腫瘤[1]。其雖然具有特征性的組織形態(tài)學(xué)，但由于該病在骨腫瘤中極為少見，且常伴發(fā)繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反應(yīng)性骨等，很容易導(dǎo)致病理醫(yī)生出現(xiàn)誤診。本文對3例CMF的臨床病理資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討CMF的臨床病理學(xué)特點、診斷及鑒別診斷，進(jìn)一步加深對該疾病的認(rèn)識。

1.材料和方法

1.1 資料

收集廣元市第一人民醫(yī)院病理科存檔2010年1月至2017年6月共3例軟骨粘液樣纖維瘤標(biāo)本。其中，例一，男性，15歲，入院前8天，出現(xiàn)左小腿上段外出疼痛，伴逐漸腫脹，X線平片檢查：左腓骨上段骨皮質(zhì)變薄，局部腫大，其內(nèi)見多個囊狀低密度影，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，骨髓腔消失，術(shù)中見左腓骨上段呈膨脹性生長，皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)斷裂約10cm，近腓骨頭下，其內(nèi)組織呈軟骨樣淡白色組織。例二，25歲，男性，左小腿疼痛2年加重1年，X線平片檢查：左脛骨近側(cè)干骺端骨膨大，偏心性骨破壞，約6cm×4cm，病灶內(nèi)呈多房性破壞，周圍呈波浪狀，部分骨皮質(zhì)消失，無骨膜反應(yīng)，相鄰骨髓腔的骨質(zhì)部分硬化。例三，男性，38歲，右髂骨包塊5月，X線平片檢查：右骼骨圓形壞，約8cm×6cm，病灶呈多囊性改變，無鈣化斑。

1.2 方法

送檢標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，骨組織脫鈣處理。常規(guī)脫水，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，光鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)。

2.結(jié)果

巨檢：送檢三例均為刮取碎組織，結(jié)節(jié)狀，切面灰白色及淡藍(lán)色。

鏡下：例一送檢組織低倍鏡下呈小葉狀結(jié)構(gòu)，小葉內(nèi)間質(zhì)呈粘液樣改變，瘤細(xì)胞呈星形、梭形，胞漿突明顯，核呈梭形、卵圓形或不規(guī)則形，另外一些瘤細(xì)胞胞漿淡染，位于陷窩內(nèi)，似軟骨樣細(xì)胞，這些細(xì)胞在小葉中間稀疏分布，近小葉外圍粘液樣基質(zhì)變得不明顯，瘤細(xì)胞逐漸增多密集，可見較多破骨樣多核巨細(xì)胞；例二伴骨折，小葉周圍見少量反應(yīng)性新骨形成；例三腫瘤組織小葉內(nèi)的纖維化及透明軟骨的演變較為明顯，粘液樣組織較少，小葉輪廓多不清楚。

圖1 左腓骨上段骨皮質(zhì)變薄，局部膨大，其內(nèi)見多個低密度影，骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨髓腔消失。

圖2 腫瘤呈特征性分葉狀結(jié)構(gòu)，小葉中央細(xì)胞稀疏，周邊細(xì)胞變得密集

圖3 小葉周邊出現(xiàn)反應(yīng)性骨，反應(yīng)性骨周圍骨母細(xì)胞無異性性

3.討論

3.1 臨床特征

軟骨粘液樣纖維瘤是骨內(nèi)極為罕見的良性軟骨性腫瘤，占所有結(jié)締組織腫瘤不到1%，該腫瘤于1948年由Jaffe和Lichtensein首先報道，并強調(diào)它的良性生物學(xué)行為。該腫瘤男性多于女性，如本文的三例皆為男性，年齡以20～30歲為發(fā)病高峰。臨床以疼痛為最常見癥狀，病史可長達(dá)幾年，其次是局部腫脹，典型的病變部位是長骨干骺端臨近骺板或離骺板有一段距離，其中以脛骨、腓骨最多，其他如指(趾)骨、肋骨、股骨、頜骨椎骨等也可發(fā)生[1]。

3.2 影像學(xué)檢查

X線為良性骨腫瘤病變，典型表現(xiàn)為偏位的邊界清楚的純?nèi)芄切圆∽?，在腫瘤周邊有時有薄層硬化帶，局部骨皮質(zhì)可以膨脹，軟骨粘液樣纖維瘤多呈偏心性生長。CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形溶骨性病變，呈偏心性，一般不累及骨骺，病變內(nèi)緣具有較厚的骨質(zhì)硬化，外緣多呈扇形，皮質(zhì)常因膨脹而變薄甚至破裂，因皮質(zhì)膨脹不均而形成的皺褶CT可顯示類似腫瘤內(nèi)的分隔。MRI表現(xiàn)該腫瘤的形態(tài)特點、發(fā)病部位、年齡是診斷要點。病灶在T1WI呈低或中等信號，在T2WI信號不均或混雜，內(nèi)部的軟骨、黏液及陳舊性出血為明顯高信號，纖維組織為中等或低信號，也有少數(shù)病灶內(nèi)部信號均勻。我們3例病例其中1例合并病理性骨折十分少見，導(dǎo)致X線典型征象不能顯示，故而放射科X線診斷為骨囊腫性病變（圖1）。綜合分析X線、CT、MRI影像表現(xiàn)有助于腫瘤的正確診斷[2]。

3.3 病理特征

軟骨粘液樣纖維瘤體積通常很小，很少超過5cm，如發(fā)生在盆骨者直徑可以10cm，切面腫瘤與周圍境界清楚，實性腫塊，灰白、硬韌、可有鈣化班及黏液，無壞死、囊性變或液化。鏡下有特征性分葉狀結(jié)構(gòu)，軟骨、纖維和粘液三種主要成分分布于小葉不同區(qū)域。粘液和軟骨樣組織主要分布于小葉內(nèi)，故小葉內(nèi)細(xì)胞稀疏基質(zhì)豐富，細(xì)胞核呈圓形、卵圓形或梭形，細(xì)胞間可借突起相互連接成網(wǎng)狀，細(xì)胞間為豐富的淡藍(lán)色粘液樣基質(zhì)。伴隨病變逐漸成熟，間質(zhì)向軟骨轉(zhuǎn)化，小葉逐步膠原化，形成纖維軟骨區(qū)或纖維結(jié)節(jié)，故有的小葉內(nèi)的間質(zhì)細(xì)胞呈明顯的軟骨分化，形成軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)。小葉周邊細(xì)胞密度高，為富于細(xì)胞區(qū)，可出現(xiàn)核分裂，細(xì)胞成分包括梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞，圓形軟骨母細(xì)胞樣細(xì)胞以及良性多核巨細(xì)胞。免疫組化研究顯示腫瘤細(xì)胞S-100(+)vimentin(+)。我們報道的兩例組織學(xué)形態(tài)比較類似（圖2），病理學(xué)特點與文獻(xiàn)描述一致[3]，我們報告的3例中另外一例伴發(fā)骨折，在小葉周圍可見反應(yīng)骨形成，而且少許反應(yīng)骨周圍可見增生活躍的骨母細(xì)胞（圖3），類似骨肉瘤中腫瘤性成骨。

3.4 鑒別診斷

軟骨粘液樣纖維瘤是一種少見的、好發(fā)于青少年長骨的良性骨腫瘤，典型的不難診斷。但有時它可出現(xiàn)一些繼發(fā)行改變，給該腫瘤的診斷帶來困惑，比如本文中3例其中1例合并骨折，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)了反應(yīng)性骨形成，而且周圍可見增生活躍的骨母細(xì)胞，如果不在低倍鏡下發(fā)現(xiàn)分葉狀結(jié)構(gòu)，結(jié)合其年齡、發(fā)生部位，很容易誤診為軟骨粘液樣纖維瘤樣骨肉瘤(chondromyxoid fibroma-like osteosarcoma CMF-likeOS)[4]，其主要鑒別點有：（1）CMF-likeOS間質(zhì)中散在分布較多花邊樣骨樣組織，CMF偶見骨樣組織，典型者為反應(yīng)性，位于小葉周邊。（2）CMF-likeOS宿主板層骨被腫瘤性骨樣組織滲透破壞，而CMF分葉狀結(jié)構(gòu)，與宿主骨間界限清楚。（3）CMF-likeOS具有高度侵襲性、溶骨及成骨性破骨表現(xiàn)具有決定性提示作用。

有時也需和如下腫瘤鑒別：其一為軟骨母細(xì)胞瘤：CMF的小葉周邊富于細(xì)胞區(qū)有時可有片狀軟骨母細(xì)胞增生，甚至出現(xiàn)窗格樣鈣化，偶爾腫瘤兼有軟骨母細(xì)胞瘤和CMF的雙重特點，這時診斷在很大程度上依靠部位來決定，如腫瘤主要位于骨骺則傾向于軟骨母細(xì)胞瘤，如位于干骺端則傾向于CMF。其二為粘液軟骨肉瘤：（1）CMF有明顯的分葉結(jié)構(gòu)，小葉周邊部明顯比小葉中央細(xì)胞豐富，而軟骨肉瘤有時也可呈分葉狀結(jié)構(gòu)，但小葉中央和小葉周邊細(xì)胞分布的密度較均勻。（2）CMF小葉內(nèi)黏液和軟骨基質(zhì)均勻一致，很少有液化和鈣化，而軟骨肉瘤的基質(zhì)有明顯的液化、囊性變，鈣化或骨化，并常常伴有大片瘤組織壞死。（3）腫瘤周邊的浸潤性生長是軟骨肉瘤的重要形態(tài)學(xué)特征，而在CMF很少出現(xiàn)。（4）CMF多見于兒童或青年，病情發(fā)展較慢，而軟骨肉瘤多見于中年以后，病情發(fā)展較快。

3.5 治療及預(yù)后

軟骨黏液樣纖維瘤罕見惡變。CMF首選手術(shù)治療，單純刮除后復(fù)發(fā)率高達(dá)22%[5]，偶爾也有術(shù)后軟組織內(nèi)種植的報告，刮除后植骨可減少復(fù)發(fā)的危險，廣泛局灶切除或整塊切除術(shù)可減少復(fù)發(fā)。CMF不宜放療，因為有學(xué)者提出術(shù)后放療可能會大大提高腫瘤惡變幾率，有軟骨粘液樣纖維瘤經(jīng)放射治療后轉(zhuǎn)變?yōu)槿饬龅膱蟮?。軟骨黏液樣纖維瘤的轉(zhuǎn)移，通常被認(rèn)為是低度惡性軟骨肉瘤組織學(xué)誤診為軟骨黏液樣纖維瘤。

[1]同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)病理教研室，中山醫(yī)科大學(xué)病理教研室.外科病理學(xué)（第2版）[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999:911-912.

[2]戴士林，張偉，蘭國賓.軟骨粘液樣纖維瘤二例[J].放射學(xué)實踐，2014，(10):1245-1246.

[3]趙英偉，于慶巍，秦彥國，等.軟骨粘液樣纖維瘤一例及文獻(xiàn)回顧[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(10):964-965.

[4]王瑩，吳文娟，鐘志偉，等.軟骨粘液樣纖維瘤臨床、影像、病理學(xué)分析與鑒別[J].河北醫(yī)藥，2009，31(10):1193-1194.

[5]劉彤華主編.診斷病理學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:804-805.