孟慶波, 王鳳玲, 王國(guó)興, 張文超, 李 民

(河北省遵化市遵化市人民醫(yī)院放射科, 河北 遵化, 064200)

技術(shù)與方法

經(jīng)頸胸部長(zhǎng)段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)效果評(píng)估

孟慶波, 王鳳玲, 王國(guó)興, 張文超, 李 民

(河北省遵化市遵化市人民醫(yī)院放射科, 河北 遵化, 064200)

中心靜脈導(dǎo)管植入; 微穿鞘; 微穿針; 頸胸部長(zhǎng)段皮下隧道; 頸內(nèi)靜脈; 中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù); CVC

患者雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成時(shí)，常導(dǎo)致經(jīng)周?chē)o脈中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)(PICC)失敗[1-2]。針對(duì)部分此患者頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈通暢，本科基于血液透析長(zhǎng)期管置入技術(shù)、常規(guī)PICC導(dǎo)管置入技術(shù)及微穿技術(shù)等臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，打破了常規(guī)PICC置管途徑，進(jìn)行了自主創(chuàng)新并改良出經(jīng)頸胸部長(zhǎng)段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)操作技術(shù)，很好解決了中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間短、易引起感染、出血等問(wèn)題，使導(dǎo)管長(zhǎng)期留置成為可能，能使留置導(dǎo)管長(zhǎng)期使用1～2年以上。本研究通過(guò)對(duì)146例經(jīng)頸胸部長(zhǎng)段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈-中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)(LSJICC)的操作過(guò)程進(jìn)行了回顧性研究總結(jié)，探討其在置入過(guò)程中的操作節(jié)點(diǎn)對(duì)手術(shù)成敗及并發(fā)癥率的影響，從而進(jìn)一步規(guī)范置管流程、操作步驟及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2016年12月在本科行經(jīng)LSJICC手術(shù)以及PICC的患者，排除: 手術(shù)區(qū)域皮膚感染、全身嚴(yán)重感染; 手術(shù)前兩周出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者; 凝血嚴(yán)重障礙; 頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈高度狹窄或閉塞的患者。PICC組103例，男63例，女40例，年齡(47.25±8.62)歲; 收縮壓(137.26±24.67) mmHg, 舒張壓(80.64±13.63) mmHg; 糖尿病史47年。JIPICC組146例，男78例，女68例，年齡(49.00±6.5)歲; 收縮壓(140.72±20.19) mmHg, 舒張壓(83.63±10.01) mmHg; 糖尿病史57年。2組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

全部病例于術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、血凝血功能4項(xiàng)，頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈做彩超、MRV[1]或CTV檢查，觀察有無(wú)畸形、變異、狹窄、血栓等情況發(fā)生。材料選擇: 血管微穿鞘規(guī)格為5F 0.21in, Cordis公司生產(chǎn); PTCD穿刺針選用庫(kù)克公司的膽道穿刺用經(jīng)皮下導(dǎo)入器中的22G/15cm的穿刺針; BD公司的4F三瓣膜式PICC導(dǎo)管為置入導(dǎo)管。PICC手術(shù)操作按照操作規(guī)范完成，所有患者均由本院高年資醫(yī)師，術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理[3-5]。LSJICC手術(shù)流程: 在介入手術(shù)室操作，常規(guī)消毒鋪單，在低位頸內(nèi)靜脈穿刺區(qū)做一局部小切口，切開(kāi)皮膚至皮下組織，使用5F橈動(dòng)脈鞘管配套的微穿針應(yīng)用seldinger 技術(shù)[3]穿刺低位頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，植入5F橈動(dòng)脈鞘管[5], 經(jīng)鞘管將PICC導(dǎo)管的頭端至于右心房或下腔靜脈內(nèi)，保留PICCD導(dǎo)管，退出鞘管，應(yīng)用PTCD穿刺針(22G/15 cm)頭端在頸內(nèi)靜脈穿刺切口區(qū)穿入皮下組織, PTCD針可按不同走向隨時(shí)塑性，按要求的行進(jìn)路線針尖在皮下組織內(nèi)行進(jìn)至前胸部皮下組織內(nèi)指定位置后，穿出皮下組織至體表[7], 經(jīng)PTCD針置入微導(dǎo)絲后，保留導(dǎo)絲并退出PTCD針，經(jīng)微導(dǎo)絲將5F橈動(dòng)脈鞘管從前胸壁皮下穿刺點(diǎn)出口穿入，從頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)皮膚切口區(qū)穿出，退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張管，將PICC導(dǎo)管的體外一端經(jīng)鞘管送入，使其借助鞘管通過(guò)前胸部皮下隧道，達(dá)到鞘管止血閥區(qū)域，捏緊鞘管及PICC導(dǎo)管后一起后撤，直至完全從皮下組織內(nèi)退出鞘管，且PICC導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道前胸壁出口拉出, PICC導(dǎo)管埋入皮下，調(diào)整導(dǎo)管，使其頭端位于上腔靜脈與右心房交界區(qū)，包扎頸部切口，前胸壁導(dǎo)管出皮膚出包扎與PICC導(dǎo)管植入術(shù)后包扎相同。術(shù)后24 h內(nèi)前胸壁導(dǎo)管皮膚出口區(qū)換藥，更換貼膜，術(shù)后1、3、5、7 d頸部皮膚切口處換藥，觀察有無(wú)出血及感染發(fā)生，之后每周前胸部皮膚導(dǎo)管出口處換藥，更換貼膜。必須加強(qiáng)對(duì)護(hù)理及家屬的培訓(xùn)，正確使用及保養(yǎng)導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者并發(fā)癥比較

患者并發(fā)癥比較, LSJICC并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)PICC(P<0.01)。2組患者發(fā)生導(dǎo)管感染、堵塞并發(fā)癥無(wú)顯著性差異(P>0.05)。但是LSJICC組患者血栓性靜脈炎、穿刺部位出血以及導(dǎo)管移位的發(fā)病率均較PICC組顯著降低(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者生存曲線中心靜脈置管時(shí)間差異 比較

采用生存曲線進(jìn)一步分析2組患者在中心靜脈管留置時(shí)間上是否存在差異。生存曲線顯示本院LSJICC患者與傳統(tǒng)PICC[14]患者相比, LSJICC患者導(dǎo)管留置時(shí)間顯著增加(P<0.01), 見(jiàn)圖1。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與PICC組比較, *P<0.05, **P<0.01。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討 論

在臨床實(shí)踐中，通過(guò)中心靜脈置管來(lái)建立靜脈通路在需要長(zhǎng)期接受輸液治療的患者中得到了大量的應(yīng)用。目前，臨床上廣泛使用術(shù)式是PICC法，即通過(guò)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管[7-8]。此法雖具有簡(jiǎn)單、易于推廣的優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成患者卻無(wú)法正常進(jìn)行，具有一定的應(yīng)用局限性[9-10]。因此，本研究在長(zhǎng)期臨床操作的基礎(chǔ)上，建立經(jīng)頸胸部長(zhǎng)段皮下隧道-頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的方法(LSJICC), 有效的解決了傳統(tǒng)PICC法存在的局限性，取得了良好的效果。

由于LSJICC法采用了不同的中心靜脈置管方法，因此具有較多的操作要點(diǎn)需要操作者熟練掌握，現(xiàn)總結(jié)如下。首先，綜合參考其他相關(guān)研究[3-5], 導(dǎo)管的直徑的選擇具有一定的要求，即導(dǎo)管直徑應(yīng)略小于5F微穿鞘管以便導(dǎo)管穿入其中; 而且導(dǎo)管頭端的連接器和減壓套筒必須是與導(dǎo)管分離且可組裝的，導(dǎo)管借助鞘管通過(guò)頸胸部皮下隧道后，根據(jù)需要剪短PICC導(dǎo)管后，再安裝連接器和減壓套筒，作者推薦選用的是巴德公司的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。同時(shí)，在制備皮下隧道的過(guò)程中隧道必須真正在皮下組織內(nèi)，皮下隧道長(zhǎng)度應(yīng)在10 cm左右，隧道過(guò)短，導(dǎo)管穩(wěn)定性欠佳，容易移位，易發(fā)生逆行感染; 皮下隧道過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)增加制備難度，增加患者痛苦，導(dǎo)致制備失敗。并且為減少感染的發(fā)生率，術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防頸部小切口感染以避免拔管。在術(shù)后1、3、5、7 d及時(shí)換藥并觀察切口情況，必要時(shí)應(yīng)用抗生素[10-11]。安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理病人，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)培訓(xùn)，提高護(hù)理水平。

傳統(tǒng)PICC法存在出血、導(dǎo)管移位等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響中心靜脈置管時(shí)間[12]。通過(guò)比較2組導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，我們發(fā)現(xiàn)2組患者在導(dǎo)管感染、堵塞上沒(méi)有明顯差異。但是在血栓性靜脈炎、穿刺部位出血以及導(dǎo)管移位上, LSJICC均具有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，由于生存曲線分析也顯示LSJICC組患者中心靜脈留置時(shí)間更長(zhǎng)，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)其原因，我們初步認(rèn)為在LSJICC術(shù)中一律使用微穿針在低位鎖骨切跡處穿刺頸內(nèi)靜脈所致。由于在鎖骨處穿刺頸內(nèi)靜脈減少了導(dǎo)管在體內(nèi)留置的長(zhǎng)度，同時(shí)導(dǎo)管在體內(nèi)移行過(guò)程中利用鎖骨處的解剖學(xué)特點(diǎn)，減少了導(dǎo)管成角的角度，這會(huì)在一定程度上減少對(duì)機(jī)體的刺激，進(jìn)而導(dǎo)致血栓性靜脈炎、穿刺部位出血以及導(dǎo)管移位的發(fā)生率減低，但是確切原因還需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)[6-7]。但不論如何, LSJICC法和傳統(tǒng)方法一樣可以成功置入中心靜脈導(dǎo)管，并且在并發(fā)癥發(fā)生率上較PICC法還具有一定的優(yōu)勢(shì)，具有推廣的價(jià)值。

但LSJICC法也存在自身的局限性，即LSJICC法偶見(jiàn)誤穿頸總動(dòng)脈的事件發(fā)生。為避免此類(lèi)時(shí)間的發(fā)生，我們推薦微穿針的使用。由于微穿針的使用，術(shù)中若誤穿頸總動(dòng)脈，應(yīng)直接退出稍加壓迫即可; 但是，如果誤把微穿鞘組置入頸總動(dòng)脈時(shí)，必須直接用血管閉合器閉塞穿刺點(diǎn)，否則可引起嚴(yán)重的血腫并危及生命。因此術(shù)中應(yīng)及時(shí)觀察血液性狀，以避免鞘組誤置入頸總動(dòng)脈的惡性事件的發(fā)生。當(dāng)然，本研究也存在一定的不足，由于本研究手術(shù)人員可能會(huì)在操作的過(guò)程中帶有主觀性?xún)A向，會(huì)在某種程度上對(duì)LSJICC有更多的關(guān)注度進(jìn)而影響手術(shù)效果，因此后期研究中應(yīng)當(dāng)繼續(xù)累積病例對(duì)LSJICC的并發(fā)癥情況進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。

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A

1672-2353(2017)24-048-02

10.7619/jcmp.201724014

2017-06-19

河北省2017年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20171403)