黃 俊 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，南寧市 530007)

·醫(yī)學(xué)教育·

腹腔鏡技術(shù)在外科總論縫合打結(jié)技術(shù)實(shí)習(xí)教學(xué)中的運(yùn)用

黃 俊 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，南寧市 530007)

微創(chuàng)外科技術(shù)是 21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的里程碑式的技術(shù),腹腔鏡外科技術(shù)是微創(chuàng)外科理念的代表技術(shù)，縫合打結(jié)是外科手術(shù)操作中最為基本的技能, 而我國大部分的外科總論臨床技能實(shí)習(xí)并未將腹腔鏡下的縫合打結(jié)技術(shù)設(shè)為基本的教程，如何將二者結(jié)合并融入我國的外科總論教學(xué)大綱中具有重要的意義。

腹腔鏡技術(shù)；縫合打結(jié)；實(shí)習(xí)教學(xué)

得益于現(xiàn)代科技制造的發(fā)展，出現(xiàn)了以內(nèi)鏡、腔鏡等器械為主體的腔鏡外科技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)，它與器官移植、基因與生物醫(yī)學(xué)工程并稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向[1]。其中腔鏡外科技術(shù)的推廣應(yīng)用，被譽(yù)為本世紀(jì)的重大進(jìn)展之一，腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科的代表，微創(chuàng)技術(shù)不僅僅為切口的大小，更是與手術(shù)時間、內(nèi)環(huán)境應(yīng)激、組織創(chuàng)傷、并發(fā)癥的發(fā)生等密切相關(guān)，加強(qiáng)腹腔鏡外科醫(yī)師的繼續(xù)教育與手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)是減少手術(shù)并發(fā)癥、真正達(dá)到外科微創(chuàng)化的關(guān)鍵[2]。醫(yī)學(xué)是一門需要不斷探索實(shí)踐的科學(xué)，培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵環(huán)節(jié)需要通過不斷的實(shí)踐才能完成，外科學(xué)更是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)課，是以手術(shù)為主要治療手段的臨床學(xué)科[3]，縫合打結(jié)是外科手術(shù)操作中最為基本的技能，其縫合打結(jié)的技術(shù)水平對手術(shù)時間長短、手術(shù)安全性和患者術(shù)后恢復(fù)都有著很重要的影響[4]。筆者將腹腔鏡技術(shù)引入外科總論縫合打結(jié)技術(shù)-腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)的實(shí)習(xí)教學(xué)中，取得了較為滿意的效果，深受廣大臨床本科系醫(yī)學(xué)生的歡迎，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 以廣西醫(yī)科大學(xué)2013級一個班級的本科實(shí)習(xí)生為研究對象，按學(xué)號的單雙學(xué)號分組，其中單號學(xué)號為腹腔鏡組20人；雙號學(xué)號為傳統(tǒng)組20人。兩組學(xué)生在入學(xué)考試成績、年齡和性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組由廣西醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心高年資主治醫(yī)師帶教，傳統(tǒng)組由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗、年資相近、從事臨床一線工作多年的普通外科教師帶教。

1.2 方法 傳統(tǒng)組教學(xué)方法：由高年資的普通外科教師示范基本的傳統(tǒng)開放的單人器械縫合打結(jié)方法，詳細(xì)演示持針器單純間斷縫合及方結(jié)打結(jié)方法，學(xué)生獨(dú)自操作練習(xí)2個課時，統(tǒng)計學(xué)生完成20個單純間斷縫合打結(jié)的所需時間及合格率。腹腔鏡組教學(xué)方法：播放腹腔鏡縫合打結(jié)視頻錄像，微創(chuàng)外科?？漆t(yī)師講解腹腔鏡縫合打結(jié)的技術(shù)要點(diǎn)，通過腹腔鏡模擬訓(xùn)練操作箱，使學(xué)生逐步掌握腹腔鏡的外科操作技術(shù)，學(xué)生在腹腔鏡模擬訓(xùn)練操作箱獨(dú)自操作練習(xí)2個課時，統(tǒng)計學(xué)生在腹腔鏡模擬訓(xùn)練操作箱完成20個單純間斷縫合打結(jié)的所需時間及合格率。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) 授課結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行操作考試，傳統(tǒng)器械縫合打結(jié)組統(tǒng)計學(xué)生獨(dú)自完成20個單純間斷縫合打結(jié)的平均所需時間及平均合格率，腹腔鏡器械縫合打結(jié)組學(xué)生獨(dú)立在腹腔鏡模擬訓(xùn)練操作箱完成20個單純間斷縫合打結(jié)的平均所需時間及平均合格率，同時為求客觀了解學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，對所有受試學(xué)生進(jìn)行了滿意度的問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采取兩樣本t檢驗及秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)組學(xué)生獨(dú)自完成20個單純間斷縫合打結(jié)的所需時間及合格率均高于腹腔鏡組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組滿意度高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生的操作考試統(tǒng)計結(jié)果

3 討 論

目前的腔鏡外科技術(shù)基本上覆蓋了普通外科、心胸外科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科等外科系列操作的絕大部分手術(shù)?？p合打結(jié)是外科手術(shù)操作中最為基本的技能,然而二者未能在目前的全日制本科臨床教學(xué)中有效地結(jié)合起來。腹腔鏡下完成縫合打結(jié)的課程在我國大多數(shù)學(xué)校的外科總論教學(xué)中未能大面積的開展。如何有目的、有計劃地訓(xùn)練學(xué)生掌握腹腔鏡外科技術(shù), 用最短時間和最高的效率給實(shí)習(xí)生打下一個良好的腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)，是臨床外科教學(xué)面臨的新挑戰(zhàn)，這對未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義[5]。

傳統(tǒng)外科手術(shù)臨床技能操作的教學(xué)方法是基于“看、做、教”原則，學(xué)生只能依靠直接觀察到老師的手、器械、操作過程，在手術(shù)室見習(xí)中因為考慮手術(shù)無菌原則，僅僅能部分同學(xué)觀察到部分手術(shù)區(qū)域。而在腹腔鏡手術(shù)中，由于手術(shù)視頻的普及，示教老師的手術(shù)操作的過程通過電視屏幕投影實(shí)時轉(zhuǎn)播，通過講解及腹腔鏡模擬器械的訓(xùn)練，經(jīng)腹腔鏡下縫合訓(xùn)練能讓初學(xué)者提高左右手配合的能力以及熟悉腹腔鏡手術(shù)常用技術(shù)操作，如縫合打結(jié)、夾持固定、切割剝離等操作技能，通過最基本的腹腔鏡下縫合打結(jié)訓(xùn)練，使學(xué)生充分認(rèn)識到由手部與眼睛直線視線操作轉(zhuǎn)變?yōu)檠劬?顯示屏-手部的水鏡面視線折角操作的不同之處，在眼睛與手部通過顯示屏及長柄器械形成的連接，對于初學(xué)者來說具有一定的難度[6]。因此，在上述結(jié)果中也證實(shí)了傳統(tǒng)組的初學(xué)者在完成縫合打結(jié)的時間和合格率上均優(yōu)于腹腔鏡組，腹腔鏡下的縫合打結(jié)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線明顯長于傳統(tǒng)開放手術(shù)組。

目前已經(jīng)有很多方法被運(yùn)用于腹腔鏡訓(xùn)練并得到證實(shí)，這包括在動物模型、虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器或腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱上訓(xùn)練的課程等?；诖耍瑖鴥?nèi)學(xué)者通過三項簡單項目、三項復(fù)雜項目和兩項綜合項目的腹腔鏡操作訓(xùn)練,對醫(yī)學(xué)院不同年級未經(jīng)過腹腔鏡模擬訓(xùn)練的學(xué)生與實(shí)驗組學(xué)生的腹腔鏡基本技能操作能力進(jìn)行了對比研究，結(jié)果在簡單和復(fù)雜操作項目中,在均未訓(xùn)練過的綜合項目里,實(shí)驗組成績?nèi)悦黠@好于對照組,得分達(dá)到對照組2倍以上，得出了腹腔鏡模擬訓(xùn)練對于熟悉腹腔鏡器械的使用、提高操作能力有著顯著的訓(xùn)練效果的結(jié)論,進(jìn)一步證實(shí)了有必要在今后的外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行運(yùn)用[7]。本研究中也得出了類似的結(jié)果，印證了目前臨床外總教學(xué)中需要與時代俱進(jìn)，增設(shè)相關(guān)課程以滿足學(xué)生的需求，以適應(yīng)日新月異的外科現(xiàn)代器械的發(fā)展。

由于大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)操作中主刀醫(yī)生基本可完成大部分的手術(shù)操作如縫合打結(jié)、剝離止血、切割吻合等，特別是達(dá)芬奇系統(tǒng)的來臨，通過機(jī)器手臂的配合，使原先的由年輕醫(yī)生擔(dān)任的一助位置變?yōu)轭愃破餍底o(hù)士的尷尬地位，手術(shù)助手沒有太多的手術(shù)操作機(jī)會，這嚴(yán)重制約著年輕外科醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)技能的提高與發(fā)展，經(jīng)常使年輕外科醫(yī)師淪為紙上談兵，打擊其積極性。所以為了手術(shù)安全，外科醫(yī)師在進(jìn)行獨(dú)立完成腹腔鏡手術(shù)之前應(yīng)該先在手術(shù)室外進(jìn)行理論知識和基本技能的訓(xùn)練。在國外，腹腔鏡模擬訓(xùn)練已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于年輕外科醫(yī)師的培訓(xùn)[8]。近年已經(jīng)有部分學(xué)者將本科外科教學(xué)引入了腹腔鏡技術(shù)教學(xué)[9]，并取得了良好的效果。本研究的問卷調(diào)查表明，腹腔鏡組學(xué)生反饋的滿意度充分顯示了學(xué)習(xí)的積極性及互動性高于傳統(tǒng)教學(xué)。對于帶教教師來說，不僅要立足于臨床,還應(yīng)該注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研能力，指導(dǎo)學(xué)生圍繞微創(chuàng)手術(shù)病例,應(yīng)從常見病例如腹腔鏡闌尾炎/膽囊切除等手術(shù)開始,讓學(xué)生學(xué)會從常見病例中對比開放與微創(chuàng)手術(shù)的不同, 提出科研方案，學(xué)生按照研究方案進(jìn)行臨床資料收集、參與術(shù)后隨訪等。學(xué)生通過自主的把控進(jìn)行的臨床研究過程, 更深刻地體會到微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn), 了解外科手術(shù)微創(chuàng)化這一必然趨勢。國內(nèi)部分有條件的教學(xué)醫(yī)院通過開設(shè)小講座, 介紹微創(chuàng)外科學(xué)基本知識，充分利用多媒體手段,講解微創(chuàng)外科手術(shù)方法，安排學(xué)生參與手術(shù), 通過親身體驗增加其對微創(chuàng)外科手術(shù)的認(rèn)識，參與微創(chuàng)外科病例資料的收集、提高其臨床科研能力等各方面的教學(xué)研究[10]，這樣加深了學(xué)生對疾病微創(chuàng)治療的整體認(rèn)識, 又提高了學(xué)生的科研能力。

外科學(xué)總論是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)最初、最基本的啟蒙課程，縫合打結(jié)、切割吻合為必備的基礎(chǔ)課程，我國絕大多數(shù)的教學(xué)醫(yī)院及學(xué)校會利用模具或離體的動物組織讓學(xué)生練習(xí)縫合打結(jié)、切割吻合等基本外科技能操作，進(jìn)而在實(shí)驗動物中完成清創(chuàng)、闌尾切除、腸吻合等簡單外科手術(shù)，以貫穿并鞏固上述基本理念和基本技能。但是，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，原有的外科學(xué)總論內(nèi)容已經(jīng)不能涵蓋現(xiàn)代外科手術(shù)的微創(chuàng)理念的需求，外科總論教學(xué)如何將腹腔鏡技術(shù)融入外科基本技能操作，已成為外科教學(xué)中具有現(xiàn)實(shí)意義的重要問題。

腹腔鏡手術(shù)對手術(shù)技能的要求是多層次多方面的，這與傳統(tǒng)教學(xué)存在不同之處，其中對腹腔鏡器械的熟悉及腹腔鏡基礎(chǔ)操作技能的掌握是必需的，這是由于傳統(tǒng)開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的差別主要體現(xiàn)在手術(shù)視野差異及手術(shù)器械握持及觸覺傳感距離的不同。臨床醫(yī)學(xué)本科生教育中,將外科總論教學(xué)腹腔鏡技術(shù)融入外科基本技能操作中，使微創(chuàng)外科理念的培養(yǎng)、腹腔鏡基本技能培訓(xùn)并輔以臨床思維能力培養(yǎng)的微創(chuàng)外科教學(xué)體系成規(guī)?；⑾到y(tǒng)化、同質(zhì)化，不僅有助于提高臨床醫(yī)學(xué)生在該領(lǐng)域的認(rèn)識水平及臨床基本技能,同時也可啟發(fā)科研思維并有利于其今后的研究生教育[11]，能夠使臨床醫(yī)學(xué)生在其畢業(yè)后的工作中迅速投入實(shí)戰(zhàn)，不至于與實(shí)際工作脫節(jié)進(jìn)而需要再次進(jìn)行漫長的醫(yī)院輪轉(zhuǎn)再學(xué)習(xí)的過程，能夠有效縮短其臨床醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化為合格的外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)時間。因此將腹腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)外科技術(shù)引進(jìn)醫(yī)學(xué)生手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)是臨床的需要，也迫在眉睫。特別是在普通外科手術(shù)學(xué)理論教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)的教學(xué)，強(qiáng)化微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念, 建立較規(guī)范的腹腔鏡外科手術(shù)理論教學(xué)內(nèi)容，已經(jīng)有部分有條件的教學(xué)醫(yī)院將腹腔鏡教學(xué)融入外科總論的教學(xué)[12](闌尾炎的臨床見習(xí)教學(xué))當(dāng)中，并且取得滿意的效果。

綜上所述，外科總論縫合打結(jié)實(shí)習(xí)教學(xué)中引入腹腔鏡教學(xué)不僅需要更長的學(xué)習(xí)曲線，而且還需要將微創(chuàng)理念盡早植入在校學(xué)生的骨髓。我國大部分的外科總論臨床技能實(shí)習(xí)并未將腹腔鏡下的縫合打結(jié)技術(shù)設(shè)為基本的教程，如何將二者結(jié)合并融入我國的外科總論教學(xué)大綱中具有重要的意義。在外科學(xué)科專業(yè)的任何領(lǐng)域，主動適應(yīng)外科先進(jìn)技術(shù)的變化與發(fā)展，始終貫徹和堅持微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)技術(shù)，才能為學(xué)生今后的工作打下堅實(shí)的基礎(chǔ)，培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)人才。

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1673-6575(2017)06-0804-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.25

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2017-11-12)