浮志坤 張曙光 張向立 杜鵬 楊恒 劉奇 朱勇鋒(鄭州市第七人民醫(yī)院 心臟外科 河南 鄭州 450012)

·臨床研究·

同期CABG聯合CEA對冠心病合并重度頸動脈狹窄的治療效果研究

浮志坤 張曙光 張向立 杜鵬 楊恒 劉奇 朱勇鋒
(鄭州市第七人民醫(yī)院 心臟外科 河南 鄭州 450012)

目的探討同期冠狀動脈旁路移植術(CABG)聯合頸動脈內膜剝脫術(CEA)對冠心病合并重度頸動脈狹窄的治療效果。方法對2015年1月至2016年12月在鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科接受CABG治療的冠心病合并重度頸動脈狹窄的78例患者的臨床資料進行回顧性分析，其中，32例患者接受同期CABG聯合CEA治療，46例患者接受單純CABG治療。比較兩組患者治療效果。結果兩組患者圍手術期IABP植入率，房顫、腎功能衰竭、心肌梗死發(fā)生率及術后心絞痛緩解率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后對兩組患者隨訪6～24個月，兩組患者均未發(fā)生明顯不適，心功能Ⅰ～Ⅱ級。結論同期CABG聯合CEA治療冠心病合并重度頸動脈狹窄，可明顯降低患者術后腦血管意外和神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，可在臨床推廣。

冠心病；頸動脈狹窄；冠狀動脈旁路移植術；頸動脈內膜剝脫術

冠心病(coronary artery heart disease，CHD)為心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，多發(fā)于中老年群體，常因心臟缺血引發(fā)心絞痛，嚴重威脅患者身體健康和生命安全。隨著我國老齡化社會的到來，冠心病患病率逐年增高，臨床主要通過患者冠狀動脈阻塞程度、部位等決定冠心病治療方式，冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是心血管外科治療冠心病常用術式。研究發(fā)現，12%～17%的冠心病患者同期患有重度頸動脈狹窄[1]，如單純給予患者CABG手術，患者圍手術期腦血管意外發(fā)生率為7.4%～9.1%[2]，但對于該類疾病是否行同期CABG聯合頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)目前國內尚未形成共識。本研究對接受不同手術方案的冠心病合并重度頸動脈狹窄患者病歷資料進行回顧性分析，旨在探討同期CABG聯合CEA對冠心病合并重度頸動脈狹窄的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料對于2015年1月至2016年12月在鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科接受CABG治療的冠心病合并重度頸動脈狹窄的78例患者的臨床資料進行回顧性分析，根據患者手術方案分為觀察組(n=32)和對照組(n=46)。觀察組男23例，女9例，年齡50～77歲，平均(62.8±6.7)歲，體質量47～77 kg，平均(61.7±7.2)kg，心功能(NYHA分級)Ⅱ級18例，Ⅲ級14例；對照組男29例，女17例，年齡51～76歲，平均(63.5±6.2)歲，體質量54～77 kg，平均(65.2±5.6)kg，心功能Ⅱ級24例，Ⅲ級22例。所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法兩組患者均取仰臥位，靜脈復合麻醉。

1.2.1觀察組 患者接受同期CABG聯合CEA治療。將患者手術側肩部墊高30°，頭偏向對側。常規(guī)消毒后先行CEA，沿患側胸鎖乳突肌前緣做斜形切口，上端起自下頜角，下端至頸動脈狹窄遠端。靜脈注射肝素1 mg/kg，行頸總動脈和頸內動脈轉流，頸外動脈阻斷，切開狹窄處血管，剝除狹窄的內膜，應用牛心包補片加寬切開處頸動脈。開放頸外動脈阻斷管，拔除頸動脈轉流管，CEA操作完畢后給予患者局部無菌敷料填塞。行胸骨正中切口，靜脈注射肝素2 mg/kg，常規(guī)非體外循環(huán)下完成CABG。關胸后縫合頸部切口，避免肝素化導致的頸部血腫。

1.2.2對照組 患者接受非體外循環(huán)下CABG治療。選擇胸骨正中切口，靜脈注射肝素2 mg/kg，操作結束后給予患者魚精蛋白中和肝素，徹底止血后關胸。術后給予患者低分子肝素鈉5 000 U/次，2次/d，皮下注射，持續(xù)應用3 d，待患者拔管且消化道功能恢復后給予患者腸溶阿司匹林片100 mg/次，1次/d，氯吡格雷片75 mg/次，1次/d，口服。

1.3觀察指標比較兩組患者圍手術期主動脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)植入率及房顫、腎功能衰竭、心肌梗死、腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、譫妄、死亡等發(fā)生情況。房顫指術后心律由竇性轉為房顫大于15 min，或需要藥物或電復律治療；腎功能衰竭是需要透析治療較長時間的少尿或無尿，或術后血漿肌酐水平超出術前水平的50%；心肌梗死是術后心電圖兩個及以上導聯出現新發(fā)病理性Q波且血漿CK-MB水平大于75 μg/L；腦卒中是局部神經功能缺失持續(xù)時間大于24 h或直致死亡，包括出血或缺血性病變；TIA是局部神經功能缺失持續(xù)時間小于24 h；譫妄是可逆性的意識障礙、注意力不集中、認知或感知功能障礙、思維紊亂；住院死亡是術后2周內任何原因導致的死亡。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，定性資料以率(%)表示，組間圍手術期IABP植入率、各并發(fā)癥發(fā)生率及心絞痛緩解率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術后情況兩組患者圍手術期IABP植入率及房顫、腎功能衰竭、心肌梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作、譫妄等發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后情況比較[n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.2患者預后兩組患者術后心絞痛緩解率比較[96.88%(31/32)比95.66%(44/46)]，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后對兩組患者隨訪6～24個月，兩組患者均未發(fā)生明顯不適，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

3 討論

CABG是國際上公認的治療冠心病最有效的方法，CEA是防治腦缺血性疾病的有效方法[3]。有研究報道，冠心病合并頸動脈重度狹窄患者單純接受CABG治療，圍手術期卒中發(fā)生率為7.4%～20.3%，圍手術期因發(fā)生腦卒中死亡人數占比為6.9%～13.8%[4-5]。對于冠心病合并頸動脈重度狹窄患者來說，雖然單純接受CABG治療術后腦血管意外發(fā)生風險較大，但選擇同期接受CABG聯合CEA治療的患者仍然較少，分析原因主要是可供參考的同期聯合手術治療報道較少，且缺乏統(tǒng)一規(guī)范的臨床操作指南，多數心外科醫(yī)師及患者對同期CABG聯合CEA手術的有效性和安全性持懷疑態(tài)度。

本研究結果顯示，與單純CABG手術相比，同期CABG聯合CEA并未增加患者圍手術期IABP植入率及房顫、腎功能衰竭、心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，且TIA、腦卒中、譫妄等腦血管意外和神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率低于單純CABG手術組(P<0.05)，與Fareed等[6]、王成蒙等[7]研究結論一致。術后患者定期復查頸動脈彩超、超聲心動圖，提示缺血心肌灌注得到明顯改善，左室射血分數明顯提高，頸動脈剝脫處血流通暢，血流動力學明顯改善。對患者進行隨訪發(fā)現，患者活動耐量明顯增加，且無頭暈、肢體感覺及活動障礙等，生活質量明顯改善，手術療效肯定。

研究組成員在實施本研究過程中有以下幾點體會：①術前頸動脈超聲提示重度狹窄的患者，應積極完善頸動脈CTA檢查，準確評估頸動脈的病變范圍及程度，便于手術計劃的制定；②術中在游離頸動脈過程中，應避免過度刺激頸動脈斑塊處及頸動脈竇，避免由于局部斑塊脫落和心律失常導致的不良事件的發(fā)生；③術中盡量選擇頸動脈轉流，維持有效的雙側腦部灌注血流，減少腦部竊血的發(fā)生率；④頸動脈剝脫后盡量增加動脈寬度，以降低遠期再狹窄的發(fā)生率；⑤CEA操作完畢后需給予患者局部填塞，避免肝素化下縫合，減少切口血腫形成；⑥由于多種炎癥介質和凝血因子在術后第一天可達到高峰，并持續(xù)3～7 d[8]，因此，術后早期建議給予患者低分子肝素抗凝，同時給予患者腸溶阿司匹林、氯吡格雷口服抗血小板聚集，以降低吻合口血栓形成風險。

綜上所述，同期CABG聯合CEA治療冠心病合并頸動脈重度狹窄，能夠明顯緩解患者心絞痛癥狀，降低患者圍手術期腦血管意外和神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質量，效果顯著，安全性高，可在臨床推廣應用。

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[2] 屈慶喜,趙鑫,孫文宇,等.同期冠狀動脈旁路移植術加頸動脈內膜剝脫術治療冠心病合并頸動脈狹窄的療效[J].山東大學學報,2015,53(5):71-74.

[3] Kerana W N,Ovbiagele B,Black H R,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2014,45(7):2160-2236.

[4] 張昱,敖虎山.同期頸動脈內膜剝脫術和冠狀動脈旁路移植術的早期預后及體外循環(huán)的影響[J].中國分子心臟病學雜志,2017,17(1):1955-1957.

[5] Lahousse L,van den Bouwhuijsen Q J,Loth D W,et al.Chronic obstructive pulmonary disease and lipid core carotid artery plaques in the elderly: the Rotterdam Study[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,187(1):58-64.

[6] Fareed K R,Rothwell P M,Mehta Z,et al.Synchronous carotid endarterectomy and off-pump coronary bypass: an updated, systematic review of early outcomes[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(4):375-378.

[7] 王成蒙,王贊鑫,魏民新.OPCAB患者合并頸動脈狹窄臨床危險因素與預后的相關性研究[J].天津醫(yī)藥,2016,44(6):720-724.

[8] 趙宏磊.冠狀動脈旁路移植術后早期應用低分子肝素的臨床意義[D].濟南:山東大學,2012.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.011

2017-09-13)