雷志萍

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091）

近年來，隨著生育高峰及“二孩”政策的開放，公立醫(yī)院產(chǎn)科病房工作量不斷攀升，工作人員的相對不足，以及風(fēng)險性高、突發(fā)情況多等因素導(dǎo)致分娩環(huán)節(jié)偶有發(fā)生在母嬰同室病房的現(xiàn)象，甚至引發(fā)系列的分娩并發(fā)癥。業(yè)界對病房陰道分娩發(fā)生不良事件報道較少，為此，筆者將所在醫(yī)院近5年發(fā)生病房陰道分娩不良事件報道如下，以期為產(chǎn)科臨床待產(chǎn)管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本調(diào)查所在醫(yī)院是市級三級甲等婦女兒童?？漆t(yī)院，全院共設(shè)置10個產(chǎn)科病區(qū)，設(shè)定病床數(shù)338張，年分娩量在20 000人次左右，住院部產(chǎn)科病房與產(chǎn)房樓層相隔5～7層。2012年1月—2016年12月發(fā)生9例母嬰同室病房陰道分娩不良事件。9例均為單胎妊娠，產(chǎn)婦年齡25～38（31.78±4.06）歲。其中初產(chǎn)婦3例，平均孕次2.0次；經(jīng)產(chǎn)婦6例，平均孕次3.5次，均為第2次分娩；足月孕6例，未足月孕3例。

1.2 方法 對上報到醫(yī)院護(hù)理部的9例病房陰道分娩不良事件原始報表，以及在病案室將9例患者的原始病歷進(jìn)行查閱、匯總、統(tǒng)計分析。主要包括發(fā)生年限、發(fā)生時段、當(dāng)班護(hù)士情況、產(chǎn)程、產(chǎn)婦孕產(chǎn)次、是否保胎、出生新生兒體質(zhì)量及所導(dǎo)致的母嬰并發(fā)癥等信息。對可能引起病房陰道分娩不良事件發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行初步篩查，通過描述性統(tǒng)計方法分析主要因素，以制定相應(yīng)的預(yù)防對策，從而降低病房陰道分娩不良事件發(fā)生和分娩并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 病房陰道分娩不良事件發(fā)生情況見表1

表1 2012—2016年醫(yī)院生產(chǎn)數(shù)和病房陰道分娩發(fā)生數(shù)

2.2 病房陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局狀況 2012年病房陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)道Ⅱ°以上裂傷1例；產(chǎn)后出血1例；2012—2013年發(fā)生新生兒重度窒息2例。產(chǎn)婦及新生兒、早產(chǎn)兒均治愈出院，后續(xù)追蹤未出現(xiàn)相關(guān)后遺癥。

2.3 病房陰道分娩發(fā)生相關(guān)責(zé)任護(hù)士狀況 病房陰道分娩9例，責(zé)任護(hù)士?？乒ぷ髂晗蓿?年以下的5例，4～5年的 1例，6～7年的 1例，10年以上的 2例。

2.4 病房陰道分娩發(fā)生時間 病房陰道分娩發(fā)生時段：中班及夜班發(fā)生5例，周末及節(jié)假日白班發(fā)生2例，周一至周五白班發(fā)生2例。

2.5 病房陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒自身狀況 急產(chǎn)7例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，自發(fā)性早產(chǎn)3例，足月低體質(zhì)量兒1例。

3 原因分析

3.1 護(hù)理人員因素

3.1.1 護(hù)理觀察不到位 9例病房陰道分娩發(fā)生的責(zé)任人中有5例是工作年限＜3年的護(hù)士，屬于低年資護(hù)士。高靜[1]研究顯示低年資護(hù)士是發(fā)生風(fēng)險的高危人群。同樣，余本敏等[2]的研究提示低年資護(hù)理人員不良事件發(fā)生率高于高年資護(hù)理人員。由于低年資護(hù)士專科風(fēng)險意識淡??；專業(yè)理論、技能及臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對產(chǎn)程管理不到位；科室對低年資護(hù)士的?？婆嘤?xùn)及臨床帶教缺乏系統(tǒng)、全面、有效性，至其不能有效識別和處理產(chǎn)科突發(fā)情況。

另外，在高年資護(hù)士的護(hù)理中出現(xiàn)該類不良事件的比例也很高，有2例責(zé)任護(hù)士工作年限均≥13年。任曉琴等[3]的研究顯示10年以上的護(hù)士護(hù)理缺陷的發(fā)生率僅次于低年資護(hù)士。由于科室對高年資護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)及工作質(zhì)量監(jiān)管疏于低年資護(hù)士；加之，個別高年資護(hù)士工作責(zé)任心及“慎獨(dú)”精神不夠；同時，家庭等原因也導(dǎo)致她們時有工作力不從心現(xiàn)象，從而暗藏護(hù)理隱患。

3.1.2 護(hù)理人力資源不足 從調(diào)查結(jié)果可以看出，9例不良事件有7例是發(fā)生在護(hù)理人力比較薄弱的時間段，尤其是中班及夜班。梁愛華等[4]的研究顯示晨、午、晚間的護(hù)理不良事件發(fā)生率較高,占54.34%，和本次研究結(jié)果類似。近幾年公立醫(yī)院產(chǎn)科病房超負(fù)荷的工作量與護(hù)理人員數(shù)量、專業(yè)能力的不匹配，明顯增加了待產(chǎn)管理難度及風(fēng)險度。本調(diào)查所在醫(yī)院各產(chǎn)科病區(qū)按床位設(shè)置及提供服務(wù)的不同，中班及夜班薄弱時間段護(hù)理人員的值班數(shù)量僅為1～2名。因人力資源相對不足，工作質(zhì)量缺乏有效保障及監(jiān)管，成為產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險管理的薄弱環(huán)節(jié)。

3.2 產(chǎn)婦及新生兒因素

3.2.1 急產(chǎn) 9例病房意外分娩中有7例急產(chǎn)，平均總產(chǎn)程2.48 h，其中5例經(jīng)產(chǎn)婦，2例初產(chǎn)婦。由此說明急產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)房外陰道分娩發(fā)生的最主要原因。蔡慧華等[5]的研究顯示急產(chǎn)的發(fā)生率在單胎自然分娩中高達(dá)13.4%。由于急產(chǎn)患者不可預(yù)知，產(chǎn)程進(jìn)展太快，常規(guī)待產(chǎn)管理不能有效應(yīng)對。為保證母嬰安全來不及送產(chǎn)房分娩需在病房接產(chǎn)，甚至發(fā)生病房未消毒分娩現(xiàn)象。

3.2.2 經(jīng)產(chǎn)婦 9例病房意外分娩發(fā)生產(chǎn)婦中有6例為經(jīng)產(chǎn)婦，其中4例為足月分娩，2例為早產(chǎn)分娩（31～34周），6例經(jīng)產(chǎn)婦平均總產(chǎn)程4.22 h。經(jīng)產(chǎn)婦宮頸陰道松弛，宮口擴(kuò)張速度較快，第1產(chǎn)程6～8 h，第2產(chǎn)程通常數(shù)分鐘即可完成[6]。加之有過分娩經(jīng)歷，孕婦對于宮縮疼痛耐受增強(qiáng)，痛閾值普遍較初產(chǎn)婦高而缺乏自護(hù)意識，易錯失發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)甚至轉(zhuǎn)診產(chǎn)房分娩時機(jī)。

3.2.3 自發(fā)性早產(chǎn)保胎 本調(diào)查中有3例病房意外分娩發(fā)生在28～34周先兆早產(chǎn)，使用硫酸鎂或鹽酸利托君保胎治療病員。保胎時間9～72 h，其中2例為經(jīng)產(chǎn)婦，1例為初產(chǎn)婦，出生早產(chǎn)兒體質(zhì)量1 130～2 050 g。陳云等[7]的研究顯示自發(fā)性早產(chǎn)患者急產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)19.2%。自發(fā)性早產(chǎn)病員孕周小，胎兒體質(zhì)量輕，臨產(chǎn)后胎兒在產(chǎn)道不用充分?jǐn)U張情況下就能在較短時間內(nèi)順利通過產(chǎn)道娩出。加之，長期使用鎮(zhèn)靜解痙藥物使孕婦疼痛感降低，全身肌肉松弛[7]，難以有效識別宮縮及臨產(chǎn)。常規(guī)足月待產(chǎn)產(chǎn)婦的陰道檢查操作易增加保胎產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張風(fēng)險，從而不易有效識別宮口擴(kuò)張度及把握轉(zhuǎn)診時機(jī)，不得以在病房分娩。

3.2.4 足月低體質(zhì)量兒 蔡慧華等[5]的研究顯示新生兒體質(zhì)量＜2 500 g是急產(chǎn)發(fā)生的危險因素。本調(diào)查中還有1例足月孕初產(chǎn)婦（38+1周），低出生體質(zhì)量兒（2 115 g）發(fā)生病房陰道分娩。由于足月低出生體質(zhì)量兒身材偏小，易于從同樣的產(chǎn)道娩出，致使通過整個產(chǎn)道的時間縮短，從而誘發(fā)分娩意外。

3.3 環(huán)境因素 樓層設(shè)置不合理，本調(diào)查中產(chǎn)科病房與產(chǎn)房樓層距離相隔5～7層，不符合?？撇》坎季衷O(shè)置要求。同時，缺乏綠色通道電梯，住院部設(shè)置有醫(yī)療專用電梯，但功能涵蓋轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)、臨產(chǎn)患者和藥物，導(dǎo)致緊急情況下轉(zhuǎn)運(yùn)臨產(chǎn)患者可及性差。再有，負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)送工作的中央運(yùn)輸流程欠合理呼叫后等待時間長，運(yùn)送過程不能充分體現(xiàn)病情緊急程度現(xiàn)象時有發(fā)生。

4 預(yù)防對策

4.1 強(qiáng)化各級護(hù)理人員培訓(xùn)及護(hù)理人力資源管理

產(chǎn)科護(hù)理管理必須重視各層級護(hù)士風(fēng)險意識培養(yǎng)及強(qiáng)化，需定期進(jìn)行不良事件警示教育。樹立工作責(zé)任心，重視每例患者尤其是待產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒安全管理。同時，強(qiáng)化對高年資護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及工作質(zhì)量抽查。為杜絕職業(yè)倦怠的產(chǎn)生，要定期舉辦專業(yè)心理知識講座及心理疏導(dǎo)。

提高低年資護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)是提升護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。特別強(qiáng)化專業(yè)理論、技能的規(guī)范化培訓(xùn)。調(diào)查所在醫(yī)院產(chǎn)科每年舉辦2期1～3年護(hù)士3個月快速成長培訓(xùn)班，將所有病區(qū)1～3年護(hù)士納入培訓(xùn)范圍。由病區(qū)護(hù)士長及部分資深責(zé)任組長擔(dān)任授課教師，每周1次集中教授常見產(chǎn)科疾病及危急重癥護(hù)理知識。期間，每位護(hù)士每周自行安排1 d休息時間到產(chǎn)房學(xué)習(xí)產(chǎn)程管理，培訓(xùn)后經(jīng)考核合格結(jié)業(yè)。同時，各病區(qū)加強(qiáng)低年資護(hù)士帶教及工作質(zhì)量監(jiān)管力度。為避免病房陰道分娩發(fā)生及降低分娩并發(fā)癥的出現(xiàn)，科室層面制定預(yù)防與處理病房陰道分娩緊急發(fā)生的急救流程。將其常規(guī)納入低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)課程及每年科室層面護(hù)理急救演練培訓(xùn)，各病區(qū)再進(jìn)行2次培訓(xùn)演練，要求達(dá)到人人掌握，考核過關(guān)。一旦發(fā)生，當(dāng)班人員立即啟動急救流程，有效保障母嬰安全。

加強(qiáng)薄弱時間段護(hù)理人力資源管理及質(zhì)量控制，是杜絕不良事件發(fā)生的重要舉措?？剖液筒^(qū)層面分別制定應(yīng)對護(hù)理突發(fā)事件的 “緊急情況下護(hù)士調(diào)配方案”。與此同時，各病區(qū)重視薄弱時間段高、低層級護(hù)理人力配備。再者，護(hù)理部嚴(yán)格實(shí)施各護(hù)理序列單元每日住院總護(hù)士及值周護(hù)士長工作模式，達(dá)到強(qiáng)化薄弱時間段特別是夜間護(hù)理質(zhì)量的有效指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)管。

4.2 加強(qiáng)高危孕婦臨產(chǎn)及保胎管理，保障足月低體質(zhì)量安全分娩 正確認(rèn)識和處理急產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程對預(yù)防病房陰道分娩的發(fā)生至關(guān)重要。臨床上除應(yīng)及時搜集患者相關(guān)產(chǎn)檢信息；做好骨盆生產(chǎn)條件的準(zhǔn)確測量；以及有效增進(jìn)醫(yī)患溝通，鼓勵患者參與到醫(yī)療管理外。針對產(chǎn)程進(jìn)展快的初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)病情識別能力，加強(qiáng)護(hù)理巡視力度及對產(chǎn)程進(jìn)展有效監(jiān)控。應(yīng)能較準(zhǔn)確地識別臨產(chǎn)征兆，適當(dāng)放寬入產(chǎn)房待產(chǎn)指針，盡可能做到在第一產(chǎn)程活躍期前將患者送入產(chǎn)房。為降低分娩并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)診時機(jī)，轉(zhuǎn)診途中常備接生用物。

4.3 完善相關(guān)設(shè)施及流程，降低環(huán)境因素影響 為縮短因樓層、電梯因素導(dǎo)致產(chǎn)科病房與產(chǎn)房之間耗時的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，設(shè)置專人負(fù)責(zé)的臨產(chǎn)患者專用電梯。進(jìn)一步完善中央運(yùn)輸流程，強(qiáng)化運(yùn)送人員的專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格體現(xiàn)運(yùn)送過程的及時、有效性。

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