郭鳳麗 ，蘇 玲 ，趙 婧 ，趙頌賢 ，強(qiáng)萬(wàn)敏

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 300193；2天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 a.兒童腫瘤科；b.護(hù)理部，天津 300060）

兒童惡性腫瘤的發(fā)病率隨時(shí)間呈現(xiàn)上升趨勢(shì)是患兒最主要的死亡原因之一，僅次于意外死亡[1]。腫瘤患兒及其家屬在確診及治療的前3年與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)頻繁接觸，護(hù)理人員與其建立了一定的情感聯(lián)系，約有20%的患兒會(huì)在護(hù)理人員的照護(hù)期間死亡[2]。國(guó)外研究表明，兒童腫瘤科護(hù)士在患兒死亡時(shí)會(huì)經(jīng)歷無(wú)助[3]、悲傷、挫敗[4]等不良情緒，她們會(huì)采取度假、運(yùn)動(dòng)、尋求社會(huì)支持、追求信仰等方式來(lái)應(yīng)對(duì)[2]。而國(guó)內(nèi)僅有少量文獻(xiàn)介紹了腫瘤科護(hù)士面對(duì)成人死亡的體驗(yàn)[5]，關(guān)于護(hù)理人員對(duì)患兒死亡事件的研究仍較少見(jiàn)報(bào)道。本研究采用質(zhì)性研究的方法，了解兒童腫瘤科護(hù)士面對(duì)患兒死亡事件的真實(shí)體驗(yàn)，旨在為減輕其心理負(fù)擔(dān)，提高護(hù)士工作積極性及護(hù)理質(zhì)量提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年10—12月，采用目的抽樣法選擇天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院兒童腫瘤科護(hù)士進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擁有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)并在兒童腫瘤科工作1年以上；（2）大專及以上學(xué)歷；（3）曾經(jīng)歷過(guò)患兒死亡事件；（4）知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士。本研究共選取14名兒童腫瘤科護(hù)士進(jìn)行訪談，研究對(duì)象一般情況見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的形成 根據(jù)研究目的，回顧文獻(xiàn)并結(jié)合護(hù)理專家的意見(jiàn)制訂訪談提綱，對(duì)2名兒童腫瘤科護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，以完善和調(diào)整訪談提綱。調(diào)整后的提綱主要內(nèi)容為：（1）您第1次接觸或者護(hù)理死亡患兒是什么樣的情形？（2）第1次經(jīng)歷患兒死亡對(duì)您都有什么影響？（3）在接觸患兒死亡直到您能坦然接受該患兒已死亡的過(guò)程中，您都遇到那些問(wèn)題？您是怎樣解決這些問(wèn)題的？（4）您覺(jué)得經(jīng)歷患兒死亡后，自己最需要哪些幫助？

1.2.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式，個(gè)體深入訪談的形式收集資料。樣本量以資料信息達(dá)到飽和，不再出現(xiàn)新的信息為止[6]。訪談中根據(jù)具體情況調(diào)整提問(wèn)的方式以及提問(wèn)順序。訪談前向受訪者詳細(xì)解釋本研究的目的、方法及意義，協(xié)商是否可以訪談時(shí)同步錄音，并承諾采用編碼替代姓名的方式保護(hù)受訪者隱私。在獲取受訪者同意后選擇訪談時(shí)間，訪談在安靜不受打擾的自然場(chǎng)景中進(jìn)行，每名受訪者訪談時(shí)間為20～30 min，全程錄音，邊仔細(xì)傾聽(tīng)邊觀察受訪者的情感和表情變化，做好筆錄。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為文字。資料分析采用Colaizzi的7步分析法[7]：仔細(xì)閱讀所有資料；汲取有重要意義的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯集成主題；寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；歸納出相似的觀點(diǎn)；返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

2.1 主題一：應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈

2.1.1 緊張擔(dān)心 在首次處理患兒死亡事件時(shí)，護(hù)士心理準(zhǔn)備不充分，精神緊張，常出現(xiàn)手忙腳亂、手足多汗、臉紅心跳等表現(xiàn)。N13：“當(dāng)時(shí)特別緊張，手心兒全是汗，腦子都有點(diǎn)懵了?！盢6：“就擔(dān)心搶救的時(shí)候患兒靜脈不好，靜脈穿刺可能會(huì)失敗或者多次失敗，我覺(jué)得我自己還要加強(qiáng)?！盢9：“特別緊張，一說(shuō)要搶救了，心里繃著一根弦，就怕動(dòng)作慢了或者操作錯(cuò)了。搶救完回到護(hù)士站，感覺(jué)手還在抖?！?/p>

2.1.2 悲傷不舍 長(zhǎng)期相處過(guò)程中，護(hù)士與患兒之間感情加深，患兒死亡帶給護(hù)士強(qiáng)烈的悲傷感，尤其是已育護(hù)士感觸更深。N13：“看家屬說(shuō)要去拔氧氣管的時(shí)候，心里真跟撕裂了似的。雖然不是自己的孩子，但是知道作為父母的感覺(jué)，真的覺(jué)得特別痛苦（哽咽）?！盢10：“就覺(jué)得一個(gè)小生命剛來(lái)到這個(gè)世界上不久就沒(méi)了，覺(jué)得特別舍不得，就想讓他活著?！?/p>

2.1.3 失落無(wú)奈 患兒死亡使有些護(hù)士懷疑自己的工作價(jià)值，產(chǎn)生失落感和無(wú)力感。N3：“唉?。▏@氣）覺(jué)得挺失落的。前一刻她媽媽還準(zhǔn)備了餃子，等著她做完腰椎穿刺出來(lái)吃，結(jié)果孩子沒(méi)了，走之前連餃子都沒(méi)吃上一口?！盢5：“只能無(wú)能為力地看著孩子，從有知覺(jué)到?jīng)]知覺(jué)，覺(jué)得能為孩子做的事情太少了。這種感覺(jué)讓我特別難受，很長(zhǎng)一段時(shí)間都能想起來(lái)?！?/p>

2.1.4 過(guò)度敏感 經(jīng)常面臨生離死別，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)兒童、腫瘤的過(guò)度敏感。N7：“我生二胎的話心里就有疑慮，因?yàn)樵蹅兛坪枚嗷純憾际嵌サ?，我就覺(jué)得可能二胎質(zhì)量不行?！盢1：“自己有了孩子以后，老是看他身上是不是長(zhǎng)東西了，摸一下，有個(gè)疙瘩就嚇一跳。（苦笑）”N3：“我以前不覺(jué)得，現(xiàn)在一聽(tīng)說(shuō)有什么親戚得癌了，心里就咯噔一下，我覺(jué)得腫瘤太痛苦了，生什么病都別長(zhǎng)腫瘤，真是受罪啊?！?/p>

2.2 主題二：應(yīng)對(duì)態(tài)度不同

2.2.1 認(rèn)真工作，無(wú)愧于心 受訪者表示，只有全力以赴的對(duì)待工作，用心的對(duì)待每個(gè)孩子，事后才不會(huì)遺憾。N1：“最主要的就是全力以赴，不出差錯(cuò)。對(duì)待孩子做到問(wèn)心無(wú)愧，尤其是尸體料理和安慰家屬，真的要用心去做。做到了問(wèn)心無(wú)愧，也不會(huì)過(guò)后太過(guò)傷感?！盢8：“前幾天有個(gè)孩子肺不行了，我5 min、10 min過(guò)去一趟，給孩子拍背，讓孩子咳痰，在我班上沒(méi)出現(xiàn)什么問(wèn)題，也算是心理上有點(diǎn)小安慰吧?！?/p>

2.2.2 發(fā)泄，緩解悲傷情緒 哭泣和傾訴能夠有效減輕護(hù)士的心理壓力。N1：“回來(lái)護(hù)士站就忍不住了，眼淚就嘩嘩往下流，哭完了就好點(diǎn)了?！盢4：“有時(shí)候想想孩子說(shuō)的那些話，讓人挺心酸的，在家里的時(shí)候不是說(shuō)那種大哭吧，就是有點(diǎn)情緒激動(dòng)，哭完以后慢慢情緒就過(guò)來(lái)了”。兒童腫瘤科護(hù)士在患兒死亡事件處理過(guò)程中會(huì)壓抑自己情緒，事后會(huì)選擇哭泣或傾訴的方式發(fā)泄不良情緒。

2.2.3 反思，提高工作質(zhì)量 部分護(hù)士在患兒死亡后會(huì)反復(fù)回想整個(gè)事件，尋找自己的不足處進(jìn)行工作改進(jìn)。N5：“我回去后要把事情捋一捋。比如說(shuō)這個(gè)孩子是肺感染死的，那我為什么沒(méi)有早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)他的問(wèn)題呢？早一點(diǎn)給上消炎藥是不是情況就能好點(diǎn)，為什么到這種程度我能才意識(shí)到呢？以后我們觀察的仔細(xì)一點(diǎn)，更細(xì)微一點(diǎn)，可能就能救回孩子了。”

2.2.4 移情，轉(zhuǎn)移注意力 在兒童腫瘤科，孩子的笑容是護(hù)士獲得安慰的途徑之一，護(hù)士將注意力轉(zhuǎn)移到其他快樂(lè)的孩子身上，能有效緩解自己不良情緒。N10：“孩子都特別可愛(ài)，他難受就哭，不難受的時(shí)候就一直特別樂(lè)呵。我一看見(jiàn)他們笑就挺開(kāi)心的。”N13：“后面如果有孩子跟這個(gè)孩子長(zhǎng)得很像啊，性格很像啊，我就可能會(huì)給這個(gè)孩子特別多的關(guān)注和關(guān)心?！币延茉L護(hù)士表示，經(jīng)歷患兒死亡事件后，會(huì)更加珍惜自己與孩子相處的時(shí)間，多擠出時(shí)間陪伴孩子。N14：“我想著那些媽媽的痛苦，我就想多陪陪我兒子，多跟他說(shuō)說(shuō)話，對(duì)他多點(diǎn)耐心?！矣X(jué)得能陪著他從一點(diǎn)點(diǎn)到長(zhǎng)大成人真的特別好……”。

2.2.5 逃避，減少相關(guān)信息刺激 個(gè)別護(hù)士會(huì)選擇逃避的方式面對(duì)患兒的死亡。N1：“我一想到孩子沒(méi)了，心情就特別差。有時(shí)候就抑制著不去想這些?！盢1：“我不怎么跟別人聊。我是那種特別感性的人，一談這些事情，我就會(huì)特別容易哭，就不愿意聊?，F(xiàn)在有時(shí)候看新聞或者報(bào)紙，有孩子死亡或者走失的內(nèi)容，我都不敢看?！弊o(hù)士N1采用較為消極的應(yīng)對(duì)策略，通過(guò)逃避的方式減少不良情緒的產(chǎn)生。

2.3 主題三：支持系統(tǒng)薄弱

2.3.1 心理支持系統(tǒng)薄弱 護(hù)士在患兒死亡事件中承擔(dān)著巨大的生理和心理壓力，渴望得到理解和支持。N4：“有時(shí)候跟家里人一說(shuō)科里的事，家里人都說(shuō)我悲觀，不愛(ài)聽(tīng)這些?！弊o(hù)士在面對(duì)患兒死亡事件后，身心疲憊，需要人文關(guān)懷。N13:“對(duì)于我們這些為人父母的來(lái)說(shuō)真的很難受，我覺(jué)得我也需要?jiǎng)e人的安慰（苦笑）?！盢4:“我需要得到一個(gè)擁抱，讓我靠一會(huì)兒，哭一下?！盢5:“平時(shí)我們安慰孩子還有家屬，讓他們想開(kāi)點(diǎn)，積極點(diǎn)。到了自己抑郁的時(shí)候，哪有人開(kāi)導(dǎo)你啊，還不是隨著時(shí)間慢慢淡化啊。專門去看心理醫(yī)生？感覺(jué)還不到這個(gè)程度，再說(shuō)也沒(méi)有針對(duì)（兒童腫瘤科）護(hù)士的心理醫(yī)生的啊?！眱和[瘤科護(hù)士心理支持系統(tǒng)不完善，家人、朋友對(duì)兒童腫瘤科護(hù)士的悲傷不理解，護(hù)士得不到來(lái)自朋友和家人的心理支持，醫(yī)院也缺失專業(yè)的針對(duì)兒童腫瘤科護(hù)士的心理支持系統(tǒng)。

2.3.2 人力支持系統(tǒng)薄弱 多數(shù)患兒的死亡發(fā)生在夜間，而夜班護(hù)士人數(shù)少，搶救任務(wù)重，護(hù)士壓力大。N4：“夜班就2個(gè)人，在緊張的搶救之后，還要給家屬宣教，寫(xiě)一大推資料，經(jīng)歷家屬哭鬧的過(guò)程，真的特別辛苦?！盢5：“應(yīng)該給護(hù)士一點(diǎn)時(shí)間，至少讓她休息一下，半小時(shí)也行啊?？墒遣豢赡馨。诉@么少，工作又這么多?！盢7：“夜班既要幫忙搶救，還要盯著其他的孩子換液體啊這些事情。孩子沒(méi)了，要處理尸體，安慰家屬，寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。還是2個(gè)人，但是一下多出來(lái)很多工作，腳不沾地的忙啊，等白天交完班，真是累的連話都不想說(shuō)了。”

2.3.3 相關(guān)知識(shí)體系薄弱 盡管臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，但對(duì)患兒的尸體料理及家屬的心理護(hù)理都是沿襲以往經(jīng)驗(yàn)，缺乏專業(yè)化的培訓(xùn)，存在較多困惑。N5:“臨終孩子家屬的心理疏導(dǎo)做的挺欠缺的，有時(shí)候不知道該怎么跟家長(zhǎng)說(shuō)，不知道怎么安慰，覺(jué)得自己是多余的?！盢10:“家屬我是肯定搞不定的，我也沒(méi)有孩子，說(shuō)實(shí)話我還是理解不了他們心情的。我也不知道該怎樣去了解這些方面，怎么樣去安慰他們。”護(hù)士更多關(guān)注的患兒死亡后家屬的悲傷而不是自己的悲傷，自我應(yīng)對(duì)知識(shí)缺乏。N12：“我覺(jué)得最難受的是家屬，我們自己倒沒(méi)什么，難受也就是幾天吧，自己也沒(méi)管過(guò)這個(gè)，隨著時(shí)間慢慢就過(guò)去就好了?！盢1：“最初那個(gè)孩子死后，我有一段時(shí)間就不能單獨(dú)呆著，我只要一個(gè)人在房間我就能想起他來(lái)，總感覺(jué)什么地方我沒(méi)來(lái)得及做，有挺長(zhǎng)時(shí)間我開(kāi)解不了我自己，也不知道怎么開(kāi)解。”

3 討論

3.1 兒童腫瘤科護(hù)士情緒反應(yīng)強(qiáng)，“職業(yè)悲傷”值得關(guān)注 本研究結(jié)果顯示，兒童腫瘤科護(hù)士在患兒死亡后情緒反應(yīng)激烈，會(huì)經(jīng)歷職業(yè)悲傷，與國(guó)外研究結(jié)果一致[8-9]。究其原因：（1）患兒臨終階段，護(hù)士處于精神高度緊張狀態(tài)，極度希望能夠保證患兒的生命安全，一旦患兒搶救失敗，護(hù)士心理落差大；（2）患兒住院期間，護(hù)士與患兒建立情感聯(lián)系，情感上的缺失，使護(hù)士情緒不佳；（3）作為救死扶傷的醫(yī)護(hù)人員，會(huì)由于無(wú)法挽救孩子的死亡，產(chǎn)生無(wú)力感甚至愧疚感。職業(yè)悲傷越強(qiáng)烈，護(hù)士的職業(yè)倦怠感越強(qiáng)，而工作滿意度越低[10]，護(hù)理離職率[11]高，同時(shí)護(hù)士可能會(huì)避免深入了解患者，同情心減退，身體狀態(tài)不佳（頭痛、疲乏等）[12]，情緒差[13]等，不利于專業(yè)的進(jìn)步及護(hù)士個(gè)人的發(fā)展。

人格發(fā)展理論強(qiáng)調(diào)[14]，護(hù)士只有處于溫暖、愛(ài)、被接納或被保護(hù)的環(huán)境之中，才有利于護(hù)理這一職業(yè)的發(fā)展。護(hù)士對(duì)工作的情感將影響其離職行為[15]。管理者及他們所提供的支持對(duì)于護(hù)士面對(duì)患者死亡事件產(chǎn)生的職業(yè)倦怠感有顯著影響[16]，提示護(hù)理管理者應(yīng)認(rèn)識(shí)護(hù)士的職業(yè)人和社會(huì)人的雙重身份，加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍的情感管理[17]，必要時(shí)給予護(hù)士心理支持。例如：洛杉磯兒童醫(yī)院成立了悲傷支持團(tuán)體，舉行每2周1次的團(tuán)體活動(dòng)，提供一個(gè)安全、保密的場(chǎng)所為護(hù)士分享他們的悲傷經(jīng)歷、道德困惑等；使用瑜伽、按摩、海邊漫步等措施對(duì)護(hù)士進(jìn)行以自我保健為主的悲傷護(hù)理[12]；依托網(wǎng)絡(luò)虛擬空間分享職業(yè)悲傷經(jīng)歷的悲傷支持[18]；對(duì)兒童腫瘤科護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的的“悲傷教育”[19]。因此，建議國(guó)內(nèi)護(hù)理管理者可根據(jù)兒童腫瘤科護(hù)士需求，借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將死亡教育、悲傷教育設(shè)為繼續(xù)教育的內(nèi)容，定期為護(hù)士創(chuàng)造安全、放松的環(huán)境進(jìn)行傾訴，形成以心理咨詢師為主的悲傷支持團(tuán)體等方式為兒童腫瘤科護(hù)士提供心理支持。

3.2 兒童腫瘤科護(hù)士應(yīng)對(duì)方式不同，總體應(yīng)對(duì)能力有待提高 兒童腫瘤科護(hù)士在面對(duì)患兒死亡事件時(shí)，會(huì)采取認(rèn)真工作，與同事傾述心情，哭泣發(fā)泄，反思改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，轉(zhuǎn)移注意力，逃避相關(guān)信息刺激等應(yīng)對(duì)方式。與加拿大的1項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員面對(duì)腫瘤患兒死亡應(yīng)對(duì)策略的研究[2]結(jié)果相似，但國(guó)外護(hù)士的應(yīng)對(duì)策略中多了社會(huì)支持、宗教支持和通過(guò)體育活動(dòng)、業(yè)余愛(ài)好和娛樂(lè)分散注意力的內(nèi)容，且沒(méi)有消極回避的策略。分析原因，可能與國(guó)家的宗教文化不同,護(hù)士性格存在差異，國(guó)內(nèi)對(duì)社會(huì)支持系統(tǒng)不完善，護(hù)士應(yīng)對(duì)能力不足有關(guān)。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者將包含兒童及青少年死亡知識(shí)及護(hù)士自我應(yīng)對(duì)知識(shí)的“死亡教育”納入護(hù)士繼續(xù)教育課程[20]，但針對(duì)兒童腫瘤科護(hù)士這一特定人群的研究?jī)?nèi)容尚空缺，建議借鑒國(guó)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為國(guó)內(nèi)兒童腫瘤科護(hù)士設(shè)計(jì)符合中國(guó)文化的悲傷護(hù)理措施，以促進(jìn)護(hù)士的心理健康。另外，兒童腫瘤科護(hù)士面對(duì)患兒死亡事件，應(yīng)豐富有關(guān)壓力應(yīng)對(duì)知識(shí)，選擇積極的應(yīng)對(duì)策略，提高心理適應(yīng)能力；樹(shù)立正確的職業(yè)觀，不過(guò)分苛求自己及他人，減少壓力；選擇適宜自己的休閑娛樂(lè)方式，調(diào)整情緒。

3.3 兒童腫瘤科護(hù)士的培養(yǎng)尚需必要的資源支持

本研究結(jié)果顯示，兒童腫瘤科護(hù)士缺少必要的資源支持。究其原因：（1）兒童腫瘤的發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)針對(duì)兒童腫瘤疾病設(shè)立專門科室的醫(yī)院較少，對(duì)兒童腫瘤科護(hù)士的專業(yè)性及情感性需求認(rèn)識(shí)不足；（2）由于護(hù)理服務(wù)對(duì)象（罹患腫瘤的兒童）的特殊性，《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》中雖仍然強(qiáng)調(diào)發(fā)展?？谱o(hù)士[21]，而針對(duì)兒童腫瘤的專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)專業(yè)性強(qiáng)，難度大，故迄今國(guó)內(nèi)兒童腫瘤護(hù)理領(lǐng)域尚未開(kāi)展規(guī)范的?？谱o(hù)士培訓(xùn)[22]；（3）護(hù)理人力資源緊張，兒童腫瘤科護(hù)士工作負(fù)荷較大，易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。

建議加強(qiáng)對(duì)兒童腫瘤的科普工作，提高大眾對(duì)于兒童腫瘤疾病的認(rèn)知；護(hù)理管理者重視評(píng)估兒童腫瘤科護(hù)士的工作負(fù)荷，增強(qiáng)護(hù)士在工作中的控制感；建立以心理咨詢?yōu)橹鞯淖剷?huì)，為兒童腫瘤科護(hù)士提供傾訴及發(fā)泄不良情緒的機(jī)會(huì)；重視對(duì)腫瘤?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，尤其是兒童腫瘤護(hù)士，為護(hù)士提供完善的兒童腫瘤知識(shí)體系及應(yīng)對(duì)患兒死亡事件的處理方法、應(yīng)對(duì)策略、心理疏導(dǎo)方法等。

4 小結(jié)

兒童腫瘤科護(hù)士面對(duì)患兒死亡事件時(shí)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，護(hù)士應(yīng)對(duì)態(tài)度不同，積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)同時(shí)存在，且存在較多困惑，渴望得到支持。護(hù)理管理者應(yīng)重視兒童腫瘤科護(hù)士在工作中存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性措施，如將死亡教育、悲傷教育納入繼續(xù)培養(yǎng)課程，為護(hù)士提供心理支持等，培養(yǎng)既懂?？浦R(shí)又掌握心理知識(shí)的兒童腫瘤專科護(hù)理人才，完善腫瘤專科護(hù)理行業(yè)規(guī)范，給予護(hù)士實(shí)質(zhì)性的幫助和支持。

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