魏曄++++++李艷++++++賴俊美++++++丁巧玲++++++章方彪++++++吳菊連

[摘要] 目的 探討微量泵持續(xù)恒溫氣道濕化在氣管切開(kāi)術(shù)后非機(jī)械通氣臥床患者中的護(hù)理效果。 方法 選取82例氣管切開(kāi)術(shù)后非機(jī)械通氣臥床患者，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各41例。對(duì)照組予以微量泵持續(xù)常溫氣道濕化護(hù)理，觀察組予以微量泵持續(xù)恒溫氣道濕化護(hù)理。比較兩組濕化效果、氣道并發(fā)癥，濕化護(hù)理前后評(píng)價(jià)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分。 結(jié)果 氣管切開(kāi)后24 h，觀察組與對(duì)照組的濕化效果無(wú)明顯差異（P>0.05）；氣管切開(kāi)后48 h、14 d，觀察組的氣道濕化效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組刺激性干咳、氣道黏膜出血、痰痂形成、氣管導(dǎo)管堵管和呼吸做功增加發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；切管切開(kāi)后14 d，兩組PSQI評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 微量泵持續(xù)恒溫氣道濕化能夠提高患者的氣道濕化效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，并有利于改善患者的睡眠質(zhì)量，對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后非機(jī)械通氣臥床患者的氣道護(hù)理具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 非機(jī)械通氣；氣管切開(kāi)；呼吸道護(hù)理；持續(xù)恒溫氣道濕化；微量泵

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）32-0138-04

[Abstract] Objective To explore the nursing effects of continuous warm airway humidification by micro-pump in the non-mechanical ventilation bedridden patients receiving tracheotomy. Methods A total of 82 cases non-mechanical ventilation bedridden patients receiving tracheotomy were selected， they were randomly divided into observation group and control group， with 41 cases in each group. The control group was given continuous room temperature humidification by micro-pump，the observation group was given continuous warm airway humidification by micro-pump. The airway humidification effect and airway complications between the two groups were compared， the Pittsburgh Sleep Quality Index Scale（PSQI）scores were evaluated before and after humidification. Results 24 h after tracheotomy，the difference of airway humidification effect between the observation group and the control group was not statistically significant（P>0.05）；48 h and 14 days after tracheotomy，the airway humidification effect in observation group was significantly better than that in the control group（P<0.05）； The incidences of irritable cough， airway mucosal bleeding， phlegm， tube obstruction and increased breathe work in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）； At the 14th day after tracheotomy， the PSQI score were significantly decreased in the two groups， and the observation group were significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion The continuous warm airway humidification by micro-pump is not only able to improve airway humidification effect， reduce the incidence of complications，but also able to improve the quality of sleep in patients， which plays an impotent role in airway nursing in the non-mechanical ventilation bedridden patients receiving tracheotomy.

[Key words] Non-mechanical ventilation；Tracheotomy；Respiratory nursing；Continuous warm airway humidification；Micro-pump

氣道切開(kāi)是臨床救治危重癥患者的重要措施，但建立人工氣道可導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥及黏液纖毛系統(tǒng)受損，導(dǎo)致其自潔能力削弱，極易發(fā)生呼吸道感染甚至呼吸衰竭[1]。臨床研究表明，氣道濕化程度降低可導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)升高，而充分有效的氣道濕化則可維持呼吸道黏膜纖毛的正常運(yùn)動(dòng)和輸送功能，便于清除呼吸道分泌物而預(yù)防呼吸道感染[2，3]。因此，合理的氣道濕化在氣管切開(kāi)術(shù)后人工氣道護(hù)理中具有重要意義。微量泵持續(xù)氣道濕化是當(dāng)前臨床常用氣道濕化法，能夠?yàn)闅獾捞峁┏掷m(xù)、勻速濕化，從而維持呼吸道通暢，但濕化過(guò)度而溫化不足仍可產(chǎn)生咳嗽、頻繁吸痰甚至缺氧、呼吸困難等。同時(shí)，呼吸道管理不當(dāng)還將影響患者的睡眠質(zhì)量，影響患者的治療依從性及病情康復(fù)[4]。我院對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后非機(jī)械通氣臥床患者采用改良?xì)獾罎窕?，即采用恒溫裝置進(jìn)行微量泵持續(xù)恒溫氣道濕化，觀察了濕化效果、并發(fā)癥及對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年1月，我院接收的氣管切開(kāi)術(shù)后非機(jī)械通氣臥床患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全停止呼吸機(jī)輔助呼吸后仍保留氣管切開(kāi)帶管>2周；（2）氣管切開(kāi)術(shù)后神志清醒；（3）患者及其家屬自愿參與本次研究且簽署知情同意書(shū)；（4）研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管胸膜瘺等呼吸道病史者；（2）近期急慢性感染性疾病者；（3）全身嚴(yán)重感染指征或肺部感染者；（4）年齡>70歲患者；（5）脫機(jī)時(shí)即為痰液重度黏稠（Ⅲ度）者?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組41例。觀察組中男25例，女16例，年齡20～65歲，平均（37.68±4.45）歲；多發(fā)創(chuàng)傷9例，急性呼吸衰竭10例，肋骨骨折術(shù)后13例，其他9例；氣管切開(kāi)時(shí)間14～88 d，平均（34.21±5.46）d。對(duì)照組中男27例，女14例，年齡20～63歲，平均（39.02±4.63）歲；多發(fā)創(chuàng)傷8例，急性呼吸衰竭11例，肋骨骨折術(shù)后14例，其他8例；氣管切開(kāi)時(shí)間18～90 d，平均（35.67±5.74）d。兩組年齡、性別構(gòu)成、原發(fā)疾病及氣管切開(kāi)總時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均維持病房安靜舒適，每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)3次，應(yīng)用等離子體空氣消毒器消毒2次，地面清潔消毒2次，維持室內(nèi)溫濕度適宜（18℃～20℃，60%～70%），并抬高床頭15°～30°。每天口腔清潔4次，并完善切開(kāi)傷口換藥護(hù)理、有效吸痰護(hù)理。兩組均采用0.45%氯化鈉注射液作為濕化液。（1）觀察組：采用中心供氧裝置連接氣泡式流量表濕化瓶，應(yīng)用50 mL注射器吸取濕化液后與一次性延長(zhǎng)管連接，導(dǎo)管前端與吸氧管末端一并插入氣管套管內(nèi)5～8 cm，另一端與剪掉針頭的頭皮針軟管連接，然后置入輸液恒溫器加熱槽孔內(nèi)，濕化液加溫至37℃。（2）對(duì)照組：常規(guī)應(yīng)用微量泵常溫持續(xù)氣道濕化，由中心供氧連接氣泡式流量表濕化瓶進(jìn)行吸氧。采用50 mL注射器吸取濕化液后與一次性延長(zhǎng)管連接，導(dǎo)管前端與吸氧管末端一并插入氣管套管內(nèi)，插入深度為5～8 cm，以膠布充分固定。兩組均視痰液黏稠度調(diào)節(jié)霧化速度，Ⅰ度為1.0～2.0 mL/h，Ⅱ度為2.1～4.0 mL/h，Ⅲ度為4.1～6.0 mL/h，確保霧化裝置24 h均具有一定量濕化液。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）濕化效果評(píng)價(jià)：根據(jù)痰液黏稠度評(píng)價(jià)濕化效果：Ⅰ度：痰液稀薄，呈泡沫狀或米湯狀，負(fù)壓吸痰后吸痰管內(nèi)壁上無(wú)痰液黏附，表示濕化過(guò)度；Ⅱ度：痰液黏稠度適中，負(fù)壓吸痰后吸痰管內(nèi)壁少量痰液黏附，易沖洗干凈，表示濕化良好；Ⅲ度：痰液黏稠呈黃色，吸痰管插入困難且痰液不易吸出，肺部可聞及干啰音或呼吸音粗，負(fù)壓吸痰后吸痰管內(nèi)壁附著大量痰液，且水不易沖洗干凈，表示濕化不足[5]。（2）并發(fā)癥觀察：統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括刺激性干咳、氣道黏膜出血、痰痂形成、氣管導(dǎo)管堵管、呼吸做功增加等。（3）睡眠質(zhì)量：入院當(dāng)天、氣管切開(kāi)1 d及氣管切開(kāi)14 d，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[6]評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，總分0～21分，得分>7分為睡眠障礙，得分越高則睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，等級(jí)資料經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣道濕化效果比較

氣管切開(kāi)后24 h兩組的濕化效果無(wú)明顯差異（P>0.05），濕化48 h、14 d，觀察組的濕化效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組刺激性干咳、氣道黏膜出血、痰痂形成、導(dǎo)管堵管、呼吸做功增加發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組氣道濕化前后PSQI評(píng)分比較

入院時(shí)兩組PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；氣管切開(kāi)后1 d兩組PSQI評(píng)分均顯著升高（P<0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；切管切開(kāi)后14 d兩組PSQI評(píng)分均較氣管切開(kāi)后1 d明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

在正常生理狀態(tài)下，呼吸道對(duì)吸入體內(nèi)的氣體具有加溫、加濕、清潔與過(guò)濾等作用，對(duì)各類(lèi)致病物質(zhì)具有一定的生理屏障作用，吸入氣體溫濕度可維持在30℃～34℃、80%～90%，而進(jìn)入肺泡時(shí)溫濕度可達(dá)37℃、100%[7，8]。而氣管切開(kāi)建立人工氣道后，由于氣道與外界直接相通，自身濕化、溫化、清潔等生理功能減弱甚至喪失，氣道熱量及水分丟失嚴(yán)重，在缺乏充分溫化和濕化處理的情況下，可導(dǎo)致氣道黏膜干燥、痰液黏稠，加重肺部感染，并可導(dǎo)致小氣道塌陷而誘發(fā)肺不張[9]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，上呼吸道自身溫化、濕化功能喪失后，30%～66%的患者可出現(xiàn)呼吸道黏膜干燥，容易造成纖毛運(yùn)動(dòng)受限、氣道黏膜受損、排痰不暢以及痰痂形成等，增加呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，氣道濕化是氣管切開(kāi)后呼吸道護(hù)理的基本措施，也是確保呼吸道通暢的關(guān)鍵。

氣道濕化是利用特殊器械而使溶液形成蒸氣微粒隨患者呼吸而進(jìn)入呼吸道，能夠起到濕化氣道黏膜以及稀釋痰液，維持氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)與清潔功能的方法。傳統(tǒng)間斷性氣道濕化不易控制濕化液用量及濕化速度，一次性用量過(guò)大極易誘發(fā)刺激性干咳，且滴注間隔時(shí)間越短刺激咳嗽的發(fā)作頻率越高，可導(dǎo)致部分濕化液被咳出，從而影響濕化效果[11]。而氣道濕化不充分可導(dǎo)致痰液黏稠、結(jié)痂而阻塞氣道，而反復(fù)吸痰也可刺激呼吸道黏膜而導(dǎo)致黏膜損傷、出血或支氣管痙攣等[12]。微量泵持續(xù)氣道濕化具有自動(dòng)給藥泵，能夠精準(zhǔn)控制滴速而提供恒速、持續(xù)氣道濕化，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)間斷性氣道濕化滴藥不均勻、反復(fù)滴藥工作量大等問(wèn)題。精準(zhǔn)、勻速氣道濕化能夠維持氣道始終處于濕化狀態(tài)，從而降低痰液黏稠度，減少痰痂形成率及吸痰次數(shù)[13]。但微量泵持續(xù)氣道濕化滴入的液滴顆粒較大，且可能攜帶微小物質(zhì)與細(xì)菌，且水滴可能將氣管導(dǎo)管口局部定植的細(xì)菌、微小物質(zhì)等沖刷至下呼吸道而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。同時(shí)，濕化液進(jìn)入呼吸道后難以均勻分布，從而沉積于支氣管及氣管內(nèi)，而遠(yuǎn)端微小氣管難以獲得充分濕化，影響濕化效果[15]。此外，低溫霧化吸入可導(dǎo)致呼吸道黏膜血管收縮而引起呼吸道痙攣、憋氣、刺激性嗆咳、血壓升高、心率加快等一系列并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致呼吸道黏膜出血、血性痰痂形成等[16]。endprint

本研究在氣道濕化中應(yīng)用加熱恒溫濕化器對(duì)濕化液進(jìn)行加溫處理，使其產(chǎn)生粒徑更小的水蒸氣，能夠更好地與氧氣混合而更容易被氣道吸收，尤其是對(duì)微小氣管也可氣道濕化作用，從而維持氣道近乎正常生理狀態(tài)的濕化，更有利于痰液稀釋與排出。同時(shí)，在自動(dòng)模式下將輸出氣體加溫至37℃，能夠提供近似生理體溫的飽和氣體，更加符合氣道生理狀態(tài)，可避免對(duì)氣道的刺激作用，從而預(yù)防氣道黏膜干燥，降低分泌物黏稠度，更有利于恢復(fù)氣道黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)和清潔功能，從而減少痰痂形成以及氣管導(dǎo)管堵管等問(wèn)題[17]。此外，恒溫處理可減少冷凝水形成及水滴沉積、沖刷作用，避免因濕化不足或氣管導(dǎo)管口局部微生物下移所致感染[18]。本研究結(jié)果顯示，氣管切開(kāi)后24 h兩組的氣道濕化效果無(wú)明顯差異，但氣管切開(kāi)后48 h、14 d，觀察組的氣道濕化效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。同時(shí)，觀察組的刺激性干咳、氣道黏膜出血、痰痂形成、導(dǎo)管堵管、呼吸做功增加發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）。證實(shí)持續(xù)恒溫氣道濕化能夠提供更符合人體需求的濕化、溫化氣體，從而降低痰液黏稠度，減少氣道黏膜出血、痰痂形成、氣管導(dǎo)管堵管等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，氣管切開(kāi)后1 d兩組的PSQI評(píng)分均明顯升高，可能是由于氣管切開(kāi)后疼痛、氣道濕化不適感等影響睡眠質(zhì)量所致，而氣管切開(kāi)后14 d，觀察組PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），認(rèn)為持續(xù)恒溫氣道濕化更有利于減輕對(duì)患者的睡眠干擾。呂月等[19]研究亦顯示，科學(xué)的起到濕化能夠減輕氣管切開(kāi)患者的不適感，改善夜間睡眠質(zhì)量?？赡苁怯捎诔貪窕嬖诤粑龉?、刺激性咳嗽、冷刺激等不適感，尤其是在夜間氣道濕化時(shí)，冷刺激可能干擾患者的睡眠，而睡眠障礙將影響氣道濕化的依從性與病情康復(fù)[20]。而改良后的持續(xù)恒溫氣道濕化則可避免上述問(wèn)題，減少對(duì)患者夜間睡眠的干擾，這對(duì)提高氣道濕化依從性及病情康復(fù)效果也具有積極意義。

綜上所述，微量泵持續(xù)恒溫氣道濕化通過(guò)主動(dòng)加溫濕化處理更加符合人體生理需求，濕化效果滿意，應(yīng)用于氣管切開(kāi)術(shù)后非機(jī)械通氣臥床患者能夠減少刺激性干咳、氣道黏膜出血、痰痂形成、氣管導(dǎo)管堵管等發(fā)生率，改善患者的睡眠質(zhì)量，效果優(yōu)于常溫微量泵持續(xù)濕化法，值得臨床借鑒應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-22）endprint