金衛(wèi)星++++++王金鵬++++++汪勇軍++++++陳進(jìn)++++++路遙

[摘要] 目的 研究重型顱腦損傷手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用效果。 方法 隨機(jī)選取2015年5月～2017年5月我院收治的重型顱腦損傷患者60例，依據(jù)早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況將這些患者分為監(jiān)測(cè)組（n=30）和未監(jiān)測(cè)組（n=30），對(duì)兩組患者的入院至開顱手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓傳感器置入時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、GOS評(píng)分、預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 監(jiān)測(cè)組患者的入院至開顱手術(shù)時(shí)間顯著短于未監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；監(jiān)測(cè)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（4/30），顯著低于未監(jiān)測(cè)組的36.7%（11/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；監(jiān)測(cè)組患者的GOS評(píng)分顯著高于未監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；監(jiān)測(cè)組患者的預(yù)后優(yōu)良率為60.0%（18/30），顯著高于未監(jiān)測(cè)組的36.7%（11/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中的應(yīng)用效果好，能夠?qū)⒂行б罁?jù)提供給臨床，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；重型顱腦損傷；手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）32-0073-03

[Abstract] Objective To study the application effect of early intracranial pressure monitoring in the selection of operation timing of severe craniocerebral injury. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral injury who were admitted to our hospital from May 2015 to May 2017 were randomly selected. These patients were divided into two groups： the monitoring group（n=30） and the non-monitoring group（n=30） according to the early intracranial pressure monitoring. The time from admission to being given craniotomy， intracranial pressure sensor placement time， postoperative complications， GOS assessment and prognosis were statistically analyzed in both groups. Results The time from admission to craniotomy in the monitoring group was significantly shorter than that in the non-monitoring group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications in the monitoring group was 13.3%（4/30）， which was significantly lower than that in the non-monitoring group（36.7%， 11/30）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The GOS score in the monitoring group was significantly higher than that in the non-monitoring group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The excellent and good rate of prognosis was 60.0%（18/30） in the monitoring group， which was significantly higher than that of 36.7%（11/30） in the non-monitoring group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early intracranial pressure monitoring has a favorable application effect in the selection of operation timing of severe craniocerebral injury， which can provide effective basis to the clinical practice and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Early intracranial pressure monitoring； Severe craniocerebral injury； Operation timing； Postoperative complications

顱內(nèi)壓增高極易造成重型顱腦損傷患者死亡，通常情況下，手術(shù)能夠?qū)χ匦惋B腦損傷患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行控制[1]。為了促進(jìn)患者預(yù)后的切實(shí)有效改善，應(yīng)該進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，途徑為在床旁快速將顱內(nèi)壓傳感器植入，從而能夠?qū)⒒颊叩牟∏樽兓皶r(shí)尋找出來，盡可能快地給予患者手術(shù)干預(yù)[2]。為了將有效依據(jù)提供給臨床，對(duì)重型顱腦損傷手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行更為科學(xué)合理的選擇，從而對(duì)患者進(jìn)行更好的治療，促進(jìn)患者生存率及生活質(zhì)量的提升，本研究對(duì)2015年5月～2017年5月我院收治的重型顱腦損傷患者60例的臨床治療進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，比較了重型顱腦損傷手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與未監(jiān)測(cè)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年5月～2017年5月我院收治的重型顱腦損傷患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均存在嚴(yán)重意識(shí)障礙；排除標(biāo)準(zhǔn)：將缺乏完整臨床資料的患者排除在外。依據(jù)早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況將這些患者分為監(jiān)測(cè)組（n=30）和未監(jiān)測(cè)組（n=30）兩組。監(jiān)測(cè)組患者中男18例，女12例，年齡18～77歲，平均（44.0±7.1）歲；受傷至入院后首次CT檢查時(shí)間1～6 h，平均（3.2±0.5）h。在意識(shí)障礙程度方面，11例為昏睡，14例為淺昏迷，3例為中昏迷，2例為深昏迷。未監(jiān)測(cè)組患者中男17例，女13例，年齡19～77歲，平均（45.3±7.6）歲；受傷至入院后首次CT檢查時(shí)間1～5 h，平均（3.0±0.3）h。在意識(shí)障礙程度方面，12例為昏睡，15例為淺昏迷，2例為中昏迷，1例為深昏迷。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在兩組患者入院后給予其顱腦CT檢查及藥物治療，同時(shí)對(duì)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備進(jìn)行完善，并對(duì)其進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)。

1.2.2 監(jiān)測(cè)組 監(jiān)測(cè)組患者在床旁局部麻醉下置入顱內(nèi)壓探頭，在此過程中充分利用CODMAN顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀及硬腦膜下監(jiān)護(hù)探頭，將穿刺點(diǎn)設(shè)定在對(duì)沖傷側(cè)發(fā)跡內(nèi)中線旁開2 cm處，用2%利多卡因?qū)︻^皮及骨膜進(jìn)行浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，將一1 cm長的切口開在頭皮，用T形顱骨錐向硬腦膜鉆孔，用穿刺套件內(nèi)的穿刺針將硬腦膜刺破，將穿刺針拔出前旋轉(zhuǎn)向腦實(shí)質(zhì)2 cm處深入，沿竇道置入2 cm，調(diào)零傳感器，之后將頭皮全層縫合。固定傳感器，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，對(duì)其顱腦CT進(jìn)行復(fù)查的前提為6 h內(nèi)患者顱內(nèi)壓持續(xù)升高，在初始值的30%以上，血腫形成或增大到手術(shù)指征明確后給予其全身麻醉下開顱減壓手術(shù)。術(shù)后為對(duì)臨床術(shù)后治療及應(yīng)用脫水劑工作進(jìn)行指導(dǎo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓。

1.2.3 未監(jiān)測(cè)組 未監(jiān)測(cè)組患者在首次CT檢查后，對(duì)其顱腦CT進(jìn)行復(fù)查的前提為6 h左右，如果突發(fā)腦疝或具有明顯加深的意識(shí)障礙，給予其全身麻醉下開顱減壓手術(shù)，前提為血腫形成或增大到手術(shù)指征明確后。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者的入院至開顱手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓傳感器置入時(shí)間。同時(shí)，對(duì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。此外，治療前后分別對(duì)兩組患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)定，在此過程中應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分1～5分，隨著評(píng)分的提升，患者的預(yù)后逐漸改善[4]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)GOS評(píng)分評(píng)定兩組患者的預(yù)后，1分、2分、3分、4分、5分分別評(píng)定為差、中、可、良、優(yōu)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者的入院至開顱手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓傳感器置入時(shí)間、GOS評(píng)分等計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、預(yù)后等計(jì)數(shù)資料用率表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的入院至開顱手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓傳感器置入時(shí)間比較

兩組患者的顱內(nèi)壓傳感器置入時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但監(jiān)測(cè)組患者的入院至開顱手術(shù)時(shí)間顯著短于未監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

監(jiān)測(cè)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（4/30），顯著低于未監(jiān)測(cè)組的36.7%（11/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后的GOS評(píng)分比較

治療前兩組患者的GOS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后監(jiān)測(cè)組患者的GOS評(píng)分顯著高于未監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后的GOS評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者的預(yù)后比較

監(jiān)測(cè)組患者的預(yù)后優(yōu)良率為60.0%（18/30），顯著高于未監(jiān)測(cè)組的36.7%（11/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

通常情況下，要想對(duì)重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行有效控制，就必須給予患者手術(shù)治療，但是早期患者缺乏穩(wěn)定的顱內(nèi)血腫，過早干預(yù)會(huì)增大其他部位血腫，從而提升二次手術(shù)率，而過晚干預(yù)則會(huì)不可逆性損傷更多神經(jīng)功能。因此，在患者預(yù)后的影響因素中，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇發(fā)揮著極為重要的作用[6]。通常情況下，患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)在只對(duì)其進(jìn)行常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性顱腦CT復(fù)查的情況下貽誤?，F(xiàn)階段，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在術(shù)后得到了廣泛應(yīng)用，為了對(duì)術(shù)后脫水機(jī)的應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)，應(yīng)該在減壓手術(shù)過程中將顱內(nèi)壓傳感器植入，而相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者為了為腦部CT復(fù)查及減壓手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供有效依據(jù)，更傾向于患者入院后早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)[7]。

床旁植入顱內(nèi)壓傳感器能夠?qū)εR床醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，使其及時(shí)復(fù)查CT，途徑為對(duì)顱內(nèi)壓值變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將顱內(nèi)壓持續(xù)或驟然升高直接提示出來[8]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[9]，在術(shù)前準(zhǔn)備相同的情況下，和未早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相比，早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者具有更早、更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)介入時(shí)間，并在病情的轉(zhuǎn)歸上直接反映出來。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10]，早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)重型顱腦損傷患者中，2例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)具有極快的血腫進(jìn)展，復(fù)查CT確定需要第一時(shí)間開顱減壓，進(jìn)入手術(shù)室后即有腦疝發(fā)生。同時(shí)，整個(gè)床旁快速顱內(nèi)壓傳感器植入術(shù)操作只需15 min左右。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[11]，早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并不會(huì)提升重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)感染率，穿刺點(diǎn)血腫也不易形成，以此認(rèn)為早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)安全有效。本研究結(jié)果和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。endprint

早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠促進(jìn)惡性顱內(nèi)高壓不可逆性損傷神經(jīng)功能程度的減輕，途徑為對(duì)臨床選擇手術(shù)時(shí)機(jī)提供有效依據(jù)[12]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[13-15]，和未早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者相比，早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者具有顯著較好的預(yù)后。術(shù)后繼續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠使患者從腦水腫高峰期順利度過，途徑為對(duì)臨床進(jìn)行指導(dǎo)，使其及時(shí)給予患者藥物脫水治療，并對(duì)脫水效果進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，將合理的脫水藥物選取出來。本研究結(jié)果表明，監(jiān)測(cè)組患者的GOS評(píng)分顯著高于未監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），預(yù)后優(yōu)良率為60.0%（18/30）顯著高于未監(jiān)測(cè)組36.7%（11/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

總之，重型顱腦損傷手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中早期顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)便，不會(huì)增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全有效，應(yīng)用效果良好，能夠?qū)⒂行б罁?jù)提供給臨床，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄧全軍.腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦手術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2012，20（4）：267-268.

[2] 曾上飛，吳惺，婁曉輝，等. 腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（10）：1844-1845.

[3] 金毅，高亮，胡錦，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)階梯治療方案治療繼發(fā)嚴(yán)重外傷性腦水腫[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（2）：132-136.

[4] Raj R，Kaprio J，Korja M，et al.Risk of hospitalization with neurodegenerative disease after moderate-to-severe traumatic brain injury in the working-age population：A retrospective cohort study using the Finnish national health registries[J].PLoS Med，2017，14（7）：e1002316.

[5] 王銀生，張中原，張久蛟，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：279-281.

[6] 李朝旭.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦外傷中的應(yīng)用[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，12（z1）：52-53.

[7] 劉芬蓮，翁潔清，李曉敏，等.重型顱腦損傷術(shù)后患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志，2015， 32（3）：46-48.

[8] Feeney C，Sharp DJ，Hellyer PJ，et al.Serum insulin-like growth factor-I levels are associated with improved white matter recovery after traumatic brain injury[J].Ann Neurol，2017，82（1）：30-43.

[9] 白斌.重型顱腦損傷圍手術(shù)期持續(xù)腦灌注壓監(jiān)測(cè)的臨床意義[J].中國藥物與臨床，2014，14（1）：105-106.

[10] 蔡冬生.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（36）：7752.

[11] 汪慧娟，鄭紅云，袁強(qiáng)，等.體位對(duì)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（9）：1197-1199.

[12] 蘇國軍，韓瑞璋，于烽，等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（22）：27-29.

[13] 田翠蘭，陳捷晗.重型顱腦損傷早期氣管切開的臨床意義與護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（17）：111-112.

[14] 陳茂送，王洪財(cái)，嚴(yán)斌，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預(yù)后的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（1）：16-19.

[15] Adams H，Donnelly J，Czosnyka M，et al.Temporal profile of intracranial pressure and cerebrovascular reactivity in severe traumatic brain injury and association with fatal outcome： An observational study[J].PLoS Med，2017，14（7）：e1002353.

（收稿日期：2017-09-04）endprint