劉紅光

[摘要] 目的 研究腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療直腸癌的效果。 方法 選取160例直腸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組80例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)，觀察組采用腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)。觀察兩組患者的治療效果，包括手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、出血量及不良反應(yīng)情況，包括局部復(fù)發(fā)率、泌尿功能障礙、性功能減退、博起障礙、射精障礙、陰道疼痛等，以及1年期生存率、2年期生存率、保肛率等情況。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯比對(duì)照組長(zhǎng)，腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的局部復(fù)發(fā)率、泌尿功能障礙、性功能減退、勃起障礙、射精障礙、陰道疼痛情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組2年期生存率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 直腸癌應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)治療，與傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)相比，能夠明顯提高治療效果，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生存期，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 全直腸系膜切除術(shù)；直腸癌根治術(shù)；保肛率；生存率

[中圖分類號(hào)] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）32-0036-04

[Abstract] Objective To study the effect of laparoscopic total mesorectal excision and traditional surgery in the treatment of rectal cancer. Methods A total of 160 patients with rectal cancer were randomly selected， and were divided into observation group and control group according to random number table method， with 80 patients in each group. The control group was given traditional radical resection of rectal cancer， and the observation group was given laparoscopic total mesorectal excision.The therapeutic effect of the two groups of patients was observed， including the time of operation， the recovery time of intestinal function， the off-bed time， length of stay， the amount of bleeding， and adverse reactions， including local recurrence rate， urinary dysfunction， sexual dysfunction， erectile disorders， ejaculatory disorders， vaginal pain， etc.， as well as one-year survival rate， two-year survival rate， and anal preservation rate. Results The operation time in the observation group was significantly longer than that in the control group. The intestinal function recovery time， postoperative off-bed time， length of stay， the amount of bleeding were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the local recurrence rate， urinary dysfunction， sexual dysfunction， erectile dysfunction， ejaculation and vaginal pain were significantly better in the observation group than in the control group， and the differenceswere statistically significant（P<0.05）； the two-year survival rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer， compared with traditional radical resection of rectal cancer， can significantly improve the curative effect， reduce the complications and prolong the survival of patients， which is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words] Total mesorectal excision；Radical resection of rectal cancer；Anal preservation rate；Survival rate

直腸位于盆腔的深部、結(jié)腸的末端、膀胱前列腺的后方，遠(yuǎn)端和肛門延續(xù)，兩側(cè)和盆壁相鄰，其特殊位置使得直腸癌手術(shù)很難完全地將病灶切除，無(wú)法有效地保留肛門，使得直腸癌治療是腫瘤外科的難點(diǎn)和重點(diǎn)[1]。早在上世紀(jì)80年代，就有學(xué)者提出直腸癌根治術(shù)中行全直腸系膜切除術(shù)的概念，由于該術(shù)式明顯減少傳統(tǒng)手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，目前已經(jīng)成為直腸癌根治術(shù)中普遍遵循的原則，隨著近些年全直腸切除術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，取得了良好的治療效果[2]，但是對(duì)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療惡性腫瘤，還存在一定的爭(zhēng)議，治療效果還需要大量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，本文主要研究全直腸系膜切除術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療直腸癌的療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月～2014年4月我院收治的160例直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)手術(shù)禁忌證、無(wú)腹部大手術(shù)史、無(wú)腹水、全身炎性反應(yīng)綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、有腹膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不可根治性切除的直腸癌及合并出血、穿孔、梗阻。其中男115例，女45例，年齡27～88歲，平均（48.6±13.6）歲，Dukes分期[3]：A期41例，B期46例，C期42例，D期31例；組織細(xì)胞學(xué)分類[4]：高分化腺癌50例（31.25%），中分化腺癌46例（28.75%），低分化腺癌22例（13.75%），黏液細(xì)胞癌17例（10.63%），乳頭狀腺癌6例（3.75%），未分化腺癌9例（5.63%），腺鱗癌10例（6.25%）。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組80例，兩組患者的年齡、性別等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

所有患者取截石位，行全身麻醉，保持頭低足高的體位，右傾15°左右，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)的Dixon手術(shù)，首先分離乙狀結(jié)腸左側(cè)的直腸和系膜，兩側(cè)聚攏到一起，分離骶前間隙和直腸后壁，然后對(duì)直腸側(cè)壁和前臂進(jìn)行分離，最后用荷包關(guān)閉器和吻合器進(jìn)行腸段的吻合。觀察組患者行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，首先穿刺臍孔，建立人工氣腹，然后插入腹腔鏡，行直腸腔內(nèi)化療，在患者的右髂前上棘和鎖骨中線的交點(diǎn)作主操作孔，主操作孔上部和臍同一水平面兩側(cè)作輔助操作孔，利用超聲刀經(jīng)尾骨尖到肛門從兩側(cè)分離乙狀結(jié)腸系膜，順著直腸前面的會(huì)陰筋膜，將遠(yuǎn)端直腸系膜充分的暴露，然后用超聲刀進(jìn)行切除。采用線性切割吻合器切斷腸管距腫瘤下方2 cm出，在患者的下腹作用4 cm的切口，取出切除的腸段，然后切斷腫瘤上12 cm的乙狀結(jié)腸，從近端結(jié)腸置入吻合器釘座，縫合完成后用蒸餾水進(jìn)行沖洗，并用氟尿嘧啶液浸泡患者的盆腔。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的治療效果，包括手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間（排氣、排便）、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、出血量及不良反應(yīng)情況，包括局部復(fù)發(fā)率、泌尿功能障礙、性功能減退、勃起障礙、射精障礙、陰道疼痛等，以及1年、2年期生存率等情況。1年期、2年期生存率分別于治療1年、2年后進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的生存情況，生存率=生存患者數(shù)量/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0中文版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯比對(duì)照組長(zhǎng)，腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者不良反應(yīng)情況比較

觀察組患者的局部復(fù)發(fā)率、泌尿功能障礙、性功能減退、勃起障礙、射精障礙、陰道疼痛情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者1年期、2年期生存率比較

所有患者隨訪資料完整，得知患者死亡后，確定非其他意外因素和突發(fā)疾病導(dǎo)致的死亡，觀察組患者1年期生存率為95.00%，略高于對(duì)照組的91.25%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組2年期生存率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的83.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

全直腸系膜切除術(shù)最早在1982年被提出[5]，隨后在使用中不斷地進(jìn)行改進(jìn)，直到現(xiàn)在臨床常用的腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，與傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)相比，很好地降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥，提高保肛率、延長(zhǎng)生存期，隨著近些年腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)已經(jīng)成為了臨床上治療直腸癌的主要治療方式[6]。大量的實(shí)踐研究表明[7-10]，傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)很難徹底的清除腫瘤組織，遺留的微小病灶會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)，全直腸系膜切除術(shù)雖然已經(jīng)應(yīng)用了多年，但是目前尚缺乏統(tǒng)一的手術(shù)細(xì)節(jié)，臨床治療中，醫(yī)務(wù)工作者大多會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)，采用相應(yīng)的手術(shù)方式。但是手術(shù)中需要注意一些問(wèn)題，如直腸前方的分離難度較大，尤其是男性患者，應(yīng)該在Denovilliers筋膜前方、精囊腺的后方分離，如在筋膜的后方分離，會(huì)增加手術(shù)的難度，同時(shí)提高術(shù)后局部復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為[11]，并沒有直腸側(cè)韌帶存在，只是直腸系膜被拉扯時(shí)，直腸中骶神經(jīng)、直腸、動(dòng)靜脈、纖維組織形成的結(jié)構(gòu)，如在平面中解剖，只有直腸側(cè)血管。因此，在實(shí)際的手術(shù)中，應(yīng)該在靠近直腸的區(qū)域，找到一個(gè)能夠辨認(rèn)出的疏松組織構(gòu)成的間隙，以此來(lái)確保手術(shù)的順利進(jìn)行，最終形成光滑、不間斷的標(biāo)本表面，遇到的血管較少，這樣出血量和手術(shù)時(shí)間都能夠得到很好的控制。能否保留患者的肛門，對(duì)其術(shù)后生活質(zhì)量有很大的影響，醫(yī)生和患者都希望在完全切除腫瘤組織的基礎(chǔ)上保留肛門，而實(shí)際的手術(shù)中，能否保留肛門主要受腫瘤組織位置決定，而盆地肌肉情況也會(huì)影響到能否保留肛門，腹腔鏡手術(shù)提高了手中視野和操作范圍，可以輕松地分離盆地肌肉，從而提高保肛率。endprint

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12]，直腸癌的局部擴(kuò)散主要集中在直腸系膜范圍內(nèi)，系統(tǒng)播散比腫瘤在腸壁中擴(kuò)散的更遠(yuǎn)，能夠達(dá)到腫瘤遠(yuǎn)端4 cm左右，也有學(xué)者研究表明[13]，直腸癌細(xì)胞能夠向肛門方向擴(kuò)散到5 cm左右的直腸系膜，如手術(shù)中無(wú)法徹底的切除，就可能會(huì)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。本研究中觀察組患者術(shù)后標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)，41例患者存在非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中12例為腫瘤遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移，多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，全直腸系膜切除術(shù)的吻合口位置較低，容易導(dǎo)致吻合口漏，有學(xué)者提出吻合口7 cm以下患者行橫結(jié)腸袢式造口5周左右，但是需要進(jìn)行預(yù)防性腸造口，需要兩次手術(shù)，患者的接受度較差[14]。要想預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，首先要確保吻合口的完整，其次要保證吻合口血運(yùn)良好，如吻合口距肛緣5 cm以內(nèi)，手術(shù)后應(yīng)該放置較粗的肛管，最后在吻合口放置引流管，降低局部感染率[15]。

綜上所述，直腸癌應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)治療，與傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)相比，能夠明顯提高治療效果，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生存期，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-23）endprint