黃巍 儲(chǔ)兵

原發(fā)性肺惡性黑色素瘤并空腸等多臟器轉(zhuǎn)移1例分析

黃巍 儲(chǔ)兵

分析我院1例原發(fā)性肺惡性黑色素瘤并空腸等多臟器轉(zhuǎn)移的臨床病理情況。患者女性，21歲，本院增強(qiáng)CT示右上肺腫物，考慮右上肺惡性腫瘤，腹部查CT示：腹腔內(nèi)部分小腸及系膜扭轉(zhuǎn)，受累腸壁顯著水腫增厚，分析患者的臨床和病理情況。肺部和腸道腫物病理檢查發(fā)現(xiàn)，病變界限不清，巢狀或散在分布，可見色素沉著，細(xì)胞體積較小，圓形或橢圓形，胞漿稀少，核深染，術(shù)后病理示：符合惡性黑色素瘤，浸至漿膜層。肺部出現(xiàn)原發(fā)性肺惡性黑色素瘤，同時(shí)合并腸道多處轉(zhuǎn)移。

原發(fā)性肺惡性黑色素瘤；空腸；臟器轉(zhuǎn)移

惡性黑色素瘤好發(fā)于皮膚，皮膚外原發(fā)性惡性黑色素瘤罕見[1]。本文報(bào)道1例原發(fā)性肺的惡性黑色素瘤并空腸、骨、腋窩淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其病理相關(guān)的診斷與鑒別診斷進(jìn)行討論。

1 資料與方法

2015年10月我院就診的患者1例，女性，21歲。無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，伴排黑便1月余，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛等癥狀，電子胃腸鏡未見異常，外院查CT示：右肺上葉中央型肺癌或肺肉瘤，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)第11肋骨轉(zhuǎn)移，橫結(jié)腸炎性改變。轉(zhuǎn)到我院后，本院增強(qiáng)CT示右上肺可見90 mm×79 mm×94 mm腫塊，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化；右側(cè)腋窩可見大小約39 mm×35 mm腫大淋巴結(jié)。右側(cè)第10后肋骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊形成?？紤]右上肺惡性腫瘤（肺癌同肺肉瘤鑒別）并右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移。體查：淺表淋巴結(jié)未及腫大。胸廓對稱無畸形，胸部無壓痛，雙肺叩診清音，聽診右上肺呼吸音減弱，雙肺未聞及干濕羅音，無胸膜磨擦音。既往史：否認(rèn)外傷史、手術(shù)史?；颊哂疑戏未┐袒顧z，病理結(jié)果提示符合惡性黑色素瘤。患者全身皮膚未見明顯黑痣及結(jié)節(jié)。予GP方案化療4個(gè)療程，腫瘤縮小，1個(gè)月后復(fù)查CT提示腫瘤增大，予TP方案化療4個(gè)療程。5個(gè)月后突發(fā)腹痛，查CT示：腹腔內(nèi)部分小腸及系膜扭轉(zhuǎn)，受累腸壁顯著水腫增厚，懷疑伴出血可能。行空腸部分切除術(shù)。術(shù)后病理示：符合惡性黑色素瘤，浸至漿膜層。術(shù)后恢復(fù)可，再予1個(gè)療程小劑量化療控制腫瘤，2個(gè)月后患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱。顱腦CT示左側(cè)小腦半球新見大小約35 mm×25 mm腫塊，周圍腦組織輕度水腫，第四腦室受壓，考慮為腦轉(zhuǎn)移瘤。20多天后患者死亡。

2 結(jié)果

病理組織學(xué)形態(tài)及免疫組化特征：肺穿刺活檢鏡檢：瘤細(xì)胞體積增大，大小不等，核大深染，具有異型性（圖1）。免疫組化結(jié)果：CK（-）、CK5/6（-）、P63（-）、CK7（-）、TTF-1（-）、ALK（-）、LCA（-）、Desmin（-）、S-100（+）、Vimentin（+）、HMB45（+）、Mel-A（+）、Ki-67（+，40%）（圖2-3）。病理結(jié)果提示符合惡性黑色素瘤。送檢空腸所見：腸管一段，長35 cm，管徑約3.5 cm，腸壁已剪開，壁厚約0.3 cm，局部腸壁暗紅發(fā)黑。部分腸腔可見血塊。距一端切緣約3.5 cm可見一縫線，縫線處腸壁可見一潰瘍區(qū)域，范圍約3 cm×2 cm，切面灰白灰紅，質(zhì)中，見較多出血。距另一端切緣約20 cm另見一縫線，縫線處腸壁稍隆起，表面有膿苔，范圍約2 cm×2 cm，切面灰黃，質(zhì)中。病理鏡檢：病變界限不清，巢狀或散在分布，可見色素沉著，細(xì)胞體積較小，圓形或橢圓形，胞漿稀少，核深染（圖4）。免疫組化結(jié)果CK（部分+）、S-100（+）、Ki-67（+，70%）、HMB45（+）、Mel-A（+）（圖5-6）。術(shù)后病理示：符合惡性黑色素瘤，浸至漿膜層。

3 討論

肺原發(fā)性惡性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the lung，PMML）較罕見，對于PMML的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Wilson等[2]提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）孤立的肺腫瘤；（2）病理證實(shí)為惡性黑色素瘤；（3）無皮膚、黏膜或眼部手術(shù)或電灼史；（4）中央型肺損害；（5）診斷時(shí)未見其他任何部位的腫瘤。本例患者為青年女性，CT顯示右上肺孤立性腫塊。肺活檢病理及免疫組化已證實(shí)為惡性黑色素瘤。體檢沒有皮膚黏膜及眼部腫物存在。仔細(xì)詢問病史沒有皮膚、眼部色素性腫物切除病史；沒有電灼傷史；特別是皮膚及眼部。按照上述PMMI的標(biāo)準(zhǔn)，故該病例可診斷為肺原發(fā)惡性黑色素瘤。唯一不同的是此例出現(xiàn)上腹痛，伴排黑便為首發(fā)癥狀，并無呼吸道相關(guān)癥狀，電子胃腸鏡雖未見異常，患者5個(gè)月后空腸發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤，浸至漿膜層，不排除可能存在檢查盲點(diǎn)區(qū)域或隱匿性病灶。需考慮空腸是否為原發(fā)病灶可能。但患者肺部的腫塊為單發(fā)孤立性中央型腫塊，反過來推測，如果原發(fā)灶在其他器官，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶很少出現(xiàn)單發(fā)孤立腫塊，轉(zhuǎn)移性肺腫瘤一般為肺外周腫瘤。sachs等[3]于1999年提出診斷原發(fā)性小腸惡性黑色素瘤的3條標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)標(biāo)本證實(shí)病灶為單發(fā)；（2）確診時(shí)不存在其他器官（如皮膚、眼色素膜或引流區(qū)域以外淋巴結(jié)）的原發(fā)灶證據(jù)，亦無原發(fā)性黑色素瘤退化證據(jù)；（3）確診后無瘤存活至少12個(gè)月。本例患者空腸發(fā)現(xiàn)兩處惡性黑色素瘤，并且從出現(xiàn)癥狀到患者死亡總共11個(gè)月。所以患者PMMI的診斷是成立的。另外發(fā)生于小腸部位的惡性黑色素瘤多為轉(zhuǎn)移性瘤，原發(fā)性極為罕見[4]。截至目前，原發(fā)性小腸黑色素瘤國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道僅10余例，并且多為個(gè)案報(bào)道，而原發(fā)于空腸部位的惡性黑色素瘤僅見2例報(bào)道[5-6]。所以原發(fā)性肺轉(zhuǎn)移到空腸的病例國內(nèi)外罕見。

組織學(xué)診斷及鑒別診斷：原發(fā)性肺惡性黑色素瘤的病理特征與其他部位的惡性黑色素瘤一樣，主要由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞明顯異型，通?？梢娒黠@核仁。易見核分裂相。腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見或不見色素沉著。免疫組化HMB45是黑色素瘤特異性標(biāo)志物，本例肺和空腸的腫瘤細(xì)胞S-100、HMB45、Mel-A都是陽性，對于本例確診起到相當(dāng)大的作用[7-8]。對于鑒別診斷，應(yīng)與淋巴瘤、肺癌、類癌、間質(zhì)肉瘤等鑒別。淋巴瘤與惡性黑色素瘤兩者形態(tài)學(xué)相似，有時(shí)很難鑒別。可通過免疫組化LCA及HMB45鑒別。色素性類癌CK及神經(jīng)內(nèi)分泌陽性。低分化的肺癌細(xì)胞形態(tài)與惡性黑色素瘤很難區(qū)別，肺癌腫瘤細(xì)胞HMB45-、S-100-，而CK+、EMA+，因此由于肺的惡性黑色素瘤的組織學(xué)特征與很多腫瘤鏡下形態(tài)學(xué)相似，應(yīng)提高警惕并與其他腫瘤相鑒別。結(jié)合免疫組化與形態(tài)學(xué)特征能顯著提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上，該病例是一例少見的肺原發(fā)性惡性黑色素瘤空腸等多處轉(zhuǎn)移的病例，肺原發(fā)性惡性黑色素瘤惡性程度高，確診需結(jié)合病理組織學(xué)及免疫組化。該患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，予以化療、轉(zhuǎn)移灶切除等綜合治療，確診后11個(gè)月死亡。晚期肺原發(fā)性惡性黑色素瘤預(yù)后差，總體中位生存為5～7月，2年生存率15%，5年生存率約5%[5]。

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1 Case of Primary Pulmonary Malignant Melanoma Combined With Jejunum and Other Multiple Organ Metastases

HUANG Wei CHU Bing Pathology Department, The People's Hospital of Zhongshan/ Zhongshan Hospital Af fi liated to The Sun Yat-sen University,Zhongshan Guangdong 528403, China

To analyze 1 case of primary malignant melanoma combined with jejunum and other multiple organ metastases of clinical pathology. The patient in our hospital was 21 years old, CT showed neoplasm was in the upper right of the enhancement of lung, and consider the upper right lung malignant tumor. Abdominal CT showed that part of the small intestine and mesangial reverse, the affected abdominal cavity are significantly edema thickening to intestinal wall. The patient's clinical and pathological conditions were analyzed. The lung and intestinal lesions pathologic examination found that the lesion boundaries is not clear, nests or scattered distribution, visible pigmentation, cell volume is small, round or oval,cytoplasm nuclear is hyperchromatism. Postoperative pathology: malignant melanoma, and it dipped to size fi lm layer. Primary malignant melanoma occurred in the lung, at the same time it metastases to intestinal.

primary pulmonary malignant melanoma; jejunum; viscera metastasis

R734

A

中山市人民醫(yī)院/中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，廣東中山 528403

1674-9316（2017）27-0133-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.072