王艷云，丁長青，丁愛蘭，王雪璐，婁可新

（1江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700；2江蘇省徐州市中心醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州221009）

彩色多普勒超聲診斷膽囊癌的價值分析

王艷云1，丁長青1，丁愛蘭1，王雪璐1，婁可新2

（1江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700；2江蘇省徐州市中心醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州221009）

0 引言

原發(fā)性膽囊癌是一種罕見且惡性度極高的腫瘤，為中位生存時間最短（中位生存期＜1年）的膽管系統(tǒng)腫瘤，在胃腸道腫瘤中發(fā)病率居第5位［1］．膽囊癌常在膽囊結(jié)石或膽囊息肉長期刺激等基礎(chǔ)上發(fā)生，具有轉(zhuǎn)移早、發(fā)現(xiàn)晚、轉(zhuǎn)移后治療難度較大等特點．因而，早期診斷和及時正確治療對預后至關(guān)重要［2］．本研究回顧性分析了2013－02／2016－04同時經(jīng)彩超及CT檢查，并經(jīng)手術(shù)病理確診的膽囊癌患者14例的資料，旨在探討彩色多普勒超聲的表現(xiàn)及診斷價值，現(xiàn)報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 14例原發(fā)性膽囊癌患者，男5例，女9 例，年齡 48～86（平均 70．1±2．6）歲．入院時主要臨床表現(xiàn)：腹脹、納差、厭油膩、反復右上腹疼痛不適，10例伴不同程度的黃疸．既往有膽囊炎病史者6例，有膽結(jié)石病史者3例．

1．2 使用儀器及檢查方法 彩超檢查使用東芝Apliox-790及GE LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，行高分辨率二維灰階成像和彩色多普勒血流成像，探頭頻率為3．5 MHz．患者空腹8 h以上，必要時適當飲水以提高清晰度．采取仰臥位及左側(cè)臥位，可根據(jù)需要囑患者改變體位，行上腹部斜切、肋緣下、肋間等多切面觀察膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊腔內(nèi)腫物回聲、膽囊周圍肝實質(zhì)、膽道系統(tǒng)、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，使用局部放大功能仔細觀察病變部位．灰階聲像圖主要觀察病灶累及范圍及大小形狀、邊界、回聲特性．彩色多普勒超聲特征則重點觀察病變內(nèi)部有無血流信號，血流信號出現(xiàn)的區(qū)域和性質(zhì)及血流參數(shù)等．CT檢查飛利浦Prospeed16層及64層多排螺旋CT機，均空腹，檢查前半小時口服約800 mL清水或含碘造影劑充盈上消化道．9例以3．5 mL／s的注射流率靜注碘海醇100 mL行腹部多期增強掃描，原始數(shù)據(jù)進行CPR、MIP、MinIP后處理．選取合適的窗寬及窗位，重點觀察膽囊及周圍情況、伴發(fā)病變等．彩超及CT檢查間隔時間均＜32 h．由2位彩超室高年資醫(yī)師及2位CT室高年資醫(yī)師共同閱片，協(xié)商一致．

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較使用t檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義．

2 結(jié)果

2．1 分型及影像學表現(xiàn) 目前，較為廣泛接受的膽囊癌超聲分型為：息肉型；腫塊型；厚壁型；彌漫型［3］．本組未收集到息肉型病例資料．

腫塊型，本組4例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及伴肝臟侵犯1例；聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊輪廓稍模糊，膽囊內(nèi)回聲偏強且不均質(zhì)，膽囊動脈及其分支不同程度擴張，CDFI腫塊內(nèi)見明顯血流信號；肝臟受累者，肝臟與膽囊間正常強回聲帶消失．CT上膽囊輪廓基本模糊，膽囊內(nèi)見軟組織密度團塊影，增強掃描病變呈現(xiàn)不均勻強化．

厚壁型，本組2例，伴肝臟侵犯及腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；聲像圖表現(xiàn)為囊壁局限性或彌漫性不均勻增厚，以頸部、體部為著，壁厚5～18 mm，內(nèi)壁欠規(guī)則且回聲較低，膽囊形態(tài)改變，囊腔狹窄．1例增厚的囊壁內(nèi)可見明顯的星條狀彩色血流信號．CT上膽囊壁局限或不規(guī)則增厚，囊壁毛糙，增強掃描后呈不均勻明顯強化．

彌漫型，本組8例，均伴肝臟侵犯，伴腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例．聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊多明顯腫大，正常形態(tài)消失，輪廓不清，回聲中斷或消失，低回聲（圖1A），CDFI見散在血流信號（圖1B）；侵及肝臟者肝臟與膽囊間正常強回聲帶消失，肝區(qū)回聲減低不均勻，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者見低回聲區(qū)，境界不清（圖1C），CDFI內(nèi)見點段狀血流信號，部分病例肝內(nèi)膽管明顯擴張（圖1D）．CT上膽囊區(qū)未見正常膽囊形態(tài)，囊內(nèi)水樣低密度膽汁影消失，為囊實混雜密度影取代，多伴鄰近肝區(qū)侵犯轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為鄰近肝區(qū)片狀或不規(guī)則低密度區(qū)，與膽囊界限不清（圖2A），增強不同程度欠均勻強化（圖2B），在延遲期達高峰（圖2C，D）．膽管受侵者表現(xiàn)為梗阻近端膽管不同程度擴張（圖2B）．

圖1 膽囊癌伴肝內(nèi)侵犯的彩超圖像

圖2 與圖1同一患者的CT圖像

2．2 伴發(fā)結(jié)石情況 本組囊內(nèi)伴發(fā)結(jié)石3例（單發(fā)2例，多發(fā)1例），表現(xiàn)為囊內(nèi)強回聲伴聲影，2例變換體位未見結(jié)石活動，1例結(jié)石活動度差．

2．3 手術(shù)病理結(jié)果及影像學檢查符合率 14例中腺癌13例，腺鱗癌1例．彩超及CT兩種檢查方法在原發(fā)灶、肝臟侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）．

3 討論

膽囊癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性膽囊癌最為常見，可見于膽囊任何部位，但以底部及頸部多見．原發(fā)性膽囊癌于局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移多見，血行轉(zhuǎn)移較少見．繼發(fā)性膽囊癌罕見，多來自消化系腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移［4－6］．原發(fā)性膽囊癌的發(fā)生可能與年齡、性別、人種、飲食、結(jié)石及感染等多種因素相關(guān)，其中尤以結(jié)石造成局部反復的機械刺激、膽囊慢性炎癥所致膽囊壁上皮化生及不典型增生、膽囊腺肌癥與膽囊腺瘤樣息肉、炎性腸病、工業(yè)致癌因素、胰膽管合流異常、遺傳易感性等相關(guān)性較強［3－4］．文獻報道膽囊癌合并膽囊結(jié)石以活動性差的單發(fā)較大結(jié)石常見［7］，本研究結(jié)果與之類似．原發(fā)性膽囊癌平均發(fā)病年齡為 58 歲，男女發(fā)病比為 l∶3～l∶4［4］．國內(nèi)一組對2379例膽囊癌臨床分析提示，男女比例為1．0∶2．1；發(fā)病平均年齡為（64±11）歲，農(nóng)民較其他職業(yè)人群相對高發(fā)，發(fā)現(xiàn)時Ⅳ期占55．1%［8］．本研究發(fā)病平均年齡70歲，男女比例為5∶9，Ⅳ期占71．4%，可能與本研究多為老年農(nóng)村患者，既往有膽囊慢性炎癥或結(jié)石病史者較多、患者及其家屬誤以為膽囊慢性疾病復發(fā)而先行常規(guī)內(nèi)科保守治療后效果差才進一步檢查等有關(guān)．

原發(fā)性膽囊癌在彩超二維灰階上直接征象為膽囊壁結(jié)節(jié)或腫塊、囊壁局限性或彌漫性增厚，膽囊形態(tài)消失，輪廓不清、彌漫性低回聲；間接征象為鄰近肝臟侵犯、合并結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴張，腹腔及腹膜后腔淋巴結(jié)腫大等．超聲檢查易于直觀清晰地顯示膽囊形態(tài)大小，囊壁厚度、硬度，囊腔內(nèi)腫塊大小及與周圍組織臟器的關(guān)系等，尤其在腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石樣強回聲，其后伴聲影，更有助于膽囊癌的診斷［9－10］．彩超兼具二維灰階圖像的優(yōu)點，又有血流動力學的信息，而病變區(qū)域明顯的血流信號的檢出為膽囊癌的診斷提供了強有力的證據(jù)．彩超還可定位特定的血管，直觀即時觀察血流的運行和性質(zhì)以及血流速度，有利于與膽囊較大的息肉、較重的慢性炎癥進行鑒別［2］，因此彩超被認為是臨床診斷膽囊癌的首選影像學檢查方法［3，11］．動脈頻譜的最大血流速度及阻力指數(shù)都可以作為診斷及鑒別診斷的依據(jù)［12－14］．有研究［2］認為，以膽囊動脈收縮期最大流速（peak systolic velocity，PSV）≥20 cm／s作為進行膽囊病變惡性判斷的指標，其敏感性、特異性、準確性均較高．但在實際工作中，流速測量中易受診斷醫(yī)師操作手法及角度的影響，單純利用血液流速判斷小結(jié)節(jié)型膽囊癌易誤診，因此，學者們對于具體的流速界定值尚有爭議［8］．

有研究［14］認為腫塊型腫瘤合并的結(jié)石多呈瘤內(nèi)鑲嵌位，厚壁型腫瘤結(jié)石易于密貼一側(cè)囊腔，位于頸部及底部腫瘤的結(jié)石多與瘤體相融，但膽囊結(jié)石與膽囊癌變的關(guān)系尚不明確．膽囊癌局部增厚的膽囊壁可受囊內(nèi)結(jié)石及其聲影遮蓋而致漏診．慢性膽囊炎患者因沉積物十分黏稠，移動多不明顯，此時也可影響超聲圖像的觀察及判斷［9，15］．本研究結(jié)果表明，為提高膽囊癌彩超診斷準確率，避免漏誤診，應從以下幾個方面注意［15－17］：①多體位、多角度仔細檢查，尤其在長期慢性膽囊炎、膽石癥患者應高度警惕，減少或避免超聲偽影對診斷的影響；②對超聲容易漏診的膽囊頸等部位要加強掃查，結(jié)石成堆無法暴露或腸氣干擾頸部的探測，可變動體位或適當飲水等來減少漏診；③膽囊結(jié)石較多時，應仔細觀察囊壁的連續(xù)性，了解有無癌腫浸潤等情況；④對于癌腫侵及周圍組織，此時膽囊輪廓多顯示不清，應注意觀察膽囊的解剖學標志，仔細辨認膽囊的邊界，若同時發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有結(jié)石強回聲則有助于膽囊癌的診斷；⑤應常規(guī)使用彩色多普勒觀察病灶血流情況；⑥短期密切隨訪．短期保守治療有明顯進展者，在排除急性炎癥及穿孔時應高度考慮本癥．

超聲造影相比常規(guī)彩超對膽囊癌診斷的符合率明顯提升，有利于早期膽囊癌的檢出，具有較高的應用價值［18］．但超聲造影必須以常規(guī)超聲作為基礎(chǔ)，相互結(jié)合以提高鑒別診斷能力［19］．對膽囊隆起性病變的診斷準確率，超聲造影甚至優(yōu)于增強CT［20］．在膽囊癌彌漫型與黃色肉芽腫膽囊炎中的鑒別診斷，超聲造影也頗具優(yōu)勢［21］．

不典型厚壁型膽囊癌因壁增厚或息肉狀生長，在CT上因影像重疊易于誤診為各種良性膽囊疾?。?2－23］，CT和超聲的聯(lián)合檢查陽性率明顯高于單一檢查方式［24］．多層螺旋CT及MRI檢查準確率可達90%，CT及MRI動態(tài)增強掃描呈現(xiàn)快進慢出的特性，必要時可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）檢查，可準確診斷、評價膽囊癌擴散程度及浸潤范圍，診斷價值高于超聲和CT［25－26］．但目前對于多數(shù)基層醫(yī)院來說，彩超仍是膽囊癌首選的影像學檢查手段．

［1］馬 偉，李 軍，魏云?。懩野┑闹委煬F(xiàn)狀［J］．醫(yī)學研究雜志，2015，44（9）：175－177．

［2］李 俊，孫可英，周 杰．彩色多普勒超聲在膽囊癌診斷中的應用價值［J］．醫(yī)學臨床研究，2014，31（4）：777－779．

［3］中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組．膽囊癌診斷和治療指南（2015 版）［J］．中華消化外科雜志，2015，14（11）：881－890．

［4］張鳳博，孫 巖．黏蛋白在原發(fā)性膽囊癌中的研究進展［J］．肝膽胰外科雜志，2015，27（2）：167－170．

［5］趙繼波，李媛莉，汪業(yè)銘，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中右美托咪定的臨床應用價值分析［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學電子雜志，2016，3（9）：8－9．

［6］張 杰．老年急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的護理配合體會［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學電子雜志，2016，3（3）：78，80．

［7］陳 軫，彭開兵，李曉霞．超聲診斷膽囊癌合并膽囊結(jié)石15例分析［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11（6）：112－114．

［8］慎浩鑫，宋虎偉，王 林，等．西北五省17家醫(yī)院2379例膽囊癌臨床分析［J］．中華外科雜志，2015，53（10）：747－751．

［9］索 丹，岳 莉，王 冰．超聲早期診斷原發(fā)性膽囊癌的臨床實用價值［J］．中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2015，22（22）：49－50．

［10］衛(wèi)精明．膽囊癌超聲診斷價值［J］．黑龍江醫(yī)藥科學，2014，37（5）：106，108．

［11］吳文竹．超聲在老年原發(fā)性膽囊癌中的診斷價值［J］．中國老年學雜志，2013，33（9）：2142－2143．

［12］徐德輝．彩色超聲對原發(fā)性膽囊癌的診斷價值［J］．中外醫(yī)療，2015，34（5）：184－185．

［13］張愛瑜，張福瑜．彩色多普勒對膽囊腺瘤與膽囊癌的鑒別診斷價值［J］．現(xiàn)代消化及介入診療，2015，20（5）：489－492．

［14］吳麗足，林禮務，薛恩生，等．彩色多普勒超聲在黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌鑒別診斷中的價值［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29（8）：702－704．

［15］常 穎，廖 熠，盧保華．膽囊結(jié)石為主的膽囊病變與膽囊癌超聲影像學關(guān)系探討［J］．實用醫(yī)技雜志，2013，20（5）：514－516．

［16］劉曉蓉，楊學文．膽囊癌超聲誤診八例分析［J］．實用醫(yī)技雜志，2013，20（10）：1137－1138．

［17］王 霞，王實玉，周麗莉，等．原發(fā)性膽囊癌超聲診斷評價及漏誤診原因分析［J］．新疆醫(yī)科大學學報，2014，37（2）：211－213．

［18］楊 偉，司 芩，夏炳蘭．膽囊癌的常規(guī)超聲與超聲造影檢查對比分析［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2015，23（13）：1885－1888．

［19］時美欣，羅 敏，王秀云，等．超聲造影與常規(guī)超聲對膽囊息肉樣病變鑒別診斷價值的對比分析［J／CD］．中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2014，11（10）： 832－835．

［20］張采華，王光霞．超聲造影和增強CT診斷膽囊隆起性病變比較［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，21（2）：149－152．

［21］Yuan HX， Wang WP， Wen JX， et al．Xanthogranulomatous cholecystitis：contrast-enhanced ultrasound features and differential diagnosis from wall-thickening gallbladder carcinoma［J］．Discov Med，2016，21（114）：89－98．

［22］蘆中慶，戴志龍，侯建明．不典型膽囊癌的CT診斷及誤、漏診分析［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（8）：840－842．

［23］Kim SW，Kim HC，Yang DM，et al．Gallbladder carcinoma：causes of misdiagnosis at CT［J］．Clin Radiol，2016，71（1）：e96－e109．

［24］仲其山，吳潤芝，周 濤．CT掃描及B超檢查在膽囊癌診斷中的臨床價值［J］．中國當代醫(yī)藥，2015，22（27）：52－54．

［25］陳 藤，吳 宇．超聲、MRI、CT在診斷原發(fā)性膽囊癌患者中應用［J］．中國 CT 和 MRI雜志，2015，13（11）：66－69．

［26］謝瑞明，孔建忠，張雪峰．原發(fā)性膽囊癌MRI與超聲及CT診斷價值的對照研究［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2014，46（7）：802－804．

Clinical value analysis of color doppler ultrasonography in the diagnosis of gallbladder carcinoma

WANG Yan-Yun1， DING Chang-Qing1， DING Ai-Lan1， WANG Xue-Lu1，LOU Ke-Xin21Department of Imaging， People's Hospital of Fengxian， Fengxian 221700， China；2Department of Ultrasound， Xuzhou Central Hospital， Xuzhou 221009， China

AIM：To investigate the value of color doppler ultrasonography in the diagnosis of gallbladder carcinoma．METHODS：The data of 14 patients with gallbladder carcinoma confirmed by pathology from February 2013 to April 2016 were analyzed retrospectively．All patients were examined by color doppler ultrasound and CT．The imaging findings were observed and analyzed，respectively．Meanwhile， the findings were compared with the results of operation and pathological examination．RESULTS：There were 4 mass type，1 with liver invasion and abdominal lymph node metastasis； There were 2 thickening type， 1 with liver invasion and abdominal and retroperitoneal lymph node metastasis；There were 8 diffuse type， and all with liver invasion， 6 with abdominal and retroperitoneal lymph node metastasis．There were no statistically significant differences in the detection rate of primary tumor，liver invasion and lymph node metastasis between the two examination methods（P＞0．05）．CONCLUSION：The color doppler ultrasonography is convenient and non-invasive，which is simple and has more accuracy in the diagnosis of gallbladder cancer．Color doppler ultrasonography combined with CT can make up the shortcomings of the single examination，which is worthy of application．

primary gallbladder carcinoma； color doppler ultrasonography； X-ray computerized tomography； diagnosis

目的：探討膽囊癌的彩色多普勒超聲診斷價值．方法：回顧性分析2013－02／2016－04經(jīng)病理確診的膽囊癌患者14例的資料．所有患者行彩超及CT檢查，觀察分析影像學表現(xiàn)，同時與手術(shù)病理檢查結(jié)果對照．結(jié)果：腫塊型4例，伴肝臟侵犯及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；厚壁型2例，伴肝臟侵犯及腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；彌漫型8例，均伴肝臟侵犯，腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例．兩種檢查方法在原發(fā)灶、肝臟侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）．結(jié)論：彩色多普勒超聲臨床操作方便、無創(chuàng)，診斷膽囊癌簡單方便且較為準確，與螺旋CT結(jié)合診斷膽囊癌，可彌補單一檢查的缺陷，值得推廣．

原發(fā)性膽囊癌；彩色多普勒超聲；X線計算機體層攝影術(shù)；診斷

R445．1

A

2095-6894（2017）12-34-04

2017－03－01；接受日期：2017－03－20

徐州市第一期醫(yī)學青年后備人才培養(yǎng)工程（徐衛(wèi)科教2014年3號）

王艷云．主治醫(yī)師．研究方向：彩超診斷．Tel：0516-89226042 E-mail：dcqdcq123＠ 163．com

丁長青．副主任醫(yī)師．研究方向：醫(yī)學影像診斷．E-mail：dcqdcq123＠ 163．com