毛偉

【摘 要】人因失效導致的事件占到核電站所有異常事件的50%～80%，防人因失效訓練是提高員工績效的重要手段之一。論文介紹了大亞灣核電基地運行人員防人因失效訓練的思路、方法和措施。

【Abstract】Events caused by human failure account for 50%-80% of all abnormal events in nuclear power plants. Human cause failure prevention training is one of the important means to improve employee performance. This paper introduces the ideas， methods and measures of human cause failure prevention training in Dayawan Nuclear Power Plant base.

【關鍵詞】防人因失效；績效；訓練

【Keywords】human cause failure prevention；performance；training

【中圖分類號】TP18 【文獻標志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）12-0140-02

1 引言

人因失效是指人員無意識的錯誤導致了運行、安全或管理問題，或者違反了核電站的程序、政策或管理預期。從美國PII公司的統(tǒng)計結果和世界核電同行的經(jīng)驗來看，人因失效導致的事件比例占到所有事件的50%～80%，而人的不安全行為是導致這些人因失效最重要最直接的原因。

論文將結合大亞灣核電基地運行人員的工作實踐，從核電站防人因失效工作的整體思路入手，介紹運行人員避免人因失效的方法和措施。

2 核電站防人因失效管理工作思路

下圖1概括了大亞灣核電基地目前防人因失效管理工作思路。

在大亞灣核電基地，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的人因或設備異常都會以“NG通知單”的形式向電站的經(jīng)驗反饋組織匯報，力求及時、透明，該報告中包括了初步的原因分析。對于未遂或已經(jīng)發(fā)生但沒有產生后果的事件，也鼓勵當事人在小偏差管理系統(tǒng)中自我曝光，由經(jīng)驗反饋工程師收集，匯總到電站經(jīng)驗反饋系統(tǒng)中。鼓勵核電站員工匯報異常事件，最重要的是不能簡單地把事件責任歸咎到員工個人。事件反饋的目的并不是為了懲罰當事人，而是希望給全體員工以警醒，改進工作，避免重蹈覆轍，甚至犯下更嚴重的失誤[1]。

對其中的部分事件，尤其是人因相關事件、具有代表性或后果相對嚴重的事件，電站管理層將組織相關領域的專家進行更深層次的原因分析。判斷事件發(fā)生是因為當事人自身的原因，還是電站的運作程序、工作流程、組織管理上存在問題。同時也可以進行一段時間事件的對比分析，例如某類事件的發(fā)展趨勢如何、各類型人因失效所占比例等，以便管理層縱觀全局，制定有效的糾正措施。

核電站防人因失效的措施在不斷完善，但如果員工在實際工作中不落實，也就形同虛設。因此核電站還應非常注意現(xiàn)場作業(yè)過程中的“行為觀察”，即通過領導層的管理巡視來檢查防人因失效措施的落實情況，對良好的行為予以肯定和獎勵，對錯誤的行為予以糾正并記錄，根據(jù)對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析來識別薄弱環(huán)節(jié)，制定進一步的預防措施。該信息也將反饋給防人因訓練課程，令其改進課程設計，對員工的薄弱環(huán)節(jié)進行有針對性的補充。

3 運行人員防人因失效訓練課程設計和開發(fā)

3.1 防人因失效訓練課程體系

大亞灣核電基地在分析借鑒國內外同行先進實踐、并結合電站自身特點，逐漸摸索出一套規(guī)范工作方法和人員行為的安全理念和行為規(guī)范，并以“人因工具卡”的形式，在公司范圍內予以推廣使用。目前已經(jīng)開發(fā)了“工前會、使用程序、明星自檢、監(jiān)護操作、三段式溝通、質疑的態(tài)度”六張工具卡，較好實現(xiàn)了防人因失效理念與具體實踐兩者的統(tǒng)一[2]。并以此為基礎，通過對國內外核電行業(yè)大量人因事件的分析，結合各崗位典型人因失效模式，建立了運行、維修、工程技術領域防人因失效訓練課程體系（如圖2）。

3.2 運行人員防人因失效訓練的方式

一期完整的防人因課程應包括行為規(guī)范介紹、實境演練、效果點評和正面強化四部分。首先應針對培訓對象簡要介紹其崗位工作規(guī)范、典型錯誤行為及危害、典型案例介紹，讓其在理論上奠定基礎。然后通過實境演練，將本來固有的、潛藏的不良行為習慣暴露出來，并讓其引起“后果”，則學員就會留下深刻的印象。訓練時，教員實時觀察學員的行為并記錄，訓練結束后，根據(jù)觀察記錄本，進行點評。此舉的意義在于讓學員從旁觀者的角度重新審視自己的行為，尤其對于自身那些難以自查發(fā)現(xiàn)的錯誤行為，引起足夠重視。最后，可以再次安排一項實操，學員吸取剛才的教訓，主動運用正確方法，把任務順利完成（即正面強化）。

3.3 運行人員防人因失效訓練課程開發(fā)

將運行人員防人因失效訓練課程開發(fā)與SAT（IAEA推薦的“系統(tǒng)化培訓方法”，SAT-Systematic Approach of Training）五階段相結合，該課程開發(fā)的流程可概括如下圖3所示。因為該課程的培訓目標是強化員工的正確行為規(guī)范，并糾正錯誤習慣，因此“需求調查及分析”環(huán)節(jié)的內容輸入為防人因工具卡、行為規(guī)范、小偏差、管理巡視、電站典型案例等。

3.4 運行人員防人因失效訓練課程的實施

根據(jù)SAT理論，考慮重要程度、復雜程度、使用頻度等因素，運行人員防人因失效訓練課程實施采用初訓+復訓的形式。

對于新入職員工，統(tǒng)一安排防人因失效訓練課程的初訓，并全員考核，將考核通過作為授權上崗的先決條件。使新員工在入職之初，就能接受團隊安全文化的熏陶，逐步養(yǎng)成遵章守紀、規(guī)范做事的工作習慣，為核電站防人因失效工作打下良好的基礎。

隨著時間的推移，由于種種因素影響，員工的行為規(guī)范有可能逐漸弱化。如果弱化到一定程度，將導致人因事件的發(fā)生，因此，定期的防人因失效復訓也是很有必要的。在大亞灣核電基地，因運行人員特殊的工作性質，要求每年都進行防人因失效復訓，以維持和強化運行人員的行為規(guī)范。

4 結語

大亞灣核電基地非常重視人因事件的預防和控制，從2002年開始從美國引入有關的防人因失效的理論和方法，在員工中開展培訓，大力推行，并不斷內化、改進，逐步形成較為成熟完善的培訓體系。防人因失效是核電站永恒的課題，沒有捷徑，更沒有特效藥，只有不斷審視自己、不斷發(fā)現(xiàn)問題、不斷總結反饋、不斷培訓改進，才能達到不斷減少人因失效的目的。

【參考文獻】

【1】安全文化與人因改進項目組.強化安全文化的關鍵實踐國際核安全咨詢組報告[M].北京：原子能出版社，2006.

【2】安全文化與人因改進項目組.大亞灣核安全文化建設[M].北京：原子能出版社，2009.