林友兵+鄒慶軒+周一凡

摘要：不孕癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，困擾著越來(lái)越多育齡期婦女。胚胎質(zhì)量與子宮內(nèi)膜容受性是決定胚胎能否成功種植的關(guān)鍵，其中子宮內(nèi)膜容受性障礙是導(dǎo)致胚胎種植失敗的主要原因。針灸遵循以補(bǔ)益先天腎氣為主，輔以疏肝健脾、調(diào)補(bǔ)沖任的治療大法，在改善子宮內(nèi)膜容受性方面療效顯著，臨床運(yùn)用廣泛。筆者將從子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)和基因?qū)W3個(gè)方面，對(duì)針灸影響IVF-ET患者子宮內(nèi)膜容受性的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行綜述，為針灸在輔助生殖技術(shù)中的運(yùn)用提供思路。

關(guān)鍵詞：針灸；子宮內(nèi)膜容受性；體外受精-胚胎移植

中圖分類號(hào)：R711.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）12-0077-04

體外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET）是指促性腺激素進(jìn)行卵巢刺激后，在超聲指導(dǎo)下使用細(xì)針進(jìn)行穿刺取出卵子，將其與精子在培養(yǎng)皿中結(jié)合形成胚胎，在組織培養(yǎng)條件下發(fā)育成8-細(xì)胞的早期胚胎后再移植入子宮，使其繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育而娩出[1]。胚胎的成功植入需要優(yōu)質(zhì)的胚胎及良好的子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜容受性即子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，指子宮內(nèi)膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵人并使內(nèi)膜腺體間質(zhì)發(fā)生改變從而導(dǎo)致胚胎著床的狀態(tài)[2]。而在輔助生殖技術(shù)中，IVF-ET的臨床妊娠率只維持在30%～40%左右，其中2/3的原因是由于子宮內(nèi)膜容受性降低引起的[3-4]。另外，IVF-ET促排卵周期中，合理運(yùn)用各種藥物促進(jìn)排卵可以獲取較為理想的卵子數(shù)目，但促排卵后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降[5]，最終導(dǎo)致妊娠率并不理想。

子宮內(nèi)膜容受性的建立機(jī)制極其復(fù)雜，此過(guò)程需要卵巢性激素、子宮內(nèi)膜局部分子和胚胎及其分泌的胚胎性因子等參與[6]。大量臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)針灸可通過(guò)改善子宮內(nèi)膜形態(tài)、調(diào)節(jié)雌孕激素水平以及調(diào)節(jié)與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子及相關(guān)基因的表達(dá)三個(gè)主要方面來(lái)改善子宮內(nèi)膜容受性的不良狀態(tài)[7]。筆者將從研究子宮內(nèi)膜容受性的形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)和基因?qū)W三個(gè)方面，對(duì)針灸影響IVF-ET患者子宮內(nèi)膜容受性的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行綜述。

1針灸對(duì)子宮內(nèi)膜容受性在形態(tài)學(xué)方面的影響

子宮內(nèi)膜的形態(tài)總體包括胞飲突、子宮內(nèi)膜厚度和類型以及血供。在子宮內(nèi)膜分泌期，內(nèi)膜上皮微絨毛細(xì)胞頂端形成大而平滑的胞質(zhì)外突起，呈花朵狀，稱為胞飲突，它是子宮內(nèi)膜和胚胎相互作用以及結(jié)合的部位[8]。成熟的胞飲突標(biāo)志著子宮內(nèi)膜處于最佳的備孕狀態(tài)，是其最重要的形態(tài)學(xué)標(biāo)志，是其形態(tài)學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)[9]。有研究證實(shí)針刺穴位關(guān)元、氣海、子宮、血海配合神闕施灸，可使患者子宮內(nèi)膜胞飲突表達(dá)更豐富，發(fā)育更完全[10]。同時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度、類型及血供與胚胎著床有著密切關(guān)系，薄型子宮內(nèi)膜和B、C型[11]子宮內(nèi)膜不利于胚胎著床及發(fā)育，而臨床研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于等于8 mm，高倍電鏡下發(fā)現(xiàn)A 型的子宮內(nèi)膜較適合胚胎著床與發(fā)育[12-13]。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，針灸聯(lián)合常規(guī)西藥較單純西藥組在對(duì)子宮內(nèi)膜的厚度和類型的改善方面有明顯優(yōu)勢(shì)[14-16]。子宮內(nèi)膜的血供包括子宮動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下血流的狀況，當(dāng)子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜存在豐富血流和血流阻抗較低時(shí)，子宮內(nèi)膜的供血充沛，才能獲得較高的胚胎種植率和臨床妊娠率，所以臨床上改善內(nèi)膜供血尤其重要[17-18]。國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針灸可以明顯降低雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流阻抗，可明顯改善子宮動(dòng)脈的血流參數(shù)[19-20]，從而增加了子宮血流，增加患者子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性具有積極的意義[21]，對(duì)胚胎種植率和臨床妊娠率有正向作用。

2針灸對(duì)子宮內(nèi)膜容受性在分子生物學(xué)方面的影響

子宮內(nèi)膜容受性的表達(dá)具有嚴(yán)格的時(shí)空特異性，即在子宮內(nèi)膜容受性形成過(guò)程中伴隨短暫、瞬間性高表達(dá)，其表達(dá)量為增生期的4～5倍，該時(shí)期與著床窗期時(shí)間一致，呈現(xiàn)出時(shí)空特異性，具體表現(xiàn)為特定細(xì)胞和分子事件的順序發(fā)生，且受細(xì)胞因子和蛋白分子的調(diào)控[22]。子宮內(nèi)膜表面存在許多與其容受性相關(guān)的調(diào)控因子，它們與細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合而發(fā)揮作用[9]，在時(shí)間較短的著床窗口期，子宮內(nèi)膜擁有月經(jīng)周期中最大的胚泡種植容受性，臨床研究發(fā)現(xiàn)針灸可通過(guò)提高雌孕激素水平和促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)分子標(biāo)志物（如白血病抑制因子、整合素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素生長(zhǎng)因子-1等）的表達(dá)[23]，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜容受性。

2.1針灸對(duì)卵巢激素的影響子宮內(nèi)膜是一個(gè)受卵巢來(lái)源類固醇激素影響而波動(dòng)復(fù)雜的多細(xì)胞組織，是卵巢激素中雌、孕激素的主要靶器官[24]。在著床窗口期，卵巢分泌的雌孕激素促使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖、分化，并分泌影響滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)育的分子[25]，在雌、孕激素的共同正常作用下，可完成子宮內(nèi)膜分泌期“接受態(tài)”的轉(zhuǎn)變[26]。低水平雌、孕激素將不利于子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育，降低子宮內(nèi)膜容受性。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，腎精充足則能陰陽(yáng)媾合，孕育新生命，雌孕激素的作用發(fā)揮受腎精腎氣的推動(dòng)和調(diào)控，腎精氣虛則胞宮、沖任失養(yǎng)，孕育不能。針灸通過(guò)補(bǔ)益肝腎和調(diào)補(bǔ)沖任，從而提高雌孕激素的水平，改善子宮內(nèi)膜容受性。

臨床試驗(yàn)方面，研究發(fā)現(xiàn)IVF-ET受試者經(jīng)針灸配合中藥治療后，使神經(jīng)內(nèi)分泌功能得到調(diào)節(jié)，血清E2和P含量較治療前顯著升高[27]。將針灸運(yùn)用到IVF-ET中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在HCG日E2、P升 高，子宮內(nèi)膜類型和血供得到積極改善[28]，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究方面，程麗娜[29]以去卵巢大鼠為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，電針可能有調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸異常功能的作用，使血E2水平提高，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。

2.2針灸對(duì)分子標(biāo)志物的影響子宮內(nèi)膜存有許多蛋白質(zhì)或因子，它們與細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合后在受精卵定位及黏附于子宮內(nèi)膜等方面發(fā)揮了重要的作用。目前研究發(fā)現(xiàn)白血病抑制因子、整合素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素生長(zhǎng)因子-1等許多生物小分子物質(zhì)被提出可以作為子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志物[30]，分子標(biāo)志物對(duì)子宮內(nèi)膜的調(diào)節(jié)作用依賴于功能正常的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”生殖軸，針灸可以通過(guò)調(diào)節(jié)該軸而達(dá)到上調(diào)子宮內(nèi)膜組織分子標(biāo)志物水平的效果，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜容受性。

白血病抑制因子（Leukaemia Inhibitory Factor，LIF）被認(rèn)為是介導(dǎo)胚泡著床的最關(guān)鍵細(xì)胞因子之一，其表達(dá)減弱或缺失將降低子宮內(nèi)膜容受性[31]。各種原因降低LIF的表達(dá)，則會(huì)影響子宮滋養(yǎng)層細(xì)胞的分化，破壞子宮內(nèi)膜容受性的建立，最終導(dǎo)致受孕失敗[32]，Houju Fu的[33]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針處理后的小鼠LIF表達(dá)得到提升，子宮內(nèi)膜腺體的生長(zhǎng)得到促進(jìn)。整合素是胚泡著床和妊娠的標(biāo)志分子[34]，亦是激活因子，能使內(nèi)膜激活，血管通透性增加，促進(jìn)局部血管舒張，參與內(nèi)膜的蛻膜化過(guò)程[35]。臨床上由于克羅米芬促排卵導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜容受性不良狀態(tài)，可通過(guò)針刺可以上調(diào)子宮內(nèi)膜組織整合素αVβ3的水平來(lái)改善不良狀態(tài)下的子宮內(nèi)膜容受性[36-37]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）可以促進(jìn)毛細(xì)血管生成，誘導(dǎo)血管高通透性，并刺激子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增生和分化，直接影響局部的血管生成而促進(jìn)著床。在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)針刺后三里和三陰交，可通過(guò)調(diào)節(jié)子宮VEGF表達(dá)，達(dá)到顯著提高米非司酮誘導(dǎo)的胚泡著床障礙模型大鼠的著床率及平均著床胚泡數(shù)[38]。胰島素生長(zhǎng)因子-1（Insulin-like Growth Factor，IGF-1）可通過(guò)介導(dǎo)雌、孕激素的作用對(duì)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和分化進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而進(jìn)一步調(diào)控胚泡植入，而且IGF-1分泌改變可以影響胚胎種植過(guò)程中子宮內(nèi)膜的形態(tài)及分子學(xué)狀態(tài)。在對(duì)雌性小鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，針刺可促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌IGF-1，從而提高臨床妊娠率[39-40]。

3針灸對(duì)子宮內(nèi)膜容受性在基因?qū)W方面的影響

目前臨床對(duì)子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)手段的研究已經(jīng)從形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)水平深入到了基因及其調(diào)控水平，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的機(jī)制探求更加精確和具有靶向性，為臨床工作提供了基因?qū)用娴囊罁?jù)。國(guó)內(nèi)外目前研究發(fā)現(xiàn)[41]，同源框基因10（Homeobox A10 Gene，HOXA-10）、同源結(jié)構(gòu)域基因2和半乳凝素-3（Galectin-3）的表達(dá)可能與子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)，其中HOXA-10的表達(dá)與子宮內(nèi)膜容受性之間的關(guān)系已經(jīng)得到普遍認(rèn)同，即HOXA-10的低水平表達(dá)預(yù)示著子宮內(nèi)膜容受性的低下。姜朵生等[37]通過(guò)觀察電針聯(lián)合補(bǔ)腎活血方對(duì) PCOS大鼠促排卵后子宮內(nèi)膜容受性的影響發(fā)現(xiàn)，電針配合補(bǔ)腎活血方可以通過(guò)提高子宮內(nèi)膜上HOXA-10的表達(dá)來(lái)改善子宮內(nèi)膜容受性。亦有研究證實(shí)[36]，針刺不僅能促進(jìn)多囊卵巢綜合征大鼠的子宮內(nèi)膜HOXA-10的表達(dá)，還能利于ER、PR、LIF及整合素αVβ3等子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志分子蛋白及 m RNA 的表達(dá)。但是目前關(guān)于中醫(yī)治療方法在基因?qū)W層面改善子宮內(nèi)膜容受性的研究相對(duì)缺乏，特別是針灸。故臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)設(shè)計(jì)出更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨福Y(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)科技來(lái)挖掘針灸在基因?qū)W方面對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響。

4小結(jié)

IVF-ET術(shù)為不孕不育家庭帶來(lái)了希望，胚胎的成功植入需要優(yōu)質(zhì)胚胎及良好的子宮內(nèi)膜容受性，且后者在胚胎著床與發(fā)育上舉足輕重，故為提高IVF-ET的成功率，改善子宮內(nèi)膜容受性是其關(guān)鍵。臨床上西醫(yī)主要以治療原發(fā)病、選擇個(gè)體化合理的COH方案及恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充外源性雌孕激素為主，目前較新的措施有內(nèi)膜搔刮、藥物宮腔灌注、抗丈夫血淋巴細(xì)胞抗體注射等[42]。而中醫(yī)認(rèn)為腎虛血瘀證為子宮內(nèi)膜容受性低的主要證型[43]，臨床采用針灸合中藥以補(bǔ)腎填精、益氣活血為主，輔以疏肝健脾和活血化瘀[44]，可以顯著提高子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，增加子宮血流量，并促進(jìn)子宮內(nèi)膜相關(guān)生物活性因子的表達(dá)，從而改善內(nèi)膜容受性，提高最終妊娠率[41]。針灸因療效顯著、無(wú)副作用、價(jià)格低廉、易于操作等特性已廣泛運(yùn)用于臨床，在輔助生殖領(lǐng)域，目前國(guó)內(nèi)外針灸的臨床運(yùn)用逐漸廣泛，研究亦日漸深入，針灸主要通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸、改善卵巢功能和增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性來(lái)提高胚胎著床率、妊娠率和生產(chǎn)率。但國(guó)內(nèi)外研究重點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)（包括針刺選穴、頻率、療程等）以及研究的實(shí)施等有較大差異。比較明顯的差異體現(xiàn)于針刺是否得氣，國(guó)內(nèi)對(duì)針灸操作的重視尤其是對(duì)施術(shù)者取穴是否準(zhǔn)確、針刺是否得氣等有較高要求，但國(guó)外對(duì)此無(wú)特別要求，故國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果存在差異[45]。目前的臨床研究較少就針刺操作手法和針刺介入時(shí)機(jī)做出詳細(xì)研究，目前臨床和實(shí)驗(yàn)研究上需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、大樣本量和多中心的研究方案，并積極結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，來(lái)進(jìn)一步挖掘和證實(shí)針灸在形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)和基因?qū)W等方面對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的具體影響，尤其在基因?qū)W方面需要深入發(fā)掘。

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（收稿日期：2017-09-04）