陳平，吳發(fā)銀，胡漢金，宋芹霞，史恒峰，桂廣華

(安慶市立醫(yī)院CT室，安徽 安慶 246000)

六例人感染H7N9禽流感伴肺部感染患者的影像學(xué)表現(xiàn)

陳平，吳發(fā)銀，胡漢金，宋芹霞，史恒峰，桂廣華

(安慶市立醫(yī)院CT室，安徽 安慶 246000)

目的探討人感染H7N9禽流感伴肺部感染患者的影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床診斷提供參考。方法 回顧性分析安慶市立醫(yī)院2015年3月至2017年3月收治的6例經(jīng)確診的H7N9禽流感病毒性肺炎患者的影像學(xué)及臨床資料，6例患者均采用X線/CT檢查，掃描電壓：120 kV，電流：80 mA，掃描螺距：1.25 mm，層厚：1.25 mm，范圍由肺葉尖至膈角，進(jìn)行不間斷掃描。結(jié)果6例患者均以咳嗽、咳痰、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，血常規(guī)顯示CRP顯著升高。6例患者病灶呈多灶葉分布，以兩下葉病變居多；其中有6例影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃密度影(GGO)，3例伴有大面積肺實(shí)變；3例小葉間隔增厚、2例支氣管血管影增粗、4例肺部實(shí)變組織內(nèi)可見充氣支氣管征，此外合并4例胸腔積液及1例縱膈淋巴結(jié)腫大鈣化灶。結(jié)論影像學(xué)檢查有助于診斷人感染H7N9禽流感并且利于監(jiān)測病情轉(zhuǎn)歸。

H7N9禽流感；肺部感染；X線

人禽流行性感冒(禽流感)是一種急性呼吸道疾病，H7N9是甲型流感病毒中的一種重配病毒壓型，其中編碼NA的基因源于H7N9，編碼HA的基因源于H7N3[1]。H7N9在禽類感染時表現(xiàn)出低致病性，偶見爆發(fā)于發(fā)達(dá)國家禽類之中[2-3]。自從2013年我國向WHO通報H7N9以來，我國華東地區(qū)疾病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。患者起病輕，疾病進(jìn)展迅速，可短時間內(nèi)發(fā)展為重癥呼吸道疾病，病死率高達(dá)20%，嚴(yán)重危害人類健康。目前根據(jù)中國疾控中心制定的診療方案，采用抗病毒藥物如達(dá)菲進(jìn)行早期治療能取得良好臨床療效，因此早期診斷禽流感對于改善患者預(yù)后、降低患者死亡率具有重要意義。影像學(xué)是目前主要評估病毒性肺炎的手段，疾病進(jìn)展迅速的患者其影像學(xué)表現(xiàn)多為重癥肺炎，分析影像學(xué)表現(xiàn)對臨床治療可提供指導(dǎo)作用[4,5]。本文回顧性分析了6例人感染H7N9禽流感伴肺部感染患者的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在為臨床診斷及鑒別診斷提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安慶市立醫(yī)院2015年3月至2017年3月收治的6例經(jīng)確診的H7N9禽流感病毒性肺炎患者的影像學(xué)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。診斷依據(jù)參照中國疾控中心頒發(fā)的《人感染禽流感診療方案》[6]，所納對象均經(jīng)安徽省CDC檢測疾控報告H7N9禽流感核酸陽性。6例患者中男性4例，女性2例，發(fā)病年齡29～65歲，平均 (47.34±6.34)歲。所有患者均有活禽接觸史，詢問病史得知早期發(fā)病時患者伴有咳嗽咳痰(3例)、胸悶畏冷(4例)、氣促(3例)。6例患者中伴有基礎(chǔ)疾病2例，高血壓2例，糖尿病1例，慢性支氣管炎2例。血常規(guī)顯示4例患者WBC計數(shù)屬正常范圍，1例偏高，1例偏低；MID正常1例，偏高5例；4例患者AST、ALT及CR均不同程度升高，隨疾病進(jìn)展，3例患者出現(xiàn)血清CRP水平增高。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查方法6例患者均采用X線及CT進(jìn)行影像學(xué)檢查，1例患者注射對比劑行增強(qiáng)CT掃描。每隔1～2 d使用西門子移動床旁X線機(jī)進(jìn)行攝片。使用16排螺旋CT機(jī)(美國GE公司生產(chǎn))進(jìn)行CT掃描，掃描電壓：120 kV，電流：80 mA，掃描螺距：1.25 mm，層厚：1.25 mm，掃描范圍由肺葉尖至膈角，掃描方式為連續(xù)不間斷掃描，患者掃描過程中盡量屏氣，完成掃描后以1 mm高分辨率及5 mm常規(guī)分辨率進(jìn)行肺窗重建，使用后處理系統(tǒng)進(jìn)行多平面重建。

1.2.2 圖像分析 選擇安慶市立醫(yī)院2名高資歷的胸部放射科醫(yī)師進(jìn)行CT及X線圖像的回顧性分析，分析圖像時采用盲法進(jìn)行獨(dú)立分析，結(jié)果不一致時進(jìn)行共同協(xié)商。主要分析內(nèi)容為病灶密度、肺部間質(zhì)改變、大氣管異常、病灶分布情況及特殊征像如胸腔積液、淋巴結(jié)鈣化灶等。

2 結(jié)果

本研究中6例患者X線圖像顯示肺部紋理增加增粗，伴有肺部通透性降低，3例患者出現(xiàn)肺部大面積的片狀陰影，1例患者伴有肺部小面積片狀陰影，2例患者同時伴有大小片狀陰影；3例患者X線圖像可見肺部紋理增粗，1例患者出現(xiàn)肺門部支氣管影增大且累積右上肺及雙下肺，3例患者可見淡薄狀陰影。發(fā)病時間在1周以上的患者可見胸部平片發(fā)生異常改變，患者在疾病進(jìn)展期X線顯示為明顯的連續(xù)性影像學(xué)加重表現(xiàn)，并且隨著疾病的治療發(fā)生好轉(zhuǎn)。本研究中就診時各患者病情時期不同，因此CT表現(xiàn)反映不同時期的疾病情況。本研究中3例疾病進(jìn)展初期的病例其CT表現(xiàn)為局限散在的小片狀陰影及磨玻璃影，可見充氣支氣管影，伴隨治療的進(jìn)行患者CT圖像顯示病灶被吸收，痊愈復(fù)查后CT可見纖維化改變；進(jìn)展期患者2例CT表現(xiàn)為肺部實(shí)變影伴磨玻璃影，肺部實(shí)變影多分布于肺葉段，同時可見其中伴有支氣管空氣征象，而磨玻璃影則散亂分布于肺部，進(jìn)展期3例患者中有1例胸腔積液，1例顯示胸膜下線，1例伴有肺部小葉間纖維性增厚。3例吸收期患者中CT圖像顯示肺部網(wǎng)格狀陰影，其中伴有條索狀纖維影，形成纖維化改變(見圖1和圖2)。

圖1 2014年5月收治1例H7N9伴肺部感染患者

圖2 2015年2月收治1例H7N9伴肺部感染患者

3 討論

本研究中所有研究對象均有明顯的活禽直接接觸史，與目前相關(guān)報道一致[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，人發(fā)生H7N9感染主要危險因素為免疫力低下，與病毒性肺炎易感因素基本相同[9]。人感染H7N9早期無明顯臨床癥狀，多見輕微上呼吸道癥狀，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，常見呼吸窘迫癥、感染性休克及膿毒血癥，甚至引發(fā)多器官的衰竭[10-12]。本研究中6例患者首發(fā)癥狀均為明顯的體溫升高伴咳嗽氣短，隨疾病迅速進(jìn)展出現(xiàn)胸悶、呼吸窘迫等嚴(yán)重癥狀，無多器官功能衰竭發(fā)生。目前流行病學(xué)調(diào)查顯示，人感染H7N9病死率為30%[13]，本研究中患者從發(fā)病至得到有效診斷及救治時間較短，因此無死亡病例發(fā)生。由此可見早期的診斷及鑒別診斷對挽救患者生命具有重要意義。影像學(xué)檢查為目前常用的無創(chuàng)檢查手段，可以為早期診斷人感染H7N9提供重要的臨床資料。

影像學(xué)檢查中可見發(fā)生H7N9感染的患者出現(xiàn)多肺葉及肺段的病灶。早期感染一般累及單側(cè)下段肺葉，少見多側(cè)及上肺葉段病灶[14]。疾病進(jìn)展迅速，病毒蔓延入雙肺多葉段后可見肺部散在病灶點(diǎn)，多累及三個以上的肺葉，其中雙下肺病變最重。此外病灶累計范圍與疾病嚴(yán)重程度聯(lián)系密切。本組中累及3個肺葉患者1例，其余患者均為雙肺葉顯示明顯病灶。分析所有影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，實(shí)變影與磨玻璃影為肺部感染主要影像學(xué)表現(xiàn)，本研究中雙側(cè)肺葉下段多見實(shí)變影，4例患者其中可見氣管充氣征象，考慮與患者臥床時間過久及墜積效應(yīng)有關(guān)。此外磨玻璃影主要見于肺部非實(shí)變影病灶范圍內(nèi)，表現(xiàn)為斑狀、片狀的模糊影。分析得到病情進(jìn)展早期以磨玻璃影較為多見，肺部實(shí)變影提示疾病進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者表現(xiàn)為“白肺”，患者臨床表現(xiàn)可見呼吸窘迫癥狀，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y[15]。

有研究發(fā)現(xiàn)此肺部磨玻璃影及實(shí)變影均與肺泡內(nèi)大量炎性滲出物有關(guān)，進(jìn)一步分析表明H7N9病毒感染時可與小支氣管上皮細(xì)胞結(jié)合，引發(fā)炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子誘導(dǎo)的彌漫性炎性反應(yīng)[16]。本組患者中1例可見肺間質(zhì)的影像學(xué)改變，出現(xiàn)肺小葉間隔增厚并呈條索樣改變，考慮該患者就診前合并慢性支氣管炎。熊偉川等[17]發(fā)現(xiàn)H7N9患者中多合并多漿腔膜積液，與病毒直接累及胸膜引發(fā)的全身炎性反應(yīng)相關(guān)，多見于重癥患者，出現(xiàn)多漿腔膜積液多提示疾病進(jìn)展入危重期。

通過總結(jié)該患者臨床影像學(xué)資料可大致將其疾病進(jìn)展分為3個時期。發(fā)病初期以單側(cè)肺部病變?yōu)橹鳎≡畛使?jié)段性分布，主要累及肺部下葉。病灶迅速進(jìn)展可進(jìn)入進(jìn)展期，此時患者影像學(xué)圖像可見小片狀病變擴(kuò)大為大面積的散在陰影，由單側(cè)肺累及入雙側(cè)肺，由肺葉下段擴(kuò)散至上肺葉，最后入全肺，由磨玻璃影變?yōu)轱@著的實(shí)變影，陰影密度顯著增加。進(jìn)展期患者臨床癥狀明顯加重，若不經(jīng)及時救治可發(fā)展為呼吸窘迫征及多器官功能衰竭[18]。由此應(yīng)提倡患者入院后設(shè)立床旁X線機(jī)，并定時對患者進(jìn)行胸部掃描。采取積極治療后患者可轉(zhuǎn)入恢復(fù)期，此時肺部內(nèi)部炎性滲出液可被迅速吸收，實(shí)變影逐漸轉(zhuǎn)為磨玻璃影，密度逐漸減小，最終殘留的纖維組織呈現(xiàn)條索狀陰影。

綜上所述，人感染H7N9共同影像學(xué)特征為肺部磨玻璃影及實(shí)變影，早期病灶以雙下肺為主，疾病進(jìn)展迅速，影像學(xué)檢查能夠反映疾病嚴(yán)重程度，為臨床用藥做出指導(dǎo)。但該疾病的影像學(xué)表現(xiàn)并無顯著的特異性，其診斷過程仍依賴病原學(xué)檢查。

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Imaging analysis of 6 cases of human infection with avian influenza A(H7N9)virus and pulmonary infection.

CHEN Ping,WU Fa-yin,HU Han-jin,SONG Qin-xia,SHI Heng-feng,GUI Guang-hua.CT Room,Anqing Municipal Hospital of Anhui Province,Anqing 246000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo investigate the imaging findings of human infection with avian influenza H7N9 virus and pulmonary infection,and to provide reference for clinical diagnosis.MethodsThe imaging and clinical data of 6 patients with avian influenza H7N9 virus pneumonia treated in our hospital from March 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed.X-ray/CT was used in 6 patients,scanning voltage:120 kV,current:80 mA,scan pitch:1.25 mm,layer thickness:1.25 mm,range from the tip of the lung to the diaphragm angle,continuous scanning.ResultsCough,sputum,fever were the first symptoms of 6 cases.Routine blood test showed a significant increase in C-reactive protein(CRP).6 cases of lesions showed multi-stove distribution,mostly with two leaves.There were 6 cases of imaging performance for the ground glass density(GGO),3 cases associated with large area of lung consolidation.There were 3 cases of lobular interval thickening,2 cases of bronchial vascular thickening,4 cases of pulmonary solid tissue visible inflamed bronchial sign,in addition to 4 cases of pleural effusion and 1 case of mediastinal lymph node enlargement calcification.ConclusionImaging studies can help diagnose human infection with avian influenza H7N9 virus and facilitate the surveillance of disease outcomes.

Avian influenza H7N9;Pulmonary infection;X-ray

R511.7

A

1003—6350（2017）23—3890—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.034

陳平。E-mail：2150609729@qq.com

2017-06-12)