林觀生，馬周鵬，李娟

(上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科1、婦產(chǎn)科2，上海 201501)

臍尿管退化不全累及子宮一例

林觀生1，馬周鵬1，李娟2

(上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科1、婦產(chǎn)科2，上海 201501)

臍尿管；子宮；退化

臍尿管一般出生前已退化閉鎖成無功能的纖維條索，由臍部延伸至膀胱頂。當(dāng)臍尿管退化不全時(shí)可以導(dǎo)致囊腫、憩室、腫瘤等多種病變[1]。經(jīng)查閱文獻(xiàn)未有臍尿管退化不全累及子宮相關(guān)報(bào)道，本文就我院收治的一例退變不全的臍尿管累及子宮病例的臨床及CT資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，36歲，已婚，因“下腹墜痛不適3年，加重半個(gè)月”于2015年6月22日入院。發(fā)病來無發(fā)熱，無腹瀉、腹脹，也無肉眼血尿、尿頻、尿急等其他癥狀。既往不孕史9年。體格檢查：下腹正中輕度壓痛，無反跳痛，腹部未觸及明顯包塊。婦科檢查：陰道通暢，內(nèi)無異常分泌物，宮頸光滑，無觸血，子宮后位，觸診不滿意，兩側(cè)附件未觸及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、大便常規(guī)及肝、腎功能、血液生化指標(biāo)均正常，腫瘤指標(biāo)CA19-9、CA125及CEA均正常。下腹部B超示：子宮中后位，宮體形態(tài)較規(guī)則，大小約4.7 cm×4.2 cm×5.3 cm，回聲尚均勻，底前壁見條索樣中等回聲向前上延及腹壁；子宮內(nèi)膜厚約4 mm，宮頸延長(zhǎng)，約6.3 cm；雙側(cè)附件未見異常；膀胱頂前壁見纖細(xì)條索樣稍低回聲向前上延及腹壁。

CT檢查：下腹部腹白線后方見一條索樣結(jié)構(gòu)自臍部向后下延伸，下端增粗肥厚呈“喇叭口”樣，大部與子宮底前壁相延續(xù)，以重建矢狀面圖像顯示清晰；宮頸部狹長(zhǎng)，宮底位置抬高且明顯向前向上牽拉，位置相對(duì)固定，增強(qiáng)條索樣結(jié)構(gòu)較明顯持續(xù)強(qiáng)化，與子宮底部強(qiáng)化基本一致。膀胱頂前壁亦見少許纖細(xì)條索樣分支相連續(xù)，膀胱頂部向前上牽拉，位置相對(duì)固定（圖1～圖3）。CT診斷：臍尿管退化不全累及子宮。

手術(shù)、病理及術(shù)后隨訪：術(shù)中打開腹直肌前鞘，見臍尿管結(jié)構(gòu)，上端較纖細(xì)，下端增粗肥厚，主要與子宮底前壁相延續(xù)，未與宮腔相通。子宮受牽拉變狹長(zhǎng)，明顯向前上移位并位置相對(duì)固定，膀胱頂前壁亦見少許臍尿管纖細(xì)分支相連，頂部向前上牽拉。術(shù)中證實(shí)臍尿管退化不全并累及子宮，將臍尿管連同臍部完整切除。術(shù)后病理診斷：送檢組織內(nèi)層為移行上皮，中間層為結(jié)締組織及外層為肌層的三層管狀結(jié)構(gòu)，符合臍尿管組織學(xué)特點(diǎn)(圖4)。術(shù)后患者恢復(fù)順利，下腹墜痛不適癥狀消失，隨訪至6個(gè)月未出現(xiàn)其他不適，并于術(shù)后18個(gè)月懷孕產(chǎn)子。

圖1 CT平掃橫斷面見子宮底位置抬高(箭頭所示)；圖2 增強(qiáng)靜脈期橫斷面示子宮底部明顯強(qiáng)化，并被臍尿管結(jié)構(gòu)牽拉向前上移位(箭頭所示)；圖3 增強(qiáng)靜脈期矢狀面顯示未退化的臍尿管下端增粗肥厚，與子宮底前壁相延續(xù)，子宮抬高，位置固定(箭頭所示)；圖4 鏡下見內(nèi)層為移行上皮，中間層為結(jié)締組織及外層為肌層的臍尿管組織(HE×40)

2 討論

臍尿管是胚胎時(shí)期尿囊退化形成連接臍與膀胱的管狀結(jié)構(gòu)，通常該管狀結(jié)構(gòu)在出生前已退化閉鎖成無功能的纖維條索即臍正中韌帶，位于腹橫筋膜和腹膜之間的Retzius間隙內(nèi)[2]。胚胎第5周時(shí)，泄殖腔腹側(cè)上方分化出尿囊，并與之相連，第6～7周泄殖腔又分化為背側(cè)份的原始直腸與腹側(cè)份的尿生殖竇，后者繼續(xù)分化，上段較大，發(fā)育為膀胱，膀胱頂端與尿囊相連，出生前尿囊逐漸退化成臍正中韌帶[3]。

正常成人中臍正中韌帶20%～30%可顯示，由臍部延伸至膀胱頂，長(zhǎng)3～10 cm，直徑8～10 mm，頂部直徑約2 mm[4]。本例臍尿管退化不全，其上端纖細(xì)，但下端明顯增粗肥厚，最大直徑約25 mm，且主要延續(xù)于子宮底前壁，致使子宮牽拉變形，位置抬高；膀胱頂前壁僅見少許纖細(xì)分支牽拉。

組織胚胎學(xué)上，泌尿、生殖器官均起源于間介中胚層，由間介中胚層增生發(fā)育形成的一對(duì)縱行隆起即尿生殖嵴，繼而被一縱溝分為內(nèi)、外兩份，外側(cè)份粗而長(zhǎng)，稱中腎嵴，內(nèi)測(cè)份細(xì)而短，稱生殖腺嵴[3]。前者發(fā)育為泌尿器官，后者發(fā)育為生殖器官。兩者從起源、位置上關(guān)系緊密，在原始胚胎的發(fā)生與發(fā)展過程中互為因果，相互影響，當(dāng)一方發(fā)生畸形時(shí)往往合并另外一方的發(fā)育異常[5]。本例可能即是如此，臍尿管在胚胎時(shí)期累及發(fā)育中的子宮，與子宮底前壁相連并退化不完全，進(jìn)而下端增粗肥厚導(dǎo)致子宮明顯牽拉向前上移位且位置相對(duì)固定，宮頸部狹長(zhǎng)，宮體與宮頸的長(zhǎng)軸線形成向后開放的鈍角，與成人正常子宮呈前傾前屈位不同。該患者病程較長(zhǎng)，表現(xiàn)為下腹?fàn)坷[痛，而無其他臨床癥狀，可能與臍尿管組織未與宮腔相通有關(guān)。這與李恩峰等[6]報(bào)道的臍尿管子宮瘺1例不同，后者是由于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮壁切口與開放的臍尿管吻合繼而導(dǎo)致臍尿管與子宮腔相通引起瘺形成，臨床上出現(xiàn)臍部周期性分泌膿血等典型癥狀。

本例患者婚后9年不孕，而在術(shù)后18個(gè)月懷孕產(chǎn)子，分析原因可能與臍尿管退變不全累及子宮底前壁，導(dǎo)致子宮明顯牽拉移位不易受孕有關(guān)。另外CT矢狀面重組圖像對(duì)病變的顯示更加直觀，結(jié)合橫斷面圖像為診斷提供了更豐富的信息。

[1]吳春燕,丁炎.常見臍尿管疾病的超聲聲像圖特征[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(19):77-78.

[2]Mazeau P,Curinier S,Kandem-Simo A,et al.Prenatal diagnosis and evolution of patent urachus[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2014,43(5):393-396.

[3]鄒仲之,李繼承.組織學(xué)與胚胎學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:251-258.

[4]Szarvas T,Módos O,Niedworok C,et al.Clinical,prognostic,and therapeutic aspects of urachal carcinoma-A comprehensive review with meta-analysis of 1,010 cases[J].Urol Oncol,2016,34(9):388-398.

[5]洪麗華,金杭美.女性生殖道畸形患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)畸形的臨床特點(diǎn)分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(8):515-518.

[6]李恩峰,王巨澤,李穎華.子宮臍尿管瘺誤診1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(27):6558.

R714.56

D

1003—6350（2017）23—3946—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.057

林觀生。E-mail：chenxiyibi@163.com

2017-06-08)