王志剛 曲妙軒 許黎平 張 豐 黎慧娟 穆雄錚

離斷眶隔脂肪與上瞼提肌腱膜之間的纖維條索治療輕度上瞼下垂

王志剛 曲妙軒 許黎平 張 豐 黎慧娟 穆雄錚

目的探討治療輕度上瞼下垂的簡便方法。方法2011年以來，對12例輕度上瞼下垂患者行上瞼下垂矯正術(shù)，手術(shù)松解離斷眶隔脂肪與上瞼提肌腱膜之間的纖維條索以矯正上瞼下垂。結(jié)果本組12例患者，9例患者上瞼下垂得到矯正，3例有所改善。術(shù)后隨訪1年，均未見復(fù)發(fā)，效果滿意。結(jié)論離斷眶隔脂肪與上瞼提肌腱膜之間的纖維條索，可矯正輕度上瞼下垂，方法簡單，效果可靠。

上瞼下垂纖維條索網(wǎng)上瞼提肌腱膜眶隔脂肪

原發(fā)性上瞼下垂的發(fā)病率為0.02%左右[1]，這其中不包括輕度的上瞼下垂及假性上瞼下垂，后兩者的發(fā)病率更高。對中重度上瞼下垂常規(guī)采用的方法為提上瞼肌縮短術(shù)、筋膜或絲線懸吊術(shù)和額肌瓣法等。但對輕度的上瞼下垂這些方法并不適用。因此，我們自2011年起采用離斷眶隔脂肪與上瞼提肌腱膜之間的纖維條索以矯正輕度上瞼下垂，效果滿意。

1 臨床資料

本組共12例，男性2例，女性10例。年齡最大28歲，最小18歲。按照正常的上瞼緣高度，即平視位于角膜上緣下0.5~2 mm。所有患者都有輕度和亞臨床狀態(tài)的上瞼下垂（下垂小于2 mm）。對所有病例上瞼提肌功能進(jìn)行評估：按壓眉毛排除額肌力量，測量上瞼從最大程度向下凝視到最大程度向上凝視時，瞼緣所行距離來評估上瞼提肌肌力。大于等于13 mm為肌力良好，8~12 mm為肌力中等，小于等于4 mm為肌力差。結(jié)果12例患者中10例肌力良好，2例肌力中等。

2 方法

患者平臥位，標(biāo)記重瞼設(shè)計線。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因（含有1∶10 000腎上腺素）局部麻醉。沿重瞼設(shè)計線切開皮膚全層至眼輪匝肌。如果有多余松弛皮膚存在，根據(jù)術(shù)前設(shè)計予以去除。去除一小條眼輪匝肌后，去除部分瞼板前筋膜組織，暴露眶隔與上瞼提肌腱膜的融合線。精細(xì)分離，直到顯露一銀白色粗壯的韌帶樣結(jié)構(gòu)，即眶隔與上瞼提肌腱膜的融合線。在融合線上方，切開眶隔，使眶隔脂肪完全暴露。在眶隔脂肪與上瞼提肌腱膜之間鈍性分離。在分離過程中，發(fā)現(xiàn)上瞼提肌腱膜與眶隔脂肪之間存在一纖維條索網(wǎng)，剛好就在節(jié)制韌帶下方。剪斷所有這些纖維條索，同時電凝止血。松解離斷完成后，囑患者坐位，重新評估上瞼下垂的程度，并檢測上瞼提肌功能。檢查發(fā)現(xiàn)，輕度及亞臨床狀態(tài)的上瞼下垂得到很好的矯正，而不需要對上瞼提肌腱膜或米勒氏肌進(jìn)行額外處理。在松解剪斷該條索的過程中，隨時觀察上瞼下垂的矯正程度，評估矯正的效果，對矯正沒有達(dá)到預(yù)期效果者，可繼續(xù)在間隙分離達(dá)到節(jié)制韌帶。多余的上瞼皮膚和脂肪予以去除。有脂肪膨出者可部分去除眶脂肪，但不要過多，以脂肪不再膨出為限。評估滿意后，按重瞼術(shù)的步驟，形成重瞼皺壁。皮膚予以7-0尼龍線縫合。

3 結(jié)果

本組中，術(shù)后9例患者上瞼下垂得到完全矯正，3例患者上瞼下垂矯正不足，但有所改善。所有患者術(shù)后上瞼提肌功能良好（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

我們在中度上瞼下垂矯正術(shù)中發(fā)現(xiàn)，提上瞼肌腱膜與眶脂肪之間有纖維條索結(jié)構(gòu)，這些纖維條索呈網(wǎng)狀分布，沒有明確起止點，部分達(dá)到節(jié)制韌帶，松解切斷這些條索，會使眼裂即刻增大，但這種增大的效果還不足以解決中度上瞼下垂。

目前已知的解剖學(xué)文獻(xiàn)中，并沒有對該部結(jié)構(gòu)的明確描述。而對于上瞼提肌腱膜與眶隔之間的關(guān)系，主流觀點認(rèn)為，眶隔附屬于上瞼提肌腱膜上，形成一個聯(lián)合腱，眶隔脂肪位于眶隔之后，上瞼提肌腱膜之前。Hwang等[2]將其描述為所謂的內(nèi)側(cè)眶隔表面層，介于上瞼提肌腱膜與眶隔脂肪墊之間。有文獻(xiàn)認(rèn)為，上瞼提肌的淺層對應(yīng)的是眶隔，而上瞼提肌的深層則到達(dá)瞼板及皮下組織[3-4]。也有文獻(xiàn)將此描述為低位橫韌帶，認(rèn)為低位橫韌帶決定了腱膜前脂肪的低位，并限制了瞼裂的垂直寬度，形成典型的蒙古眼外觀。當(dāng)?shù)臀粰M韌帶被切開時，上瞼很容易收縮[5-6]。我們認(rèn)為這個低位橫韌帶就是纖維條索網(wǎng)的一部分，完全離斷松解這些纖維條索網(wǎng)可以使上瞼提肌收縮更容易，并能矯正輕度上瞼下垂。而這些纖維條索網(wǎng)不同于節(jié)制韌帶。節(jié)制韌帶是上瞼提肌腱膜增厚的一部分，為上瞼提肌作用力方向的轉(zhuǎn)變提供支點。

雖然目前解剖學(xué)沒有提供有利的證據(jù)支持該設(shè)想，但松解切斷該纖維條索能使眼裂增大，并使提上瞼肌功能加強。所以，我們有理由相信，這些纖維條索限制了提上瞼肌的功能，是引起睜眼不力、眼裂縮小的原因，即造成輕度上瞼下垂的常見原因。Kim等在2012年也曾報道過和我們類似的方法[7]。

在本組病例中，仍有3例患者在完全離斷這些纖維條索網(wǎng)后，上瞼下垂仍矯正不足，可能是還存在其他導(dǎo)致上瞼下垂的原因。必要時我們可通過上瞼提肌折疊、前徙、切除縮短，以及米勒氏肌切除等進(jìn)行進(jìn)一步矯正。

綜上，我們認(rèn)為上瞼提肌腱膜與眶隔之間的纖維條索網(wǎng)限制了上瞼提肌的運動，完全離斷松解這些纖維條索網(wǎng)，可以改善上瞼提肌的運動，并矯正輕度或亞臨床狀態(tài)的上瞼下垂。

[1]勾慶芬,朱天申,李蕓,等.成人先天性輕度上瞼下垂情況調(diào)查[J].中國醫(yī)學(xué)美容雜志,2000,9(4):251-252.

[2]Hwang K,Kim DJ,Chung RS,et al.An anatomical study of the junction of the orbital septum and the levator aponeurosis in Orientals[J].Br J Plast Surg,1998,51(8):594-598.

[3]Kakizaki H,Zako M,Nakano T,et al.The levator aponeurosis consists of two layers that include smooth muscle[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2005,21(5):379-382.

[4]Lim HW,Paik DJ,Lee YJ.A cadaveric anatomical study of the levator aponeurosis and Whitnall’s ligament[J].Korean J Ophthalmol,2009,23(3):183-187.

[5]Yuzuriha S,Matsuo K,Kushima H.An anatomical structure which results in puffinese of the upper eyelid and a narrow palpebral fissure in the Mongoloid eye[J].Br JPlast Surg,2000,53(6):466-472.

[6]Haramoto U,Kubo T,Tamatani M,et al.Anatomic study of the insertions of the levator aponeurosis and Müller's muscle in Oriental eyelids[J].Ann Plast Surg,2001,47(5):528-533.

[7]Kim JH,Lee IJ,Park MC,etal.Aesthetic blepharoptosis correction with release of fibrous web bands between the levator aponeurosis and orbital fat[J].J Craniofac Surg,2012,23(1):e52-e55.

Mild Blepharoptosis Correction with Release of Fibrous Web Bands between the Levator Aponeurosis and Orbital Fat

WANG Zhigang1,QU Miaoxuan2,XU Liping1,ZHANG Feng1,LI Huijuan1,MU Xiongzheng3.1 Shanghai Time Plastic Surgery Hospital,Shanghai 200021,China;2 Shanghai Ximei Cosmetic Clinic,Shanghai 200033,China;3 Department of Plastic Surgery,Huashan Hospital,Fudan University,200040,China.Corresponding author:MU Xiongzheng(E-mail: craniomu@gmail.com).

ObjectiveTo investigate the application of mild blepharoptosis correction.MethodsSince 2011,12 cases with mild blepharoptosis were received ptosis diorthosis.The fibrous web bands between orbital fat and levator aponeurosis were released to correct mild blepharoptosis.ResultsAmong the 12 cases,the mild blepharoptosis in 9 patients was corrected while improved in the other patients.There is no recurrence of blepharoptosis after one year’s follow-up,and the results are satisfied.ConclusionReleasing fibrous web bands between the levator aponeurosis and orbital fat can correct mild blepharoptosis effectively.This method is simple and reliable.

Blepharoptosis;Fibrous web bands;Levator aponeurosis;Orbital fat

R622

A

1673－0364（2014）05－0277－02

2014年3月15日；修復(fù)日期：2014年4月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.012

200021上海市上海時光整形外科醫(yī)院（王志剛，許黎平，張豐，黎慧娟）；200033上海市上海喜美醫(yī)療美容門診部（曲妙軒）；200040上海市復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院整形外科（穆雄錚）。

穆雄錚（E-mail：craniomu@gmail.com）。