周偉梅，張祖娟，蔣燕娟

(1.云和縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 云和 323600；2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 杭州 310006)

雙胎妊娠之一宮內(nèi)死亡24例分析

周偉梅1，張祖娟2，蔣燕娟1

(1.云和縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 云和 323600；2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 杭州 310006)

目的分析雙胎妊娠之一宮內(nèi)死亡病例的特點(diǎn)和宮內(nèi)死亡原因。方法回顧2014年1月—2016年9月浙江省婦保醫(yī)院雙胎之一宮內(nèi)死亡的病例共24例，整理分析病歷資料、臨床表現(xiàn)、診斷手段、治療方法、胎兒死因、胎兒畸形情況。結(jié)果雙胎之一宮內(nèi)死亡發(fā)生率占雙胎妊娠的2.8%；24例病例中有8例應(yīng)用了輔助生殖技術(shù)，占30%。胎兒死亡的直接原因中臍帶因素9例，占37.5%；胎盤因素5例，占20.8%；雙胎輸血綜合征2例，占8.3%；胎兒畸形4例，占16.7%。結(jié)論胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素和輔助生殖技術(shù)，可能與雙胎妊娠之一宮內(nèi)死亡有一定相關(guān)性。

雙胎妊娠；宮內(nèi)死亡；臍帶；胎盤

雙胎妊娠是妊娠高危因素之一，其中雙胎妊娠之一宮內(nèi)死亡對(duì)孕婦及其家庭造成嚴(yán)重影響。因此對(duì)雙胎妊娠之一宮內(nèi)死亡病例的特點(diǎn)和宮內(nèi)死亡原因的分析，是產(chǎn)科醫(yī)生十分關(guān)注的問(wèn)題[1]。為此，本研究對(duì)浙江省婦產(chǎn)科醫(yī)院24例雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的病例進(jìn)行了回顧性分析，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2016年9月雙胎之一發(fā)生宮內(nèi)死亡患者24例，均在浙江省婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩，產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均30.8歲。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法對(duì)24例雙胎之一發(fā)生宮內(nèi)死亡患者的病歷資料、臨床表現(xiàn)、診斷手段、治療方法、胎兒死因、胎兒畸形等情況進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率及死亡原因 2014年1月—2016年09月，浙江省婦產(chǎn)科醫(yī)院累計(jì)分娩32926例，其中雙胎妊娠857例，約占2.6%。雙胎之一發(fā)生宮內(nèi)死亡者24例，占雙胎妊娠的2.8%。胎兒死亡原因有臍帶因素、胎盤因素、雙胎輸血，詳見(jiàn)表1。

表1 胎兒死亡原因

2.2 受孕情況 24例患者中，自然受孕16例，胚胎移植6例，促排卵后自然受孕2例。

2.3 臨床表現(xiàn)及診斷 24例患者均無(wú)出血傾向，血常規(guī)監(jiān)測(cè)顯示：無(wú)血小板數(shù)量異常；凝血常規(guī)監(jiān)測(cè)顯示：無(wú)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、無(wú)活化部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、無(wú)纖維蛋白原升高。24例中，產(chǎn)前檢查行B超檢查發(fā)現(xiàn)雙胎之一胎死宮內(nèi)的有22例；自然臨產(chǎn)后住院行B超檢查發(fā)現(xiàn)雙胎之一胎死宮內(nèi)的有2例。

2.4 處理方法 24例中，1例孕26+周，合并急性左心衰，心功能不全，肺水腫急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中分娩一活嬰；1例孕25周，合并重度子癇前期，順產(chǎn)分娩2死胎；1例孕22周，保胎失敗流產(chǎn)2死胎；1例孕27周，家屬堅(jiān)決放棄胎兒行剖宮產(chǎn)術(shù)；其余20例均行期待治療。

2.5 孕產(chǎn)婦合并癥及胎兒畸形 孕產(chǎn)婦合并急性心衰、肺水腫1例；合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積2例；合并妊娠期糖尿病3例；合并重度子癇2例。其中有些因素重疊存在如1例有妊娠期糖尿病合并重度子癇前期，1例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積合并邊緣性前置胎盤合并胎兒畸形，3例帆狀胎盤合并胎兒畸形，1例臍帶扭轉(zhuǎn)合并重度子癇前期及妊娠期糖尿病，1例臍帶扭轉(zhuǎn)合并急性左心衰、肺水腫。24例雙胎之一宮內(nèi)死亡中有4例合并胎兒先天畸形(1例無(wú)腦兒，1例胎兒腹裂，1例胎兒腸管畸形，1例胎兒心臟畸形)。

3 討論

雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡的原因有多種，本組24例雙胎之一宮內(nèi)死亡病例有30%應(yīng)用了輔助生殖技術(shù)，16.7%的胎兒畸形，胎兒死亡的直接原因中臍帶因素占37.5%、胎盤因素占20.8%；分析胎死宮中的原因可能有胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素和輔助生殖技術(shù)。

本組24例雙胎之一宮內(nèi)死亡合并胎兒先天畸形的占16.7%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為12.0%?？梢?jiàn)胎兒畸形，如無(wú)心臟畸形、嚴(yán)重先天性心臟病及其它臟器發(fā)育異常等，是造成一胎宮內(nèi)死亡的重要原因之一；胎盤異常可能與重度子癇前期、妊娠期糖尿病等引起胎盤缺血缺氧、梗死鈣化及胎盤早剝而導(dǎo)致胎盤血供不足，胎盤循環(huán)障礙有關(guān)。臍帶因素主要表現(xiàn)為臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶過(guò)短、臍帶根部狹窄、變細(xì)及臍帶打結(jié)，臍帶狹窄和扭轉(zhuǎn)可能與局部wharton膠發(fā)育薄弱或胎動(dòng)過(guò)頻有關(guān)，whartona膠發(fā)育薄弱使神經(jīng)纖維缺乏，臍血管的收縮與擴(kuò)張受限，故胎兒血運(yùn)受阻礙而死亡；臍帶過(guò)短和變細(xì)可以是臍帶血管發(fā)育不良或附著異常(附著胎膜、胎盤邊緣)，從而使胎兒-胎盤循環(huán)損害致宮內(nèi)死亡。對(duì)于胎兒畸形、胎盤異常、臍帶異常關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。診斷性超聲可以用來(lái)檢查和監(jiān)測(cè)妊娠期間胎兒、胎盤、臍帶的情況。24周前進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，或者選擇性超聲檢查，不但可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒、胎盤、臍帶的異常情況，而且可以及時(shí)處理、干預(yù)、降低不良結(jié)局發(fā)生率。

輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致多胎妊娠的同時(shí)也可以造成單卵雙胎的增加，Alikani等認(rèn)為促排卵以后使透明帶局部堅(jiān)硬，胚胎在做8字形扭曲孵出透明帶時(shí)，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)等被變得堅(jiān)硬的透明帶切割而分裂，形成單卵雙胎；Sheiner等報(bào)道囊胚移植的單卵雙胎發(fā)生率是22.2%，這也意味著單絨毛膜性單卵雙胎有可能增加，而單絨毛膜雙胎，有胎盤間血管吻合[2]，也使雙胎輸血綜合征(TTTS)的發(fā)生率增高。而且TTTS動(dòng)靜脈吻合，造成兩胎兒間輸血，供血兒因失血而發(fā)生貧血，血容量不足，致使胎兒生長(zhǎng)受限，腎灌注不足而發(fā)生羊水過(guò)少，甚至形成“粘附兒”，繼而死亡；受血兒則出現(xiàn)血容量增加表現(xiàn)[3]。本組TTTS發(fā)生率8.3%(2/24)，有文獻(xiàn)報(bào)道[4]雙胎患兒中TTTS 發(fā)生率為0.9% ，死亡率為3.8%。TTTS胎兒平均出生體重輕，分娩孕周提前，死亡率、窒息率和合并畸形率均明顯提高，并且相關(guān)治療不能改善預(yù)后，嚴(yán)重影響圍生兒生存率。相比較自然受孕雙胎應(yīng)用輔助生殖技術(shù)受孕雙胎，早產(chǎn)、低出生體重、胎兒死亡率均升高，因此要慎重應(yīng)用，同時(shí)注意加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、定期檢測(cè)血指標(biāo)和超聲。

綜上所述，雙胎妊娠屬高危妊娠，常引起貧血、胎兒發(fā)育、胎死宮內(nèi)等情況發(fā)生[5]。定期行血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查，B超檢查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的重要手段[6]；根據(jù)病情需要行期待治療或剖宮產(chǎn)手術(shù)是有效的治療手段[7]；輔助生殖技術(shù)因素對(duì)多胎妊娠和胎兒宮內(nèi)死亡方面的影響應(yīng)給予重視和深入研究。

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2017-05-10

周偉梅(1987 - )，女，浙江云和人，本科，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.06.029

R71

A

1674-6449(2017)06-0689-02