閆愛梅，宋向前

（1.天水市婦幼保健院，甘肅 天水 741000；2.天水市衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 天水 741000）

1 800例婦產(chǎn)科門診患者抗菌素使用情況分析

閆愛梅1，宋向前2

（1.天水市婦幼保健院，甘肅 天水 741000；2.天水市衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 天水 741000）

目的 通過對我市某醫(yī)院婦產(chǎn)科門診（含急診）處方進(jìn)行分析，了解目前該院婦產(chǎn)科門診患者抗菌素使用情況，分析存在的問題，促進(jìn)臨床合理使用抗菌素。方法 隨機(jī)抽取2015年1—12月該院婦產(chǎn)科門診患者1 800例，對抗菌素使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，評價用藥合理性。結(jié)果 使用抗菌素的患者873例（占48.5%），婦科560例（占64.1%），產(chǎn)科313例（占35.9%），513例聯(lián)合使用兩種以上抗菌素（58.8%）。結(jié)論 該院在抗菌素使用過程中存在濫用及不合理使用等問題，應(yīng)做好宣傳教育工作，更新臨床醫(yī)生抗菌素使用觀念，使其科學(xué)、規(guī)范、合理使用抗菌素。

抗菌素；婦產(chǎn)科；合理用藥

抗菌素是臨床治療感染性疾病的重要藥物，也是應(yīng)用最廣泛的藥物之一，近年來抗菌素藥物研究進(jìn)展迅速，新藥層出不窮，在一定程度上豐富了臨床用藥，但抗菌素濫用和浪費(fèi)現(xiàn)象也十分嚴(yán)重，造成臨床耐藥菌株增加并引發(fā)許多不良反應(yīng)，給臨床醫(yī)生合理使用抗菌素帶來困難。為了解我市某醫(yī)院婦產(chǎn)科門診抗菌素使用情況，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌素，特對該院門診處方進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我市某醫(yī)院2015年1—12月婦產(chǎn)科門診患者1 800例，年齡最大71歲，最小17歲；患者居住地主要為天水市兩區(qū)五縣，還有部分隴南市西和縣、禮縣、徽縣、成縣以及平?jīng)鍪腥A亭縣和莊浪縣等地的患者。婦科（包括門診計劃生育手術(shù)后用藥）和產(chǎn)科（包括產(chǎn)前保?。┗颊吒?00例。該院規(guī)定注射用藥、口服藥及外用藥分開開具處方，故存在一名患者有多張?zhí)幏降那闆r。調(diào)查未考慮患者的年齡、民族、居住地及初、復(fù)診等情況。處方抽取辦法為從該院2015年婦產(chǎn)科門診（包括計劃生育室和產(chǎn)前保健室）日志中每月隨機(jī)選取婦科和產(chǎn)科病例900例，因為存在一名患者一次就診時有2～3張?zhí)幏降默F(xiàn)象，故共統(tǒng)計處方1 985張。分別對處方中的抗菌素使用種類、使用目的、聯(lián)用情況以及用藥合理性進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 抗菌素處方數(shù)量

隨機(jī)抽取婦科和產(chǎn)科門診（含急診）患者各900例，共1 800例（處方1 985張），使用抗菌素873例（48.5%），其中，婦科560例（使用率62.2%，占使用抗菌素患者的64.1%），產(chǎn)科313例（使用率34.8%，占使用抗菌素患者的35.9%）。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的門診抗菌素處方合理比例為30%，衛(wèi)計委《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中提出，綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。該院門診抗菌素使用率均高于WHO規(guī)定及衛(wèi)生行政部門提出的合理使用比例，說明該院婦產(chǎn)科門診，尤其是婦科門診存在比較明顯的抗菌素濫用、不合理使用現(xiàn)象，需加強(qiáng)對門診抗菌素應(yīng)用的管理。

2.2 抗菌素使用種類（見表1）

經(jīng)統(tǒng)計，臨床常用抗菌素為28種，其中注射用抗菌素16種，口服抗菌素10種，外用2種。左氧氟沙星等藥物既有注射劑又有口服劑，故分開統(tǒng)計，但同一類口服劑制劑不同（如膠囊、片劑、沖劑等）則不另行統(tǒng)計。873例使用抗菌素患者處方中出現(xiàn)抗菌素的頻次為1 431次（二聯(lián)用藥468次，三聯(lián)用藥45次），排名前6位的分別是硝基咪唑類（443次），喹諾酮類（401次），大環(huán)內(nèi)酯類（186次），頭孢菌素類（157次），青霉素類（91次），氨基糖苷類（72次）。

表1 該院婦產(chǎn)科抗菌素使用種類及頻次

因門診患者一般病情較輕，故主要以口服制劑治療為主，而注射制劑在急診患者及計劃生育手術(shù)后應(yīng)用較多，因此口服抗菌素使用頻次和數(shù)量多于注射用抗菌素。

2.3 抗菌素聯(lián)合使用情況

統(tǒng)計顯示，單用抗菌素360例，占使用抗菌素患者的41.2%；二聯(lián)用藥468例，占使用抗菌素患者的53.6%；三聯(lián)用藥45例，占使用抗菌素患者的5.2%。未見四聯(lián)及四聯(lián)以上用藥（見表2）。

表2 門診患者抗菌素聯(lián)用及應(yīng)用目的分析（n）

2.4 抗菌素使用目的

臨床應(yīng)用抗菌素的目的主要為治療細(xì)菌感染及預(yù)防可能出現(xiàn)的感染。筆者對該院婦產(chǎn)科門診患者抗菌素使用目的進(jìn)行分析，有明確治療目的的患者316例，僅占36.2%，而目的不明確或者以預(yù)防為目的的557例，比例高達(dá)63.8%。

2.5 各科室抗菌素使用情況

1 800 例就診患者中使用抗菌素的873例，占總抽查病例的48.5%，其中婦科560例（64.1%），產(chǎn)科313例（35.9%）。門診婦科患者的抗菌素使用率明顯高于產(chǎn)科(χ2=7.94，P＜0.05）。

3 用藥情況分析

3.1 抗菌素使用種類及數(shù)量分析

該院婦產(chǎn)科門診使用次數(shù)前5位的抗菌素中，硝基咪唑類藥物排在第一位，其次為喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類。婦科疾病中，宮頸糜爛及慢性盆腔炎占相當(dāng)大的比例，而硝基咪唑類抗菌素（甲硝唑及奧硝唑）對厭氧菌感染有較好的效果，故使用較多。事實(shí)上，7版《婦產(chǎn)科學(xué)》本科教材已取消“宮頸糜爛”病名，代之以“宮頸柱狀上皮異位”，也就是說，宮頸糜爛是受理化、生物因素刺激后的一種生理反應(yīng)，只有出現(xiàn)明顯癥狀時才需要治療，急性炎癥用栓劑藥物治療，慢性炎癥可以采用激光或者冷凍等物理治療方法。慢性盆腔炎是指女性內(nèi)生殖器官、周圍結(jié)締組織及盆腔腹膜發(fā)生的慢性炎癥，多為理化因素慢性刺激形成，即便是生物因素，也不一定是由細(xì)菌感染引起，病毒、支原體、脲原體及衣原體都是病原體，并不是所有的慢性盆腔炎都需要使用抗菌素。

3.2 抗菌素聯(lián)用情況分析

一般來講，化學(xué)治療強(qiáng)調(diào)單一用藥，主要利用其對細(xì)菌的選擇性作用。隨著抗菌素的廣泛應(yīng)用聯(lián)合用藥越來越多，同時應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌素有一定的合理性，尤其在一些特定情形下更是如此。聯(lián)合用藥的目的：（1）發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效；（2）延緩或減少耐藥菌產(chǎn)生；（3）對混合感染或不能進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷的病例可擴(kuò)大抗菌范圍?？咕氐穆?lián)合用藥可產(chǎn)生無關(guān)、相加、增強(qiáng)和拮抗4種作用，而拮抗作用需要引起我們關(guān)注，聯(lián)用拮抗不僅降低了療效而且增加了耐藥菌產(chǎn)生的可能性和過敏等不良反應(yīng)發(fā)生的概率。該院婦產(chǎn)科門診患者中，單用抗菌素360例，僅占使用抗菌素患者的41.2%，二聯(lián)用藥468例（占53.6%），三聯(lián)用藥45例（占5.2%），聯(lián)合應(yīng)用抗菌素的比例達(dá)到58.8%。除了聯(lián)合使用比例高之外，還存在明顯的抗菌素不合理聯(lián)用情況。表現(xiàn)在：（1）殺菌劑與抑菌劑合用，如頭孢他啶聯(lián)用阿奇霉素，前者為繁殖期殺菌劑，后者為抑菌劑，后者會使前者的殺菌作用降低。（2）毒性增加，如慶大霉素聯(lián)用阿米卡星，二者同屬氨基苷類，聯(lián)用不僅不能提升治療效果，反而會使腎毒性、耳毒性增加。（3）作用機(jī)理相同或者相似，如羅紅霉素聯(lián)用阿奇霉素，兩者都作用于菌體蛋白合成過程中核糖體5us基因而阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，聯(lián)用后可在作用部位產(chǎn)生競爭，不僅不能發(fā)揮協(xié)同作用，還會誘發(fā)偽膜性腸炎。此外，還有注射替硝唑口服甲硝唑，注射甲硝唑外用奧硝唑栓或甲硝唑洗液以及注射青霉素口服阿莫西林等情況。

3.3 抗菌素使用目的分析

應(yīng)用抗菌素的目的主要有治療需要和預(yù)防性用藥。從對該院抗菌素使用目的的分析來看，有明確細(xì)菌或者支原體感染等用藥指征的，即有治療需要的僅316例，占36.2%，而沒有明確用藥指征，以預(yù)防為目的的557例，占63.8%。可見預(yù)防性用藥的比例遠(yuǎn)高于因治療需要的針對性用藥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，合理的預(yù)防性應(yīng)用抗菌素可以降低術(shù)后感染率，但預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，只是預(yù)防感染的一個方面，還應(yīng)實(shí)施其他措施，如術(shù)前增強(qiáng)患者體質(zhì)、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中徹底止血等。

4 問題與對策

抗菌素是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性作用的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾細(xì)胞發(fā)育，是目前應(yīng)用最廣泛的抗細(xì)菌感染性藥物。從本次調(diào)查來看，該院（包括相當(dāng)一部分醫(yī)院）在抗菌素使用過程中存在以下問題：（1）使用率高，使用范圍廣；（2）起點(diǎn)高，有無指征都用，且日趨高檔化；（3）細(xì)菌送檢率低，存在一定盲目性；（4）聯(lián)合用藥普遍，多聯(lián)使用比比皆是（接近60%）。這些都屬于抗菌素濫用。抗菌素濫用易引發(fā)耐藥菌株產(chǎn)生，亦使不良反應(yīng)增加，甚至發(fā)生二重感染，給臨床治療帶來極大困難。

針對上述問題，我們提出以下對策：（1）提高醫(yī)生、藥師業(yè)務(wù)水平，更新醫(yī)生、藥師抗菌素使用知識。要求醫(yī)生和藥師熟悉抗菌素的抗菌譜、適應(yīng)證和不良反應(yīng)，盡早確定病原學(xué)診斷，按照患者個人情況及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌素，做到有的放矢。（2）醫(yī)藥衛(wèi)生類學(xué)校要加強(qiáng)宣傳教育力度，在專業(yè)課程教學(xué)中結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用藥實(shí)際，強(qiáng)調(diào)合理使用抗菌素，同時開設(shè)專業(yè)技術(shù)人員在職培訓(xùn)班，加強(qiáng)對臨床醫(yī)生和藥劑人員的培養(yǎng)，提高相關(guān)人員的專業(yè)知識水平。（3）充分發(fā)揮藥事委員會和藥物治療委員會的作用，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，及時對抗菌素不合理使用情況進(jìn)行通報，對濫用抗菌素的醫(yī)生給予警告。（4）盡量避免預(yù)防或局部應(yīng)用抗菌素，應(yīng)用抗菌素要有明確的指征，如用于預(yù)防昏迷、休克等患者并發(fā)感染等。

R978．1

A

1671-1246（2018）01-0120-03