孫 旭，李 寧，張旭東

（河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

案例討論式教學在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

孫 旭，李 寧，張旭東*

（河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在口腔醫(yī)學生從醫(yī)學院?；窘逃^渡到繼續(xù)醫(yī)學教育中起著承上啟下的作用，在口腔專業(yè)人才培養(yǎng)中起著關鍵作用。案例討論式教學是摒棄單純以課本為基礎的語言式教學方法，根據(jù)知識內(nèi)容選擇臨床病例，將案例討論式教學引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，讓規(guī)培生進行病例分析與分組討論，能夠最大限度調(diào)動口腔頜面外科規(guī)培生的學習熱情，提高其綜合運用知識能力、發(fā)現(xiàn)問題解決問題能力、構(gòu)建和諧醫(yī)患關系能力。

口腔頜面外科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；案例討論式教學

住院醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展的生力軍，是臨床醫(yī)師隊伍的重要組成部分，要培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊伍，必須從強化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓做起。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在醫(yī)學生從醫(yī)學院?；窘逃^渡到繼續(xù)醫(yī)學教育中起到承上啟下的重要作用，是醫(yī)學專業(yè)人才成長的關鍵階段[1]。我國于2013年正式開始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）工作[2]。因醫(yī)師規(guī)培起步較晚，所以在制度上還存在一些不足,如管理制度不完善，規(guī)培僅是走形式，學生走過場等[3]?？谇活M面外科學是一門以外科治療為主，涉及多學科、多專業(yè)的綜合性學科。其所涉及區(qū)域相對狹小，但解剖關系復雜?？谇煌饪埔?guī)培是口腔醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對于培訓高素質(zhì)口腔外科臨床醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。通過口腔頜面外科一年來的規(guī)培實踐，我科嘗試采用案例討論式教學對新入科的規(guī)培生進行培訓，取得了一定成效。

系統(tǒng)性及規(guī)范化的口腔頜面外科規(guī)培內(nèi)容包括理論知識和臨床技能兩部分，理論知識培訓方式主要為集中授課和文獻閱讀。臨床技能培訓方式主要為臨床輪轉(zhuǎn)，即規(guī)培生參與到口腔頜面外科臨床工作中，在工作中提升臨床技能。案例討論式教學是理論知識培訓的重要方法，也是臨床技能培訓的輔助，通過案例討論式教學引導規(guī)培生學習，指導規(guī)培生提高臨床技能，避免規(guī)培成為大學生實習的翻版或者延期版的尷尬局面，以達到培養(yǎng)優(yōu)秀規(guī)培生的目的。

1 案例討論式教學的構(gòu)成

案例討論式教學是摒棄單純以課本為基礎的語言式教學方法，根據(jù)知識內(nèi)容選擇臨床病例，將病例引入教學中，讓規(guī)培生進行病例分析與分組討論，最后進行總結(jié)的一種教學方法。

2 案例討論式教學的實施

2.1 分組

根據(jù)每個階段進入口腔頜面外科規(guī)培生人數(shù)不同進行不同的分組，以20人為例，將規(guī)培生隨機分為A、B、C、D 4組，每組 5 人；每組內(nèi)再進行隨機分配成為 A0、A1、A2、A3、A4（B、C、D組同A組），將角標為0的學生設定為組長，負責記錄和總結(jié)匯報，其余人作為組員參與討論和病例分析。

2.2 分配問題

口腔頜面外科包括麻醉、牙槽外科、種植、感染、損傷、腫瘤、涎腺疾病、顳下頜關節(jié)疾病、神經(jīng)疾病、先后天畸形、正頜外科等12方面內(nèi)容[4]。不同階段為規(guī)培生安排不同部分口腔頜面外科專業(yè)課程，根據(jù)科室安排教學內(nèi)容后，教師選出本次授課知識點所針對的臨床典型病例（如 4 例），設定為 Q1、Q2、Q3、Q4，分配給A、B、C、D 4個小組。各組成員共同討論解決問題的方法，在規(guī)定時間內(nèi)以小組為單位匯報本組討論結(jié)果。

2.3 小組再分配

角標為0的人不動，角標為1的所有人到A組，角標為2的所有人到B組，以此類推，形成新的小組。小組成員討論選出小組組長，并對病例的分析與總結(jié)進行補充，在規(guī)定時間內(nèi)進行匯報，教師將補充的答案進一步匯總。這樣同一個問題就有更多的思路和解決方案出現(xiàn)了。將思路和解決方案呈現(xiàn)在規(guī)培生面前，規(guī)培生就臨床案例進行思維上的發(fā)散，拓寬解決實際問題的思路。

2.4 教師答疑解惑

教師就案例及規(guī)培生給出的答案進行講解、評價，對于其理解偏差的部分進行糾正，同時引申出與該知識點密切相關的臨床接診、操作以及術前、術后護理等技巧，培養(yǎng)規(guī)培生由基礎知識向臨床技能轉(zhuǎn)化的能力。

3 案例討論式教學的效果

通過一年來案例討論式教學在2016級口腔頜面外科規(guī)培生中的實施，收到一定成效。

（1）案例討論式教學使得規(guī)培生能將口腔頜面外科理論知識與臨床操作很好地結(jié)合，通過引入臨床案例，加深規(guī)培生對臨床病例相關基礎知識的理解，為制定治療方案提供理論支持。規(guī)培生多為剛從醫(yī)學院校畢業(yè)的本科生或是本科畢業(yè)后通過研究生考試的專業(yè)型碩士研究生，他們基本沒有接受過臨床相關系統(tǒng)培訓，雖然有一定理論知識基礎，但如何將所學基礎知識有效轉(zhuǎn)化為能夠根據(jù)患者癥狀形成對疾病診斷、鑒別診斷以及治療、預后評估等有價值的臨床思維，是規(guī)培生面臨的最直接的問題[5]?？谇活M面外科內(nèi)容豐富，涵蓋范圍廣，知識點多，雖然規(guī)培生在應試考試時能夠清晰地將某種疾病的相關知識點講述得很全面，但與患者面對面，面對患者對自我癥狀的描述時，卻不知道該進行哪些檢查，對疾病的診斷和鑒別診斷無法判斷，更不要說正確實施治療計劃。這種情況的出現(xiàn)在很大程度上是因為以前的學習過程僅僅是機械的背誦，面對患者需要將這些知識全面而綜合地應用時，缺少的是將理論與實踐結(jié)合的能力。而基于各個疾病模型的臨床思維練習的案例討論式教學彌補了這種不足，為醫(yī)學生過渡到醫(yī)生搭建了橋梁[5，6]。案例討論式教學模式也正是本著人為建立標準化疾病模型，通過討論培養(yǎng)臨床思維而實施的[7]。首先將臨床案例拋出，規(guī)培生進行分組討論，由于每個人的知識儲備不同，對知識的理解程度也不同，這樣小組內(nèi)就能夠?qū)ν粏栴}提出不同的見解與解決方案，最后就問題教師再進行點評，給出解決問題的最優(yōu)方案。規(guī)培生在夯實口腔頜面外科理論知識的同時拓展了視野，最終掌握制定臨床疾病治療方案的方法，從而真正達到學以致用。

（2）案例討論式教學能夠最大限度調(diào)動學習者的學習熱情，使得規(guī)培生能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為口腔頜面外科基礎知識的夯實與臨床經(jīng)驗的積累提供必要條件，繼而在給出治療方案的思路上少走彎路[8]。討論是以小組為單位，組員就同一問題進行討論，不再是自己思考，這樣就能夠發(fā)現(xiàn)自身對該問題的理解誤區(qū)以便及時更正。小組再分配能夠讓規(guī)培生參與其他問題的討論，豐富知識面，激發(fā)求知欲，可以說，通過參與案例討論，學習的不是某一種疾病本身，而是掌握了學習一種疾病的方法。規(guī)培生通過自學或?qū)W習小組之間設置案例及分析，最終形成對疾病診治的認識。久而久之，對于臨床常見病、多發(fā)病的診治就形成了更加完善的治療思路，為今后從醫(yī)之路打下堅實的基礎。

（3）構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系是臨床醫(yī)師重視的問題[9]。目前醫(yī)患關系緊張，這對年輕的醫(yī)生尤其是規(guī)培生提出了更高的要求。因為本科生在臨床實習時可能主要是做臨床配合工作，但對于我院口腔頜面外科規(guī)培生，按照培養(yǎng)方案要求其獨立接診和處理醫(yī)療過程?；颊呖吹侥曩Y淺的醫(yī)生心里常會質(zhì)疑，這時如果在醫(yī)療過程中出現(xiàn)不如意就會引發(fā)因為不信任而加劇和擴大的醫(yī)患矛盾。比如一個常見的治療后疼痛，如果是高年資主任醫(yī)師治療的，患者可能能夠理解，認為是術后正常反應；但如果是年輕的規(guī)培生治療的，患者往往認為是由治療中的失誤或者差錯引起的，從而引發(fā)糾紛。為此，對口腔頜面外科規(guī)培生我們提出了更加嚴格、規(guī)范的要求，只有這樣，才能贏得患者的信任，最終達成規(guī)培目標。而所有這些都有賴于建立一個先于患者的學習模式，讓規(guī)培生全方位、多角度進行練習，做到心中有數(shù)，避免直接在患者身上練習而產(chǎn)生的不能挽回的錯誤。案例討論式教學使規(guī)培生在接診患者前，體驗不同臨床病例的接診與處理過程，為達到規(guī)范化培訓目標提供一種可行且有效的學習方法，同時樹立了良好醫(yī)患交流[10]的信心。第一年進入臨床的規(guī)培生缺少的不是口腔頜面外科知識，而是缺少臨床經(jīng)驗，缺少接診患者的勇氣與信心。案例討論式教學的實施，使規(guī)培生有機會“預接觸”患者，而討論后的教師點評又給規(guī)培生呈現(xiàn)接診的真實過程及臨床案例的處理方法和要點，這樣當真正面對患者時就能夠按既有模式進行，做到心中有數(shù)，這對構(gòu)建和諧醫(yī)患關系意義重大。

（4）案例討論式教學實施后口腔頜面外科規(guī)培生年接診患者數(shù)量較前一年增加了118人；出科成績較前一年同期提高了20.3%；患者滿意度調(diào)查表示滿意度提高了0.6%，非常滿意度提高了2.8%，不滿意度下降了3.4%。

4 結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)師繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學生向醫(yī)生過渡的重要階段?？谇活M面外科是一門以外科治療為主，研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關節(jié)、涎腺以及頸部某些相關疾病的防治為主要內(nèi)容的學科。由于涉及的顏面部解剖區(qū)域的復雜性也造成疾病的多樣性，使得采用單一“教師講、學生聽”模式對規(guī)培生培養(yǎng)已難以滿足需求。為此，對規(guī)培生進行針對性強、高效的規(guī)范化培訓是需要思考和探索的重要課題[11]。我們在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中實施案例討論式教學，能夠最大限度調(diào)動規(guī)培生的學習熱情，有利于其臨床思維的構(gòu)建，提高規(guī)培生綜合運用知識能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力。但仍存在一些需要改進的部分，如規(guī)范化疾病案例不足，如何使規(guī)培生保持學習興趣，尚未建立定期規(guī)范化考核制度等，這些還有待進一步探討。

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R192．3

B

1671-1246（2018）01-0141-02

河北省高等教育學會2017年度高等教育科學研究課題“案例討論式教學在口腔頜面外科教學中的應用”（GJXH2017-136）

（*通訊作者：張旭東）