柯 輝 陳都紅 胡艷萍

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)兒科 (湖北 十堰， 442000)

·臨床研究·

拉米夫定聯(lián)合百令膠囊治療干擾素?zé)o應(yīng)答兒童慢性乙型肝炎的臨床研究*

柯 輝 陳都紅 胡艷萍△

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)兒科 (湖北 十堰， 442000)

目的觀察拉米夫定聯(lián)合百令膠囊對(duì)干擾素?zé)o應(yīng)答慢性乙型肝炎(CHB)患兒肝功能、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-βl(TGF-β1)、氧化應(yīng)激反應(yīng)血清學(xué)指標(biāo)及體液免疫的影響，分析聯(lián)合用藥的治療機(jī)制。方法將本院2014年8月—2016年7月期間收治的32例干擾素?zé)o應(yīng)答CHB患兒隨機(jī)分為兩組，各16例。對(duì)照組患兒采用序貫拉米夫定治療；治療組患兒在此基礎(chǔ)上加服百令膠囊。療程均為12個(gè)月。未次服藥后檢測(cè)患兒肝功能酶學(xué)指標(biāo)、TGF-βl、氧化應(yīng)激血清學(xué)指標(biāo)、血清 HBsAg滴度、HBV DNA定量及免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)，計(jì)算總有效率。結(jié)果治療組患兒經(jīng)12個(gè)月治療，肝功能酶學(xué)指標(biāo)中谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)等降低；氧化應(yīng)激血清學(xué)指標(biāo)中還原型谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶( SOD)提高,肌酸磷酸激酶(CPK)和丙二醛( MDA)降低；單核細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞數(shù)量降低,紅細(xì)胞數(shù)、血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白升高，總有效率達(dá)87.50%，與對(duì)照組比較，P<0.05；總膽紅素(TBil)、膽汁酸(TBA)、血清 HBsAg滴度和HBV DNA定量與對(duì)照組比較，P﹥0.05。結(jié)論拉米夫定聯(lián)合百令膠囊可產(chǎn)生藥物協(xié)同作用，拉米夫定抑制DNA復(fù)制、減輕HBV對(duì)肝細(xì)胞的炎性破壞；百令膠囊可提高SOD和GSH活性、抑制HBV繁殖時(shí)的氧化應(yīng)激反應(yīng)、并通過增強(qiáng)患兒免疫功能來達(dá)到護(hù)肝降酶抗HBV作用，較單一用藥療效更好。

肝炎，慢性，乙型；兒童；拉米夫定；百令膠囊；肝功能；免疫調(diào)節(jié)

筆者采用拉米夫定聯(lián)合百令膠囊治療干擾素?zé)o應(yīng)答兒童慢性乙型肝炎(CHB)16例，并與單用拉米夫定治療的16例進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入CHB患兒32例，均為十堰市太和醫(yī)院于2014年8月—2016年7月期間收治的對(duì)α-干擾素治療6個(gè)月HBV DNA無應(yīng)答患兒。α-干擾素治療無應(yīng)答定義：患兒使用α-干擾素治療6個(gè)月以上 HBV DNA較基線僅下降≤1.0log10拷 貝/mL，未陰轉(zhuǎn)或反彈(即治療中HBV DNA 陰轉(zhuǎn)后又轉(zhuǎn)陽(yáng))；復(fù)發(fā)者(治療有效但停藥后HBV DNA又陽(yáng)轉(zhuǎn))。按隨機(jī)對(duì)照和雙盲法原則分為兩組，各16例。對(duì)照組男9例，女7例；平均年齡(10.52±2.73)歲；平均病程(5.70±1.25)年。治療組男女各8例；平均年齡(12.07±2.59)歲；平均病程(5.14±1.72)年。兩組患兒在年齡、性別、病程和病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。本研究報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒及家屬對(duì)治療均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2013年更新的NICE《兒童、青年和成人慢性乙型肝炎診斷和管理指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①臨床診斷為CHB、年齡在7～16 歲； ② ALT持續(xù)或反復(fù)異常超過6個(gè)月；③經(jīng)α-干擾素治療6個(gè)月病毒學(xué)療效評(píng)估為無應(yīng)答患兒。

1. 3 治療方法 對(duì)照組患兒采用序貫拉米夫定(葛蘭素史克制藥蘇州有限公司，批號(hào)：20150123)治療。每日按3mg/kg、最大劑量100 mg/d口服。另口服肝泰樂(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，批號(hào)：C20140121)1g/次，3次/d。治療組患兒在此基礎(chǔ)上加服百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，批號(hào)：14000180754)，0.4g/次，3次/d。 療程均為12個(gè)月。

1.4 觀察檢測(cè)指標(biāo) 治療前和治療12個(gè)月時(shí)采患兒靜脈血送院檢驗(yàn)中心，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALT、GGT、TBil、AST、TBA等肝功能酶學(xué)指標(biāo)和TGF-βl；用ELISA法檢測(cè)MDA、SOD、GSH；用化學(xué)發(fā)光儀及試劑 (美國(guó)雅培，型號(hào)：ARCHITECT2000)檢測(cè)血清 HBsAg滴度；用實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀測(cè)定HBV DNA水平[2]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]療效分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈：癥狀完全消失，肝功能酶學(xué)指標(biāo)正常，病毒學(xué)療效評(píng)估HBV DNA陰轉(zhuǎn)無復(fù)發(fā)、抗-HBe陽(yáng)性。顯效：臨床癥狀基本消失，肝功能正常，HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBV DNA 定量< 5.0×103copies/mL。有效：患兒臨床癥狀部分消失，肝功能、HBV DNA 和HBeAg 等項(xiàng)指標(biāo)中僅有1～2項(xiàng)好轉(zhuǎn)。無效：HBV DNA、HBeAg仍陽(yáng)性、抗-HBe陰性、肝功能無好轉(zhuǎn)?？傆行蕿?痊愈者+顯效者)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效情況 見表1。

表1 兩組患兒療效比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 兩組患兒治療前和治療結(jié)束時(shí)肝功能結(jié)果 見表2。

2.3 兩組患兒治療前和治療結(jié)束時(shí)氧化應(yīng)激血清學(xué)指標(biāo)和TGF-β1變化 見表3。

2.4 兩組患兒治療前和治療結(jié)束時(shí)免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)變化情況

見表4。

表2 兩組患兒治療前及治療結(jié)束時(shí)肝功能結(jié)果比較

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)比較，△P<0.05

表3 兩組患兒治療前和治療結(jié)束時(shí)SOD、MDA、GSH和TGF-β1結(jié)果比較

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)比較，△P<0.05

表4 兩組患兒治療前和治療結(jié)束時(shí)免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療12個(gè)月時(shí)比較，△P<0.05

2.5 兩組患兒治療前和治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)指標(biāo)變化情況 見表5。

組 別HBVDNA(103copies/ml)HBsAg(PEIU/l)對(duì)照組(n=16)治療前8．61±1．37480．84±94．36治療結(jié)束時(shí)3．04±0．32?227．35±87．57?治療組(n=16)治療前8．94±0．29485．59±92．76治療結(jié)束時(shí)2．92±0．23?219．25±76．22?

與同組治療前比較，*P<0.05

3 討論

兒童在感染HBV 后， HBV DNA在肝臟復(fù)制時(shí)會(huì)激活T細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子、趨化性因子等細(xì)胞因子，引起由T細(xì)胞介導(dǎo)的肝臟損傷，此時(shí)大量肝細(xì)胞變性、壞死， 肝細(xì)胞膜通透性增加，胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶ALT會(huì)大量溢出到血漿中，臨床生化檢查時(shí)ALT升高，這是CHB肝損傷的重要判斷指標(biāo)。臨床治療CHB“滿意的治療終點(diǎn)”是經(jīng)抗病毒治療后 HBV DNA轉(zhuǎn)陰；“理想治療終點(diǎn)”為HBsAg 被徹底清除，肝功能完全恢復(fù)正常[4]。對(duì)α-干擾素?zé)o應(yīng)答的CHB患兒治療難度大，這是因?yàn)閮和幱谏L(zhǎng)發(fā)育期，用藥禁忌多，在抗病毒治療的同時(shí)應(yīng)注意對(duì)其他器官功能的保護(hù)。

拉米夫定是具有核苷類結(jié)構(gòu)的高效抗HBV藥物，它可直接滲入到病毒DNA鏈中，阻斷病毒DNA的合成，對(duì)HBV有較強(qiáng)地抑制作用[5]。國(guó)外已批準(zhǔn)用于2歲以上的兒童[6]。在我國(guó)目前只用于對(duì)α-干擾素?zé)o應(yīng)答患兒。而百令膠囊是從人工培養(yǎng)的真菌——中華柬絲孢子經(jīng)發(fā)酵后制成的蟲草菌糖膠囊，其具有增加血清中SOD含量、抗氧化、消除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA的生成、增強(qiáng)免疫等功能。

筆者采用兩藥聯(lián)用，從結(jié)果來看，臨床療效優(yōu)于單用拉米夫定。這可能與百令膠囊具有上述作用有關(guān)[7]。治療時(shí)筆者觀察到對(duì)照組患兒血清CPK升高、紅細(xì)胞數(shù)明顯降低，而GSH和SOD則無明顯無變化。CPK升高和紅細(xì)胞數(shù)降低是拉米夫定的主要副作用；GSH和SOD無變化說明拉米夫定對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)無影響，但這不利于患兒肝功能地盡快恢復(fù)。而聯(lián)合用藥的治療組患兒血清GSH、SOD活性明顯升高，MDA、CPK明顯下降，這也與百令膠囊的作用分不開。

另外筆者還觀察到百令膠囊對(duì)HBsAg、HBV DNA定量變化無作用，但它可降低TGF-β1的水平，而TGF-βl升高是肝纖維化的重要標(biāo)志，抑制和降低TGF-β1水平，可減輕肝纖維化程度，這也是治療CHB的關(guān)鍵之一[8]。

綜上所述 百令膠囊作為免疫調(diào)節(jié)劑與拉米夫定聯(lián)用，提高了臨床療效。究其機(jī)制：可能是在拉米夫定有效抗病毒基礎(chǔ)上，百令膠囊通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞數(shù)量，抑制其分泌促炎細(xì)胞因子、趨化性因子等細(xì)胞因子，減輕HBV對(duì)肝臟的損仿所致[9～11]。臨床研究結(jié)果提示拉米夫定聯(lián)合百令膠囊是治療干擾素?zé)o應(yīng)答的小兒慢性乙型肝炎的有效方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

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ClinicalstudyoflamivudinecombinedwithBailingcapsuleinthetreatmentofchronichepatitisBinchildrenwithinterferon

KEHui,CHENDou-hong,HUYan-ping△.DepartmentofPediatrics,TaiheHospital,HubeiUniversityofMedical(ShiyanHubei,442000)China

Objective:To observe the effect of lamivudine combined with Bailing capsule in the treatment of chronic hepatitis B in children with interferon and analy its treatment mechanism .Methods32 children with CHB who were treated in our hospital from August 2014 to July 2016 were randomly divided into two groups. The control group

sequential lamivudine therapy, and the treatment group was treated with Bailing Capsule on the basis of this. The two groups were treated for 12 months. The liver function, enzyme indexes, TGF-β1, serum markers of oxidative stress, serum HBsAg titer, HBV DNA quantitative and immunological related indexes were calculated after taking the last medicine, and the total effective rate was calculated.ResultsLiver function indexes( AST, ALT and GGT) , glutathione(CPK and MDA)and the number of mononuclear cells and T lymphocytes in the treatment group after 12 months of treatment decreased;while, GSH,SOD, the number of red blood cell, serum total protein, hemoglobin and albumin increased. the total effective rate was 87.50%, compared with the control group,P< 0.05;Compared with control groups, TBil, TBA, serum titer of HBsAg and HBV DNA groups quantitative had no differences in treatment group(P> 0.05).ConclusionLamivudine combined with Bailing capsule can produce synergistic drug, lamivudine inhibit the replication of DNA, relieve the inflammatory HBV on hepatic cell damage; bailing capsule can increase SOD and GSH activity, oxidative stress, inhibition of HBV during the reproduction and enhance immunity to protect the liver and reducing enzyme anti HBV effect, It is better than a single drug efficacy.

Children with chronic hepatitis B; Lamivudine; bailing capsule; liver function; immune regulation

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.04.005

湖北省教育指導(dǎo)項(xiàng)目(No.B2016125)；△通訊作者E-mail：chendohongjob@163.com

2017-02-21 編輯：韋 怡)