葉細容 魏 萍

1.鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院超聲影像科 (湖北 黃石， 435000) 2.鄂東醫(yī)療集團黃石市中醫(yī)醫(yī)院

彩色多普勒血流顯像和超聲造影鑒別診斷門靜脈良惡性栓子臨床研究

葉細容1魏 萍2△

1.鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院超聲影像科 (湖北 黃石， 435000) 2.鄂東醫(yī)療集團黃石市中醫(yī)醫(yī)院

門靜脈栓子是肝癌重要的生物學特性之一，常有癌栓和血栓兩種。臨床上，對于門靜脈栓子鑒別的“金標準”是取門靜脈內(nèi)栓子行病理學檢查，但是病理穿刺活檢難度大且限制因素多，如凝血功能障礙者不能穿刺活檢等，常以實驗室和影像學檢查以及隨訪觀察等方法進行鑒別。彩色多普勒血流顯像常用于發(fā)現(xiàn)門靜脈栓子，確定栓子的存在，但仍難以鑒別栓子的良惡性質(zhì)，而超聲造影通過觀察造影劑的填充特征，則有利于臨床判斷。我們對60例門靜脈栓子患者采用彩色多普勒血流顯像和超聲造影觀察門靜脈栓子的特點，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月-2016年6月我院診治的60例門靜脈栓子患者，采用彩色多普勒血流顯像和超聲造影方法檢測。男47例，女13例；年齡31～62歲，平均(41.89±11.59)歲；體質(zhì)指數(shù)為(22.74±2.67)kg/m2。研究前，回顧性查閱患者資料，經(jīng)CT平掃或增強和MRI檢查或/和手術(shù)病理學檢查診斷，確診為癌栓41例，血栓19例，并將其定為癌栓組和血栓組。排除嚴重腎臟疾病、碘過敏、凝血功能障礙者；排除肝臟彌漫性病變等存在影響檢測因素的患者?；颊呒捌浼覍俸炇鸪曉煊爸橥鈺?。

1.2 超聲與造影檢查 使用配有反向脈沖功能的GE Logiq 9彩色多普勒超聲儀，頻率2 MHz，機械指數(shù)0.08，探頭型號為4C，使用SonoVue造影劑，微泡平均直徑為2.5 μm，與生理鹽水5 ml混合制成懸浮液，經(jīng)外周靜脈注射2.4 ml。記錄栓子在延遲相、動脈相、靜脈相的填充情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種栓子在彩色多普勒血流顯像時的填充情況 見表1。

表1 兩種栓子填充情況比較 [n(%)]

與血栓組比較，*P<0.01

2.2 血流顯像表現(xiàn)差異情況 見表2。

原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓超聲顯像在生長方向、血流、回聲、填充效果、管腔情況、形狀等方面均與門靜脈血栓存在較大的差異。

表2 血流顯像在兩種栓子的差異比較

2.3 兩種栓子超聲造影填充情況 見圖1～6。 癌栓在動脈相填充增強，其回聲強于肝實質(zhì)，而在靜脈相消退，回聲弱于肝實質(zhì)(圖1～5)；血栓無明顯或無造影劑填充效果，且肝實質(zhì)回聲較強(圖6)。

可見癌栓在部分填充時，殘余管腔內(nèi)有多彩血流圖1 癌栓造影劑填充B超圖

早期造影劑未進入，未見回聲增強圖2 癌栓造影劑填充早期動脈相B超圖

可見相回聲增強，逐步高于肝實質(zhì)圖3 癌栓造影劑填充動脈相B超圖

回聲逐漸減弱，與肝實質(zhì)回聲相似。圖4 癌栓造影劑填充靜脈相B超圖

可見回聲逐漸消退，回聲弱于肝實質(zhì)圖5 癌栓造影劑填充延遲相B超圖

血栓未見造影劑填充，回聲弱于肝實質(zhì)圖6 血栓造影劑填充B超圖

3 討論

門靜脈栓子主要包括癌栓以及血栓兩種類型。對門靜脈血栓而言，其形成的原因過半數(shù)未明，可能與門靜脈血流速度、凝血功能、肝功能損害等有關(guān)，常表現(xiàn)為食道曲張、靜脈出血、腹水、脾腫大等臨床癥狀、體征[1，2]。對門靜脈癌栓而言，其是肝癌的重要的生物學標志之一，形成的主要原因是中央靜脈栓塞、血竇壓力增高，導致門靜脈回流受阻，而后因癌細胞的進入，最終變成癌栓[3，5]。門靜脈癌栓常引起肝功能惡化、肝內(nèi)廣泛性擴散、門脈高壓、肝外轉(zhuǎn)移等[6]。相關(guān)研究表明，門靜脈癌栓與肝癌術(shù)后復發(fā)有密切關(guān)系，嚴重影響術(shù)后療效及患者的康復[7]。臨床上用于門靜脈栓子的判斷采取的“金標準”是門靜脈栓子病理活檢[8]，雖然“金標準”可以對栓子進行準確判斷，但是病理活檢具有一定局限性。

隨著醫(yī)學影像學技術(shù)的發(fā)展，超聲造影不僅具有簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點，而且可以在實時狀態(tài)下，觀測門靜脈血流灌注情況[9]。SonoVue是一種SF6微泡造影劑，具有持續(xù)、不易破裂、穩(wěn)定等特點，有利于延長造影時間[10]。

我科對60例門靜脈栓子患者，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像及超聲造影檢測技術(shù)鑒別診斷其良惡性栓子的臨床價值。通過研究可以發(fā)現(xiàn)，在彩色多普勒血流顯像填充效果中，發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓完全填充的有37例，不完全填充有4例；而門靜脈血栓完全填充的有5例，不完全填充的有14例。癌栓的完全填充率為90.24%(37/41)，明顯高于血栓(χ2=22.31，P<0.01)。說明，血流顯像中，栓子的造影劑填充效果可以作為判斷癌栓與血栓的一個標志，癌栓多為完全填充。

對血流顯像的影像學差異而言，發(fā)現(xiàn)癌栓與血栓具有以下6點差異：①生長方向：門靜脈癌栓主要為肝內(nèi)向肝外生長；而門靜脈血栓主要為肝外向肝內(nèi)生長。②血流：門靜脈癌栓主要為多彩血流；而門靜脈血栓團塊內(nèi)無血流。③回聲：門靜脈癌栓回聲強，不均勻；門靜脈血栓回聲較癌栓弱。④病史：門靜脈癌栓多發(fā)于原發(fā)病灶；門靜脈血栓多發(fā)于繼發(fā)病灶，如肝硬化、脾切除等。⑤管腔情況：門靜脈癌栓的受累管腔擴張，有外突結(jié)節(jié)，不光滑，可出現(xiàn)管腔強化；門靜脈血栓的受累管腔無擴張，無外突結(jié)節(jié)，管腔光滑。⑥形狀：門靜脈癌栓常呈不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀、團狀等，密度低；門靜脈血栓常呈條狀或柴捆狀，游離緣光滑。上述6點，也可以作為門靜脈栓子類型的判斷特點，具有一定的臨床價值。

彩色多普勒血流顯像也具有它的不足之處，具體如下：①只能顯示100μm以上的血管[11]；②癌栓有血管形成，而血栓無。為此彩色多普勒血流顯像可能導致漏檢，在本研究中均為發(fā)現(xiàn)栓子的血流信號。超聲造影能夠顯示2.5μm以上的血管，具有較好的微血管檢出能力，能夠真正觀察到栓子內(nèi)部血管情況[12，13]。從本研究可知，門靜脈癌栓在動脈相時填充效果增強，甚至強于肝實質(zhì)回聲，而在靜脈相時消退，最后弱于肝實質(zhì)回聲。門靜脈血栓因只有紅細胞、白細胞、纖維等構(gòu)成，而無明顯或無造影劑填充效果。說明超聲造影對門靜脈栓子的診斷具有較好的特異度與靈敏度，較血流顯像有更高的應(yīng)用價值。

通過研究表明彩色多普勒血流顯像及超聲造影對門靜脈栓子具有較好的診斷價值，超聲造影能更好地對門靜脈癌栓與血栓作出鑒別診斷。

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10.3969/j.issn.1005-0264.2017.03.016

△通訊作者

2017-02-07 編輯：陳盛鐸)