潘虹虹 王小曼 牛向馨

摘要 目的：探討中醫(yī)藥辨證治療脾虛型青春期功能失調(diào)性子宮出血療效，以期豐富治療方法。方法：選取2011年12月至2013年11月102例脾虛型青春期功能失調(diào)性子宮出血患者為研究對象，分成2組，對照組51例，采用黃體酮膠囊口服，觀察組51例，采用益氣化瘀方和補腎固沖方治療，觀察治療后相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果：對照組治愈率19.61%、總有效率84.31%，觀察組治愈率41.18%、總有效率96.08%，觀察組在治愈率和總有效率上顯著高于對照組（P<0.05）；2組治療前后在血紅蛋白和纖維蛋白原上比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），血栓素A2上治療后較治療前顯著下降（P<0.05），血漿P濃度、D-二聚體治療后較治療前顯著提高（P<0.05），觀察組治療后在血栓素A2、D-二聚體較對照組治療后比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在血漿P濃度升高較對照組有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組止血時間較對照組明顯縮短，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組1年內(nèi)再出血發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別為23.53%、9.8%，觀察組1年內(nèi)再出血發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.76%、1.96%，觀察組明顯低于對照組，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者在陰道流血、流血次數(shù)、小腹疼痛、心悸氣短、面色無華單項臨床癥狀總療效均明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中醫(yī)藥辨證治療脾虛型青春期功能失調(diào)性子宮出血療效確切。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)藥；脾虛型；青春期；功能失調(diào)性子宮出血；療效

Abstract Objective：To investigate the efficacy of TCM differential treatment on puberty dysfunctional uterine bleeding of spleen deficiency type and to enrich treatment.Methods：Taking 102 adolescent patients with dysfunctional uterine bleeding spleen type hospitalized from December 2011 to November 2013，all were divided into two groups，51 cases in the control group with oral application of progesterone capsules，51 cases in the observation group with Yiqihuayu formula and Bushenguchong decoction treatment，and changes in relevant indicators were observed after treatment.Results：The cure rate of control group was 19.61%，the total efficiency 84.31%，and the cure rate of observation group was 41.18%，the total efficiency 96.08%.The observation group had significantly higher cure and total efficiency rate （P<0.05）； two groups before and after treatment in hemoglobin and fibrinogen was not statistically significant （P>0.05），and after treatment the thromboxane A2 significantly decreased （P<0.05），plasma p concentrations and D-dimer after treatment increased （P<0.05）.For the observation group，the difference of thromboxane A2 and D-dimer before and after treatment was not significant （P>0.05），but p plasma concentrations increased more significantly （P<0.05）； hemostasis time of observation group was significantly shorter than the control group （P<0.05）.As to 1 year rebleeding rate and incidence of adverse reactions rate，the control group 23.53% and 9.8%，respectively，the observation group 11.76% and 1.96%，those of the observation group was significantly lower than those of the control group，and the difference was significant （P<0.05）.In the observation group，total effect on individual symptoms like were vaginal bleeding，bleeding times，abdominal pain，palpitations，shortness of breath，were significantly higher than the other group，and the difference between groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：TCM differential treatment on puberty dysfunctional uterine bleeding of spleen deficiency type has clear efficacy.

Key Words Chinese medicine； Spleen Deficiency； Puberty； Dysfunctional uterine bleeding； Efficacy

中圖分類號：R271.9；R243文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.026

青春期無排卵型功能失調(diào)性子宮出血（以下簡稱青春期無排卵型功血），是由于青春期下丘腦和垂體的功能未臻成熟，與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，易發(fā)生下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能失調(diào)，腦垂體分泌的促卵泡素和黃體生成素比例失調(diào)，卵泡到達一定程度而形成閉鎖卵泡，卵巢不排卵，從而引起子宮的異常出血[1-2]。多發(fā)于初潮后1～2年，屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇，又稱“室女血崩”。臨床所見青春期功血來勢較迅猛，易造成嚴重的失血性貧血，治療又比較棘手，給青年女性的學(xué)習(xí)、工作和生活帶來嚴重危害。目前國內(nèi)外許多學(xué)者己越來越重視此病，將其列為婦科難治病、多發(fā)病、常見病的一種[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上多采用內(nèi)分泌激素治療，以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促排卵為主，雖然有一定療效，但不良反應(yīng)較大；手術(shù)治療如診刮術(shù)、子宮內(nèi)膜部分切除術(shù)等方法，對青春期少女不適用[4-5]。中醫(yī)療法在本病治療中被廣泛選用和研究。中醫(yī)強調(diào)整體觀念和辨證論治，重視身體生理功能的平衡和協(xié)調(diào)。治療上本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活運用“塞流、澄源、復(fù)舊”三法，取得了較好的療效[6-7]。青春期功血臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或大量出血，時常有貧血情況。目前在治療上以止血、調(diào)理月經(jīng)周期、促排卵等性激素治療為大法。中醫(yī)則認為此病是腎-天葵-沖任-胞宮生殖軸嚴重失調(diào)引起，在治療上遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，將“塞流、澄源、復(fù)舊”三法貫穿始終[8-9]。本次研究就通過對脾虛型青春期功血運用補腎健脾、調(diào)理沖任方法取得很好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 選取2011年12月至2013年11月102例脾虛型青春期功能失調(diào)性子宮出血患者為研究對象，分成2組，對照組51例，平均年齡（16.7±2.5）歲；平均病程（4.5±1.3）個月；病情程度：輕度16例，中度25例，重度10例。觀察組51例，平均年齡（16.5±2.3）歲；平均病程（4.4±1.1）個月；病情程度：輕度15例，中度27例，重度9例。2組患者在年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)內(nèi)容進行，即月經(jīng)周期紊亂，行經(jīng)超過半個月以上，超聲未見卵巢優(yōu)勢卵泡，基礎(chǔ)體溫（Basal body temperature，BBT）為單相型[10-11]。中醫(yī)診斷標(biāo)準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行，即月經(jīng)崩漏交替出現(xiàn)，多數(shù)經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，腰酸脹冷痛，舌質(zhì)紅或淡，苔薄，脈沉細數(shù)。

1.1.3 納入標(biāo)準 年齡13～18歲，均符合以上診斷標(biāo)準，均簽署知情同意書，無性生活史。

1.1.4 排除標(biāo)準 年齡大于18歲；不符合以上診斷者；排除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或其他內(nèi)分泌疾病引起陰道出血者；未簽署知情同意書者。

1.1.5 剔出、脫落和中止標(biāo)準 剔除標(biāo)準為納入后中途發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準者，或試驗中未能按照研究要求參與試驗者。脫落標(biāo)準為未完成試驗或自行停止治療或中途放棄參與者，資料不全影響療效判斷者。中止標(biāo)準為出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)者，或試驗過程中發(fā)現(xiàn)重大問題者被迫停止治療者。

1.2 治療方案

對照組采用黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20041902，規(guī)格：50 mg）口服治療，每12 h口服100 mg，若出血48 h未減少，則增加至100 mg每8 h一次，連續(xù)服用5～7 d直至出血停止。若貧血則加參麥注射液20 mL配0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)5 d。

觀察組予中醫(yī)藥辨證治療。出血期采用益氣化瘀法治療，藥物組成有黃芪30 g、枳殼10 g、蒲黃10 g、五靈脂10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、紅花10 g、桃仁10 g、血竭10 g、阿膠10 g、炮姜5 g、甘草6 g。血止則補腎固沖法進行，藥物組成有黃芪30 g、白術(shù)15 g、茯苓10 g、山藥10 g、陳皮10 g、砂仁10 g、熟地黃10 g、續(xù)斷10 g、桑寄生20 g、補骨脂10 g、阿膠10 g、紫河車10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、肉桂10 g、桂枝5 g、甘草6 g。以上取汁200 mL，分早晚2次服完，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組止血時間、1年內(nèi)再出血發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率。并空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，觀察治療前后血紅蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、血栓素A2、血漿P濃度變化情況。比較2組患者臨床癥狀積分變化。

1.4 療效判定標(biāo)準 參考相關(guān)文獻[2]制定療效標(biāo)準，治愈為3個月經(jīng)周期正常，經(jīng)量在100 mL以下，經(jīng)期7 d內(nèi)，自覺癥狀消失，BBT雙相；顯效為月經(jīng)周期基本正常，月經(jīng)量較前減少1/2，經(jīng)期7～10 d，自覺癥狀基本消失，BBT3個周期中有1個周期雙相；有效為月經(jīng)周期、經(jīng)期、部分自覺癥狀明顯改善，血量減少1/3；無效為治療前后無改善。癥狀療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定脾虛型青春期功能失調(diào)性子宮出血中醫(yī)臨床癥狀積分評標(biāo)準，對陰道流血量多或量少淋漓不盡、陰道流血天數(shù)、小腹墜脹、刺痛、拒按或塊下痛減、心悸氣短、神疲乏力、面色無華中醫(yī)臨床癥狀根據(jù)具體表現(xiàn)設(shè)置為0～3分，按照中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準評價癥狀療效指數(shù)（n）=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。療效指數(shù)≥95%為痊愈，療效指數(shù)在70%～95%之間為顯效，療效指數(shù)在30%～70%之間為有效，療效指數(shù)<30%為無效。

1.5 終止試驗條件 經(jīng)過治療后，患者臨床癥狀消失，實驗室檢查正常，則達到終止使用條件。

1.6 不良反應(yīng)觀察 每天詢問患者的身體感受狀況，每周監(jiān)測一次患者血生化和血常規(guī)，監(jiān)測各臟器的功能狀態(tài)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料結(jié)果采用（±s）表示，2組樣本對應(yīng)數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗，P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 對照組治愈率19.61%、總有效率84.31%，觀察組治愈率41.18%、總有效率96.08%，觀察組在治愈率和總有效率上顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療前后在血紅蛋白和纖維蛋白原上比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），血栓素A2上治療后較治療前顯著下降（P<0.05），血漿P濃度、D-二聚體治療后較治療前顯著提高（P<0.05），觀察組治療后在血栓素A2、D-二聚體較對照組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），血漿P濃度升高有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組止血時間較對照組明顯縮短，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組1年內(nèi)再出血發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別為23.53%、9.8%，觀察組1年內(nèi)再出血發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.76%、1.96%，觀察組明顯低于對照組，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療后單項臨床癥狀療效比較 觀察組患者在陰道流血、流血次數(shù)、小腹疼痛、心悸氣短、面色無華單項臨床癥狀總療效均明顯高于對照組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

青春期功血歸屬于中醫(yī)“崩漏”范疇內(nèi)，崩，首見于《素問·陰陽別論》“陰虛陽搏謂之崩?！甭?，首見于漢代《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者，其徵不去故也?！薄吨T病源候論》簡明地區(qū)分了“崩中”與“漏下”的病名定義，且曰：“崩中之狀，是傷沖任之脈[12]?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》指出崩漏為“經(jīng)病”，“血病”?！秼D科玉尺》較全面地概括崩漏的病因“究其源則有六大端，一由火熱、二由虛寒、三由勞傷、四由氣陷、五由血瘀、六由虛弱”[13-14]?！度f氏女科》中云：“婦人崩中之病皆因氣虛不能收斂其血；如以積熱在里，迫血妄行，故令經(jīng)血暴下而成崩中，崩從不止遂成漏下”指出氣虛統(tǒng)攝無權(quán)，使沖任血海不固，不能制約經(jīng)血，若熱伏于里，則經(jīng)血妄行，氣虛是該病之本[15-16]。記載稱“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，固有子?！痹摬”驹谀I，病位在胞宮，變化在氣血。腎陽為一身之本，能激發(fā)和推動臟腑功能，能溫煦全身臟腑形體官竅，能促進精血精液化生、運行和輸布。腎陽充盛則脾胃運化功能生，血液化生，則月經(jīng)調(diào)度有時[17-18]。脾為后天之本，精血精液化生均有賴脾胃運化水谷精微，故青春期功血主要責(zé)在脾腎?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家胡氏[19-20]認為青春期腎氣未充，天癸初至，此時感受邪氣或生活所傷均易損傷腎氣，傷及沖任，誘發(fā)崩漏；班氏[21-22]以為青春期少女雖腎氣未充，然情竇初開，肝氣易動，任性固執(zhí)者，稍有不遂，即致肝郁氣滯，郁火內(nèi)生，灼其沖任，血熱妄行而成崩漏；姚氏[23-24]以為少女形體未充，脾胃素虛，又多為獨生女，偏嗜無節(jié)，再加上青春期少女多為中學(xué)生，學(xué)習(xí)繁忙，精神緊張，思慮過度，亦致心脾兩虛，沖任失約而為??；沙氏[11]以為諸多病癥是經(jīng)期用力努責(zé)奔跑而致，經(jīng)期胞宮充盈，血海潮涌之時，一經(jīng)用力努責(zé)，則胞宮攣掣，經(jīng)脈拘急，必損傷胞宮血絡(luò)，則有離經(jīng)之血瘀阻胞宮，故崩漏不止[25-26]。綜歷代醫(yī)家所言，青春期無排卵型功血主要是由腎虛、脾虛、血熱、血瘀造成沖任損傷，不能制約經(jīng)血，其本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉無度。且由于損血耗氣，常是因果相干，氣血同病，多臟受累[27-28]。

在出血期以益氣攝血、化瘀止血為原則，其過度增生的子宮內(nèi)膜為當(dāng)去未去之物，為“舊血、血瘀”范疇，以失笑散化裁加減，取五靈脂、蒲黃等活血化瘀、通利血脈，加上桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、血竭通因通用，促進子宮內(nèi)膜脫落，促使參差不齊功能層生長，而大劑量的黃芪則能補氣攝血，防止出血太過。又脾虛型青春期功血腎陽虛弱，命門火衰，封藏失職，沖任不固，不能制約經(jīng)血而崩漏，腎陽虛衰不能暖脾土，脾腎陽虛不能化氣行水，水濕流注下焦，聚濕成痰，瘀滯沖任則子宮藏泄無度。當(dāng)以溫腎暖宮[29]。方中熟地黃補血益精，鹿角片、續(xù)斷溫腎壯陽益精，附子能回陽氣、散陰寒。另外，本病以失血為主，而脾胃功能不足則經(jīng)血不生，統(tǒng)攝乏力，故補腎需和健脾和胃并行，其一能防止補腎之品過于滋膩，其二后天和先天并重，養(yǎng)后天以養(yǎng)先天，故方中以補中益氣湯升提，四君子湯運脾和胃?？傊?，本次治療遵循溫腎暖宮、健脾益氣、固沖止血的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，補腎藥有類雌激素作用，如人參、補骨脂、續(xù)斷等對下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能有調(diào)節(jié)作用，其能分泌出更多黃體生成激素，能提高卵巢HCG受體功能，能改善神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能。方中當(dāng)歸對子宮功能狀態(tài)有雙相調(diào)節(jié)作用。阿膠能促使血壓升高而抗休克，黃芪煎劑能促進DNA和蛋白質(zhì)合成，提高血漿中cAMP含量，能增強免疫功能，能抗應(yīng)激、解毒功效。

結(jié)果顯示，運用中醫(yī)藥辨證治療后在治愈率和總有效率上明顯提高，這說明該藥物對青春期功血有益處，加上在血漿P濃度、D-二聚體、血栓素A2上有所變化，特別是在血漿P濃度上，治療后顯著提高，這說明中醫(yī)藥辨證治療對功血的止血效果更加徹底。另外在1年內(nèi)再出血發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，這說明中醫(yī)藥遠期療效滿意，安全性高。在改善中醫(yī)臨床癥狀方面，個單項中醫(yī)癥狀的臨床總有效率明顯公安語對照組，說明中醫(yī)辨證治療因?qū)ΠY治療，能更好的改善患者的中醫(yī)臨床癥狀。

值得注意的，對青春期功血重在辨證，對出血不可濫用止血藥或過早使用收攝之品，避免瘀血不能暢下[10]，另外考慮到青春期腎氣偏弱，要圍繞補腎進行治療。

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