劉繼峰　趙俊杰　劉勇　鄭衛(wèi)仲

[摘要]目的：探討腹腔鏡膽道鏡在膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石伴膽囊炎治療中的應(yīng)用及其價(jià)值。方法：采用回顧性分析方法，從2014年1月至2017年1月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中，雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的33例為微創(chuàng)組，開(kāi)腹手術(shù)的12例為開(kāi)腹組。結(jié)果：微創(chuàng)組出血極少（約10ml左右）、術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，術(shù)后進(jìn)食早（多數(shù)在第二天），患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開(kāi)，膽道鏡取石，是非常安全有效的治療方法，具有很好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石

1資料與方法

1.1一般資料

我院2014年1月-2017年1月間收治的膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石伴膽囊炎共55例，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院3例，因超高齡體質(zhì)太差保守治療5例，感染休克死亡2例。實(shí)施手術(shù)45例，手術(shù)病人分為微創(chuàng)組和開(kāi)腹組，開(kāi)腹組以早期手術(shù)為主，共12例，微創(chuàng)組33例。其中男25例，女20例；年齡45～90歲，平均年齡65.5歲。急性發(fā)作41例，慢性發(fā)作4例；均有上腹疼痛發(fā)作史，總膽紅素45～220gmol/L，直接膽紅素30～130umol/L；病程2天～4年；均經(jīng)彩超及CT診斷明確，部分經(jīng)MRCP診斷。

1.2方法

微創(chuàng)組采用腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開(kāi)，膽道鏡取石，T管引流術(shù)，具體操作如下。全麻成功后，取臍上緣1cm橫切口，常規(guī)造氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓12mmHg。同一戳口置入穿刺套管及腹腔鏡。直視下置入劍突下及右腋前線及鎖骨中線（5mm直徑）穿刺套管。牽引起膽囊底部和頂部，用彎分離鉗分離Calot三角前后葉，游離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，直至清晰辨認(rèn)出CD-CA分離征。結(jié)扎膽囊動(dòng)脈并離斷，膽囊管結(jié)扎但不離斷。顯露膽總管，以細(xì)針穿刺，見(jiàn)膽汁抽出，確認(rèn)為膽總管，將膽總管縱行切開(kāi)，見(jiàn)膽汁流出，以膽道鏡檢查，見(jiàn)膽管壁內(nèi)有結(jié)石，以網(wǎng)籃套取，取凈膽道結(jié)石，沖洗膽道，放置20號(hào)T管一根，縫合膽總管。肝下引流管，T管經(jīng)戳孔引出，縫合，術(shù)中出血一般10ml，術(shù)后消炎治療4-5天。術(shù)后10天閉管出院，術(shù)后8周拔出T管。

開(kāi)腹組手術(shù)具體操作。全麻成功后，右胸下部墊枕，取右肋緣下切口長(zhǎng)約15cm，逐層切開(kāi)進(jìn)入腹腔，提起膽囊底部，解剖Calot三角，游離出膽囊管，預(yù)置絲線暫不結(jié)扎，游離出膽囊動(dòng)脈，切斷并結(jié)扎。膽囊頸管，絲線雙重結(jié)扎。然后自膽總管處用針管試穿抽出膽汁，切開(kāi)膽總管，用取石鉗取出結(jié)石，尿管沖洗干凈，膽道探子探查膽總管下段通暢，放置20號(hào)T型管，縫合膽道。放置引流管，將T型管、引流管分別戳孔引出，術(shù)中出血約100ml。術(shù)后消炎治療10天，術(shù)后14天閉管出院，術(shù)后8周拔出T管。

2結(jié)果

45例患者中雙鏡聯(lián)合治療33例，成功率100%，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間90平均分鐘，出血量10ml術(shù)后1天下床活動(dòng)，術(shù)后2天進(jìn)食，住院時(shí)間平均8d。開(kāi)腹組術(shù)后疼痛較重，手術(shù)時(shí)間120分鐘，出血量100ml術(shù)后3天下床活動(dòng)仍疼痛，術(shù)后4天進(jìn)食，有切口液化3例。住院時(shí)間平均14d，術(shù)后兩組隨訪3～6月均未見(jiàn)殘余結(jié)石及膽管炎發(fā)生。

3討論

3.1微創(chuàng)組優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)方法開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，病人疼痛較重，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。LC術(shù)前或術(shù)后EST+ERCP，需分兩步手術(shù)，尚需消化內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助，同時(shí)EST，十二指腸乳頭切開(kāi)并發(fā)癥多，如胰腺炎，十二指腸出血，穿孔，膽管細(xì)菌移位，腸液反流等，若LC術(shù)后EST取石失敗，需開(kāi)腹二次手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，一次手術(shù)完成，微創(chuàng)明顯，深受病人歡迎。同時(shí)保留了十二指腸括約肌功能，明顯減少了EST手術(shù)并發(fā)癥。腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用膽總管結(jié)石手術(shù)操作稍復(fù)雜，但手術(shù)時(shí)間縮短，可明顯降低出血量，可明顯縮短住院時(shí)間，可明顯減輕病人痛苦。

3.2手術(shù)操作要求高，難度與開(kāi)腹相比要大

（1）需要熟練操作腹腔鏡技巧，右手找點(diǎn)，左手暴露空間，需要雙手良好配合，縫合技術(shù)要過(guò)關(guān)，同時(shí)要具備很好的耐心，保持平穩(wěn)心態(tài)，剛開(kāi)始做時(shí)有會(huì)走彎路，要善于從手術(shù)視頻回放中找經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。要堅(jiān)持，再堅(jiān)持，冷靜應(yīng)對(duì)各種局面。同時(shí)要求操作者掌握膽道鏡取石技術(shù)。（2）手術(shù)一般采取四孔法，劍突下切口盡量偏右，為進(jìn)膽道鏡用，此時(shí)劍突下穿刺套管有調(diào)整膽道鏡方向用途，使用恰當(dāng)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。三孔法要求技術(shù)太高，給膽道鏡取石及縫合膽管增加太多難處，一般不采取。同時(shí)兩個(gè)戳孔可以充分利用（一個(gè)可放置肝下引流管，一個(gè)放置T管）（3）腹腔鏡先處理膽囊動(dòng)脈，膽囊管，切斷膽囊動(dòng)脈，但不離斷膽囊管，因可起到牽拉作用，更好的暴露膽總管，有力于膽總管切開(kāi)操作。（4）膽總管切開(kāi)時(shí)要牽拉好膽囊管，與傳統(tǒng)切開(kāi)相似，常規(guī)行診斷性穿刺。確認(rèn)是膽總管，以免誤損傷門靜脈。我們常規(guī)用輸液器針頭（減去手柄部分）經(jīng)穿刺套管送入腹腔，用分離鉗夾住針頭刺入膽總管，體外連注射器，抽出金黃色液體確認(rèn)膽總管，膽總管的前臂可用尖刀，彎剪，電鉤打開(kāi)，但一定要小心損傷后壁，一定要控制好深度。（5）我們?cè)谂R床應(yīng)用中，因穿刺套管太短，不易在膽管切開(kāi)處形成支點(diǎn)，我們應(yīng)用吸引器外套，剪去鈍頭，長(zhǎng)短正好便于膽道鏡取石操作。（6）膽總管一期縫合可明顯縮短患者住院時(shí)間，減輕帶T管痛苦，但有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，在一線城市三甲醫(yī)院正在逐步開(kāi)展。一般膽總管結(jié)石單發(fā)，膽管較粗，下段無(wú)狹窄，無(wú)水腫，無(wú)胰腺炎的可借助膽囊頸管1/3，膽總管2/3斜行切口，這樣縫合狹窄率明顯降低，我們做過(guò)3例一期縫合，術(shù)后輸液5天，再觀察2天無(wú)任何異常出院，膽總管一期縫合深受患者喜愛(ài)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石優(yōu)勢(shì)明顯，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血少，住院時(shí)間短、患者痛苦少，醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。在臨床上值得大力推廣。endprint