李 強, 趙永生, 陳修福, 張承韶

(山東省青島市市立醫(yī)院 脊柱外科, 山東 青島, 266011)

經(jīng)后路單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓椎間隙植骨融合內(nèi)固定改良術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥臨床研究

李 強, 趙永生, 陳修福, 張承韶

(山東省青島市市立醫(yī)院 脊柱外科, 山東 青島, 266011)

經(jīng)后路單側(cè)椎板入路; 雙側(cè)減壓椎間隙植骨融合內(nèi)固定改良術(shù); 退變性腰椎管狹窄癥

本研究探討經(jīng)后路單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓椎間隙植骨融合內(nèi)固定改良術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本院退變性腰椎管狹窄癥患者58例，隨機分為實驗組以及對照組。對照組27例，男16例，女11例，年齡55～71歲，平均(60.34±6.33)歲，病程在1～6年，平均(3.14±3.39)年; 單節(jié)椎體14例，雙節(jié)椎體13例，腰3損傷4例，腰4損傷16例，腰5損傷7例。實驗組31例，男22例，女9例，年齡53～69歲，平均(59.33±6.24)歲; 單節(jié)椎體17例，雙節(jié)椎體14例，腰3損傷6例，腰4損傷19例，腰5損傷6例，病程1～5年，平均(2.89±3.11)年。2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究被本院倫理委員會成員批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn): 患者有腰部疼痛或馬尾受壓癥狀; 保守治療無法緩解; 患者有腰椎過伸或過屈的癥狀; 經(jīng)MRI檢查可以看到: 椎間隙縮窄，節(jié)段性腰椎位移。排除標(biāo)準(zhǔn): 高血壓、糖尿病患者; 嚴(yán)重心腦血管疾病患者; 嚴(yán)重肝腎功能損害，對手術(shù)無法耐受患者; 妊娠期、備孕期及哺乳期婦女; 雖有影像學(xué)檢查異常但無明顯癥狀或保守治療可以緩解患者; 腰椎間盤突出癥患者; 腰椎骨折患者。

術(shù)前進行全面影像學(xué)檢查及血液學(xué)檢查，確定病變椎體的部位及節(jié)段。術(shù)前常規(guī)禁水禁食。對照組: 全身麻醉后，俯臥位充分暴露椎體部位，行有效切口后，進行單純后路減壓術(shù)治療。C型臂X線機監(jiān)測，顯示病變椎體及上下節(jié)段處，同時將椎弓根螺釘置入。采用全椎板切除或半椎板切除，摘除突出的椎體及韌帶，同時對外側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進行擴大，達到徹底解除壓力，預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。術(shù)后常規(guī)放置引流。實驗組: 全身麻醉后，俯臥位充分暴露椎體部位，行有效切口后，先行后路減壓術(shù)治療; C型臂X線機監(jiān)測，顯示病變椎體及上下節(jié)段處，同時將椎弓根螺釘置入; 采用全椎板切除，摘除突出椎體及韌帶，同時對外側(cè)的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進行擴大; 充分減壓，將切口處充分暴露后，復(fù)位病變的椎體，滿意后使用椎弓根螺釘將腰椎進行固定。將摘除的椎體修剪待用，以條狀備用或加用人工骨。清除手術(shù)部位周圍的軟組織及關(guān)節(jié)突的軟骨面，在橫突間植入已經(jīng)備好的碎骨，術(shù)后常規(guī)放置引流，縫合傷口?；颊咝g(shù)后保持絕對臥床休息，第4天開始進行下肢康復(fù)訓(xùn)練，促進腰椎功能恢復(fù)。術(shù)后第5周開始下床鍛煉，注意鍛煉時間及強度，以防過度勞累而二次損傷。術(shù)后進行6個月的隨訪，以評價手術(shù)臨床療效。

采用生活質(zhì)量評分表(包括運動能力及語言能力等)對生活質(zhì)量進行評價; 根據(jù)MRI，來記錄并對比治療前后患者的椎管狹窄程度。療效評價分為顯效、有效、無效?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

實驗組總有效率96.77%, 顯著高于對照組77.78%(P<0.05)。見表1。與對照組相比，實驗組患者手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。與對照組比較，治療后實驗組生活質(zhì)量評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%, 顯著低于對照組的11.11%(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者臨床療效的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者手術(shù)情況對比

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組生活質(zhì)量評分比較

與本組治療前比較, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

表4 2組患者的并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

伴隨年齡增長等原因，人體的腰椎間盤會不斷退化，使椎板不斷增厚，椎管出現(xiàn)縮窄，所出現(xiàn)的一系列綜合征稱為退變性腰椎管狹窄癥[1]。由于在下腰椎處即腰椎3、4、5的部位，神經(jīng)根的走行部位在上關(guān)節(jié)突的背面與后緣間，此處被稱為側(cè)隱窩，當(dāng)上關(guān)節(jié)突增生時，壓迫神經(jīng)根而發(fā)生癥狀[2]。此外，椎體滑脫、腰間盤突出及黃韌帶骨化等，原因皆可以造成退變性腰椎管狹窄癥。由于椎管部位含有多椎體、多韌帶及多神經(jīng)，因此在發(fā)病時，病理原因較為復(fù)雜，治療也需要考慮多種個體因素[3]。腰椎管狹窄癥患者，多出現(xiàn)間歇性跛行。這是因為當(dāng)病變發(fā)生時，神經(jīng)根處的血管微循環(huán)出現(xiàn)障礙，淤積的血管叢刺激周圍的神經(jīng)組織，而出現(xiàn)疼痛癥狀[4]。對患者進行直腿抬高試驗時，退變性腰椎管狹窄癥往往呈陰性，這是因為，在足夠休息后，可以使椎管內(nèi)壓恢復(fù)至正常狀態(tài)而減輕癥狀。同時，在進行影像學(xué)檢查時，可以發(fā)現(xiàn)部分人群存在明顯的椎骨狹窄，但沒有明顯的癥狀或較為輕微可緩解的癥狀[5]。因此，在判斷患者 是否需要手術(shù)治療時，要依靠癥狀及影像學(xué)檢查互相輔助，而不應(yīng)依靠單一影像學(xué)檢查而進行手術(shù)。根據(jù)解剖部位，將病情分為中央椎骨狹窄及側(cè)方狹窄，從而選擇不同的手術(shù)方法進行治療。

本次選用經(jīng)后路單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓，椎間隙植骨融合內(nèi)固定改良術(shù)進行治療。在病變椎體處，進行切口，從單側(cè)進入病變處，將增厚的韌帶及突出的椎間盤進行切除[6]。從根源減輕椎內(nèi)壓力，及神經(jīng)根的壓迫及刺激，從而減輕患者腰痛及下肢痛等癥狀[7]。在有效的減壓后，能否保持住椎體處的穩(wěn)定及正常功能，是評價治療效果的重要指標(biāo)。對椎體的固定方式，以椎間隙植骨融合內(nèi)固定術(shù)為非常穩(wěn)定的治療方法[8]。將椎弓根螺釘對病變的腰椎節(jié)段進行固定，固定后此節(jié)椎體為最穩(wěn)定的部位，對單節(jié)椎體及上下多節(jié)椎體均有穩(wěn)定作用[9]。采用椎弓根螺釘進行固定后，使腰椎的正常生理彎曲得到最大的保留，維持了正常的前凸，及正常的脊柱功能[10]。但內(nèi)固定的作用仍有一定時間限制，促進有效的椎間隙植骨融合會對長期穩(wěn)定及良好預(yù)后，具有重要意義。同時良好的內(nèi)固定為植骨融合提供了良好的環(huán)境，利于脊柱恢復(fù)正常功能。在多節(jié)椎體病變時，需要將臨近椎體進行固定及融合，雖然在康復(fù)中，椎間隙植骨融合后會造成脊柱活動度變小，腰部活動僵硬，但穩(wěn)定效果較好。綜合評價對多節(jié)腰椎的治療效果，行植骨融合內(nèi)固定治療后，利于緩解腰部疼痛，促進腰部活動的功能恢復(fù)，利于愈合及椎體的穩(wěn)定。此外，在對患者行植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療時，應(yīng)重點檢測患者是否有骨質(zhì)疏松癥，防止因為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致置入的椎弓根螺釘極易發(fā)生松動不穩(wěn)而發(fā)生斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在進行術(shù)前檢查時，要全面評價患者的自身情況，從而選用最適的手術(shù)方式進行治療。在本次研究中，實驗組患者出現(xiàn)1例患者(3.23%)有椎弓根斷裂的并發(fā)癥，對患者進行骨密度測定，測出數(shù)值為-3.76SD, 推測并發(fā)癥的發(fā)生與嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松狀態(tài)有關(guān)。因此，對存在骨質(zhì)疏松狀態(tài)的患者行手術(shù)治療時，需全面考慮綜合各方面指標(biāo)，來決定是否進行手術(shù)治療。

本結(jié)果表明，在經(jīng)過經(jīng)后路單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓椎間隙植骨融合內(nèi)固定改良術(shù)治療后，患者的脊柱不適明顯得到緩解，腰部疼痛減輕。由于手術(shù)需要較為細(xì)致的治療方法，因此需要較長的手術(shù)治療時間，以達到最佳的治療效果。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率3.23%低于對照組11.11%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在手術(shù)后，兩組患者均會發(fā)生椎管部位的并發(fā)癥，推測與患者的骨質(zhì)疏松狀態(tài)有關(guān)。

[1] 張建選, 裴濟民, 張成祺. 有限保留椎板的椎管擴大減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效分析[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報, 2016, 22(17): 2620-2622.

[2] 孫永進, 張文志, 李旭, 等. 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角變化與退變性腰椎滑脫間關(guān)系的研究[J]. 頸腰痛雜志, 2016, 37(6): 465-469.

[3] 張在恒, 段德生, 朱豪東, 等. 后縱韌帶在后路間接減壓治療無脊髓神經(jīng)損傷伴有椎管占位的胸腰椎爆裂骨折中的作用[J]. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 37(11): 1214-1217.

[4] 高敬, 王春霞. 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于危重患者下肢手術(shù)的麻醉效果分析[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2016, 11(30): 212-213.

[5] 李家祺, 王建華, 劉剛, 等. 椎體內(nèi)植骨對Denis B型胸腰椎骨折患者術(shù)后椎骨缺損的影響[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備, 2016, 13(11): 87-90.

[6] 胡偉, 趙杰, 鞏陳, 等. 單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓治療單側(cè)癥狀為主腰椎管狹窄的療效分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 96(21): 1673-1676.

[7] 成賦斌, 楊先文. 腰椎5神經(jīng)根不同部位受壓患者臨床特征分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2016, 19(8): 976-978.

[8] 趙香元. 單純后路減壓與減壓植骨融合內(nèi)固定在退行性腰椎管狹窄癥治療中的應(yīng)用效果對比[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2016, 22(22): 23-24.

[9] 申慶豐, 徐天同, 夏英鵬. 一期后路椎體次全切除, 鈦網(wǎng)重建聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療嚴(yán)重多節(jié)段胸腰椎骨折臨床觀察[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2016, 22(6): 505-508.

[10] 張鎮(zhèn)興. 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)在胸腰椎脊柱骨折治療中的臨床效果[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2017, 22(1): 19-21.

R 681.5

A

1672-2353(2017)23-191-02

10.7619/jcmp.201723076

2017-06-08

山東省青島市衛(wèi)生局科研資助項目(2013-zyy008)

張承韶