蘇家林，張 赟，吳海根，陳軍女

(1.江西省婦幼保健院a.腫瘤科; b.婦產(chǎn)科，南昌 330006； 2.余干縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 余干 335100)

子宮腺肉瘤的診治分析

蘇家林1a，張 赟1b，吳海根1a，陳軍女2

(1.江西省婦幼保健院a.腫瘤科; b.婦產(chǎn)科，南昌 330006； 2.余干縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 余干 335100)

目的分析子宮腺肉瘤的臨床表現(xiàn)、病理特點及治療方法，探討可能影響其預(yù)后的相關(guān)因素。方法回顧性分析13例子宮腺肉瘤患者的臨床資料。11例表現(xiàn)為陰道異常出血，巨檢：腫瘤均為息肉樣腫塊，可帶蒂或伴壞死，病理檢查通過免疫組織化學(xué)確診。其中子宮腺肉瘤伴肉瘤過度生長者2例、伴骨化1例、宮頸腺肉瘤1例。按FIGO分期(2009)標(biāo)準(zhǔn)：宮體腺肉瘤ⅠA期2例、ⅠB期3例、ⅠC期5例、ⅡB期1例、ⅢB期1例、宮頸腺肉瘤ⅠB1期1例。6例血清CA125高于正常，最高者達(dá)3248 U·mL-1。均采取手術(shù)治療輔助放化療。結(jié)果術(shù)后隨訪率為92.3%(12/13)，隨訪1～94.2個月，中位隨訪52.2個月。6例未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，現(xiàn)已健康存活平均55.8個月(20～85個月)，且在繼續(xù)隨訪中。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例經(jīng)對應(yīng)治療生存良好；死亡3例；失訪1例。結(jié)論子宮腺肉瘤惡性程度低，預(yù)后良好，治療以手術(shù)為主，放、化療為輔，早期患者行術(shù)后輔助放化療的毒副反應(yīng)大于可能的收益。預(yù)后不僅與手術(shù)病理分期、病理類型、年齡有關(guān)，還可能和血清CA125有關(guān)，與腫瘤大小的關(guān)系不密切。

子宮腺肉瘤； 病理； CA125； 治療； 預(yù)后

腺肉瘤為一種罕見的混合性腫瘤，最早是Clement等[1]于1974年報道，由良性上皮成分與惡性的間質(zhì)成分(肉瘤)構(gòu)成，在女性生殖系統(tǒng)主要發(fā)生在宮體(71%)，宮頸部位很少見(2%)[2]，隨著人們健康意識的提高和診療方法的進(jìn)步，越來越多的子宮腺肉瘤被早期發(fā)現(xiàn)，及時有效的手術(shù)是該病治療的重點，是否輔助放、化療仍存在爭議。本文對13例子宮腺肉瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討可能影響其預(yù)后的危險因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2008年11月至2015年11月江西省婦幼保健院收治的13例子宮腺肉瘤患者的病例資料，平均年齡52.15(40～69)歲。6例已絕經(jīng)；11例臨床表現(xiàn)為陰道異常出血，2例以彩超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)容物、肌瘤為主訴；巨檢：腫瘤均為息肉樣腫塊，可帶蒂或伴壞死，腫瘤最大徑線1～8 cm，平均4.7 cm；病理檢查：均通過免疫組織化學(xué)確診，其中子宮腺肉瘤伴肉瘤過度生長者2例、伴骨化1例、宮頸腺肉瘤1例；血清CA125高于正常者6例(有1例異常升高達(dá)3248 U·mL-1，其他5例為輕度升高39.7～73.7 U·mL-1)。按FIGO分期(2009)標(biāo)準(zhǔn)：宮體腺肉瘤ⅠA期2例、ⅠB期3例、ⅠC期5例、ⅡB期1例、ⅢB期1例、宮頸腺肉瘤ⅠB1期1例。

1.2 治療方案

本組13例患者首先采取手術(shù)治療，其中宮體腺肉瘤基于筋膜外全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃的基本術(shù)式，對早期患者嘗試保留卵巢、不行淋巴清掃，甚至僅行單純病灶切除的不同術(shù)式，對于術(shù)中探查可疑有轉(zhuǎn)移的患者，擴(kuò)大手術(shù)范圍，加行腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢、切除大網(wǎng)膜。術(shù)后病理無一例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例宮頸腺肉瘤ⅠB1期患者行Ⅲ型宮頸癌根治術(shù)。術(shù)后放化療情況：1例(宮頸腺肉瘤)ⅠB1期、2例ⅠA期患者均未行輔助放化療；3例ⅠB期患者中有2例未行放化療、1例術(shù)后接受同步放化療；5例ⅠC期患者中2例未行放化療、2例術(shù)后行化療、1例術(shù)后行同步放化療；ⅡB、ⅢB期患者均行術(shù)后放化療。放療采用全盆外照射，化療采用TP(多西他賽+順鉑/奈達(dá)鉑)或IAP(異環(huán)磷酰胺+表柔比星+順鉑)方案。

1.3 觀察項目

觀察治療后患者臨床緩解情況，隨訪其生存狀態(tài)，分析死亡、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的病例特點，分析可能影響子宮腺肉瘤預(yù)后的危險因素。

1.4 結(jié)果

1.4.1 術(shù)后隨訪、復(fù)發(fā)及死亡

術(shù)后隨訪率92.3%(12/13)，隨訪1～94.2個月，中位隨訪52.2個月，平均隨訪50.1個月。6例未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，現(xiàn)已健康存活平均55.8個月(20～85個月)，且在繼續(xù)隨訪中。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例，死亡3例，其病例資料見表1。失訪1例。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例中 1例ⅠA期患者行宮腔鏡下病灶切除術(shù)后24個月復(fù)發(fā)，再次行宮腔鏡下病灶切除術(shù)保守治療，現(xiàn)生存良好；1例ⅠC期患者在術(shù)后22個月出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)，行病灶切除術(shù)+放化療(放化療過程中出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，無法堅持而放棄繼續(xù)放化療)，現(xiàn)術(shù)后74個月生存良好；1例宮體腺肉瘤ⅠC期患者術(shù)后化療后45個月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，予放化療，現(xiàn)術(shù)后94.2個月尚生存。死亡3例中1例ⅠC期患者于術(shù)后1月,化療過程中出現(xiàn)肺栓塞死亡、1例ⅢB期患者于術(shù)后4.5個月放化療過程中出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制 電解質(zhì)紊亂 多臟器功能衰竭死亡、1例ⅡB期患者于術(shù)后放化療后18個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，予姑息性放化療，于術(shù)后36個月死亡。

預(yù)后分期病理年齡/歲CA125/(U·mL-1)腫瘤大小/cm術(shù)后放化療情況死亡例1ⅠC腺肉瘤侵犯深肌層4558．144．0×3．0化療例2ⅡB腺肉瘤伴肉瘤過度生長、侵犯深肌層、脈管見瘤栓4122．44．0×4．0放化療例3ⅢB腺肉瘤伴肉瘤過度生長、侵犯深肌層、脈管見瘤栓4073．77．0×5．0放化療復(fù)發(fā)例1ⅠA腺肉瘤4439．73．0×3．0無例2ⅠC腺肉瘤侵犯深肌層5548．95．0×1．5無例3ⅠC腺肉瘤侵犯深肌層48-1．0×0．8化療

-:未查。

1.4.2 術(shù)后輔助放、化療與預(yù)后情況

是否行術(shù)后輔助放、化療及隨訪結(jié)果見表2。2例未行術(shù)后放化療復(fù)發(fā)者：1例復(fù)發(fā)考慮手術(shù)不徹底，再次行保守手術(shù)治療；1例ⅠC期盆腔復(fù)發(fā)行手術(shù)切除+放化療，出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制而終止治療。

表2 13例患者術(shù)后輔助放、化療與預(yù)后情況 例

*:失訪1例。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

子宮腺肉瘤多發(fā)生在中老年婦女，中位年齡58歲[3]，癥狀典型，常有陰道異常流血、腫瘤從子宮頸外口突出、子宮增大等，大體標(biāo)本可見來自子宮的實性、息肉樣或乳頭樣腫瘤，直徑1～17 cm，平均5 cm，質(zhì)地有軟有硬，可伴出血、壞死，有時可見蒂與子宮壁相連[4]，宮頸腺肉瘤極少見。本文13例患者平均年齡52.15歲，只有1例原發(fā)于宮頸，11例癥狀表現(xiàn)為陰道異常出血，腫瘤均為息肉樣腫塊，可帶蒂或伴壞死，最大徑線1～8 cm，平均4.7 cm。

2.2 治療方法

手術(shù)是治療子宮腺肉瘤的主要方法，一般主張，Ⅰ期患者以行全子宮+雙附件切除為宜，術(shù)后根據(jù)肌層浸潤和肉瘤增生情況決定是否輔以化學(xué)治療；Ⅱ期行次廣泛子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后可給予輔助治療；Ⅲ期行次廣泛子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶切除，術(shù)前或術(shù)后輔助治療[5]。國外學(xué)者[6]鑒于腺肉瘤惡性程度低，且首次手術(shù)即發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例很少，僅約2%，提倡對年輕患者采取局部病灶切除及隨訪。國內(nèi)學(xué)者[7]也認(rèn)為年輕患者可行保留卵巢的手術(shù)，但需嚴(yán)格掌握指征：病灶應(yīng)局限于子宮，且應(yīng)行卵巢楔形活檢排除轉(zhuǎn)移。本文13例子宮腺肉瘤患者，除一例ⅠA期患者對保留子宮意愿強(qiáng)烈，行病灶切除術(shù)外，其他手術(shù)范圍都偏廣。原因可能是對子宮腺肉瘤的預(yù)后良好存在疑問和出于對腫瘤行根治性切除的理念考慮。對于輔助放、化療必要性目前沒有達(dá)成共識,其價值存在爭議。Arend等[8]認(rèn)為放射治療可能能夠改善對盆腔腫瘤的控制率，但無助于改善長期生存率?；煹寞熜壳斑€缺少大樣本的研究，一般選用IAP(異環(huán)磷酰胺+表柔比星+順鉑)方案。而宮頸腺肉瘤病例少，無公認(rèn)的手術(shù)及放化療標(biāo)準(zhǔn)[9],可參考宮頸癌的手術(shù)治療方案,因腺肉瘤的病程及生物學(xué)行為偏溫和,預(yù)后較好,術(shù)后可不單一列為病理危險因素來補(bǔ)充放化療。本文術(shù)后病理存在有深肌層浸潤或伴肉瘤過度生長的患者給予輔助化療或放化療。宮頸腺肉瘤ⅠB1期行Ⅲ型根治術(shù)，無宮頸癌及腺肉瘤的術(shù)后高危因素，所以未補(bǔ)充放化療。

本研究根據(jù)是否行術(shù)后輔助放、化療的隨訪結(jié)果：3例死亡病例中2例行術(shù)后放化療，1例行術(shù)后化療，3例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者中亦有1例化療。且有2例患者在放化療過程中分別出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制、電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭死亡；肺栓塞死亡。有1例術(shù)后復(fù)發(fā)行放化療，反復(fù)出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制而終止治療。雖然數(shù)據(jù)較少，但仍能顯現(xiàn)出放化療毒副反應(yīng)重，且不能提高患者生存率，但有文獻(xiàn)[10]報道術(shù)后行盆腔局部放療的患者無局部復(fù)發(fā)。故建議早期患者，徹底手術(shù)后無需輔助放、化療,為減少術(shù)后復(fù)發(fā)主張對于存在肉瘤過度生長或深肌層浸潤的患者行輔助治療。

2.3 預(yù)后

子宮腺肉瘤的整體預(yù)后較好，但是有子宮肌層浸潤的腺肉瘤患者生存率下降到63%～69%，而子宮外轉(zhuǎn)移者生存率更是低于50%[11]，本組患者中1例ⅠA期患者行宮腔鏡下病灶切除術(shù)后24個月復(fù)發(fā)，原因考慮與局部切除病灶不徹底有關(guān)；1例ⅠC期患者于術(shù)后1個月化療過程中出現(xiàn)肺栓塞死亡屬于突發(fā)死亡，而真正死于子宮腺肉瘤疾病本身者為ⅡB和ⅢB期。表1中除1例突發(fā)肺栓塞意外死亡及1例單純腺肉瘤復(fù)發(fā)考慮病灶殘留所致，其他4例術(shù)后病理均提示侵犯深肌層，2例死亡患者病理均有腺肉瘤伴肉瘤過度生長、脈管見瘤栓。佐證了子宮肌層浸潤、肉瘤成分過度增生和子宮外轉(zhuǎn)移是影響腺肉瘤預(yù)后的主要因素。

6例絕經(jīng)患者中除1例ⅠC期患者在術(shù)后22個月出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)(現(xiàn)仍然生存良好)，其他5例健康生存，目前最長時間有85個月，且仍在繼續(xù)隨訪中。而3例死亡患者平均年齡僅42歲，明顯低于本組病例平均年齡。與戴梓悅[12]認(rèn)為的年輕患者會有更好的預(yù)后相悖。原因可能是絕經(jīng)期婦女癥狀典型能及早診治，較年輕的女性出現(xiàn)陰道出血原因較多較復(fù)雜，患者本身因素及診療因素都可能延誤治療時機(jī)。

本文中6例患者的血清CA125高于正常，有2例死亡、2例復(fù)發(fā)(CA125：48.9～73.7 U·mL-1)，1例CA125：3248 U·mL-1(可能與陰道宮頸分泌物見銅綠假單孢桿菌，宮腔腫瘤壞死伴出血有關(guān))術(shù)后3月降為正常，現(xiàn)存活20個月，繼續(xù)監(jiān)測隨訪中，1例健康存活85個月(CA125：39.7 mmol·L-1)。CA125存在于苗勒管衍生物和胎兒及成人漿膜表面上皮，亦可因間皮細(xì)胞受到非特異性刺激導(dǎo)致生成增加而升高，而腺肉瘤的上皮成分為苗勒氏管源性，且子宮腺肉瘤患者陰道出血癥狀居多，瘤體可伴出血壞死，存在感染及炎癥刺激的可能。故子宮腺肉瘤的患者CA125可升高，但本研究顯示CA125大于50 U·mL-1的患者均出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡，認(rèn)為血清CA125大于50 U·mL-1可能是影響腺肉瘤愈后的又一危險因素，應(yīng)引起高度重視。本文13例患者腫瘤最大徑線1～8 cm，平均4.7 cm，死亡復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組腫瘤最大徑線1～7 cm，平均4 cm，可見子宮腺肉瘤的預(yù)后與腫瘤大小關(guān)系不密切。

綜上所述，子宮腺肉瘤惡性程度低，預(yù)后良好，治療以手術(shù)為主，放、化療為輔，早期患者行術(shù)后輔助放化療的毒副反應(yīng)大于可能的收益。預(yù)后不僅與手術(shù)病理分期、病理類型、年齡有關(guān)，還可能和血清CA125值有關(guān)，與腫瘤大小的關(guān)系不密切。以上觀點基于單中心的臨床回顧性分析，且病例數(shù)據(jù)少，因此對于子宮腺肉瘤的治療和預(yù)后評估，仍有待于進(jìn)一步研究。

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2017-07-15

吳海根，主任醫(yī)師，教授，E-mail:wlwhg163@163.com。

R737.33

A

1009-8194(2017)10-0048-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.019

羅芳)