(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科， 安徽 蕪湖 241001)

·麻醉醫(yī)學(xué)·

Bland-Altman法分析甲頦距離的測(cè)量的準(zhǔn)確性

王 斌，金孝岠，陳永權(quán)，姚衛(wèi)東

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科， 安徽 蕪湖 241001)

目的：觀察甲頦距離(TMD)測(cè)量的準(zhǔn)確性及男女患者之間的區(qū)別，為臨床應(yīng)用提供參考。方法由具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師通過手指觸摸定位的常規(guī)方法測(cè)量TMD；由另一位麻醉醫(yī)師采用超聲技術(shù)定位甲狀軟骨切跡，并測(cè)量。采用Bland-Altman法進(jìn)行分析，分別計(jì)算男性患者和女性患者觸摸定位法測(cè)量TMD和超聲定位測(cè)量TMD的一致性系數(shù)(Cronbach α)。結(jié)果男性患者的一致性界限(LoA)為-7.4～6.1 mm，女性患者的LoA為-22.6 ～14.7 mm。男性患者的Cronbach α為0.958，女性患者的Cronbach α為0.438。結(jié)論相對(duì)于男性患者，女性觸診法測(cè)量TMD的方法其準(zhǔn)確性不高。

TMD；性別；超聲；Bland-Altman；Cronbach α

困難氣道是臨床麻醉中經(jīng)常面臨的棘手問題，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)困難氣道具有重要意義[1-2]。甲頦距離(thyromental distance，TMD)是目前公認(rèn)的能夠較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)困難氣道的方法之一[3]。困難氣道的預(yù)測(cè)有賴于預(yù)測(cè)指標(biāo)的準(zhǔn)確性[4]。然而，在臨床實(shí)踐中，TMD測(cè)量的準(zhǔn)確性尚不明確。以往研究顯示，靠手指觸診定位頸部相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)缺乏可靠性[5]，尤其是女性患者，其解剖標(biāo)志不明顯，測(cè)量有一定的難度[6]。前期研究證實(shí)，超聲檢查可用來定位頭頸部解剖結(jié)構(gòu)[7]。目前已有學(xué)者研究超聲預(yù)測(cè)困難氣道的價(jià)值[8]。本研究基于超聲準(zhǔn)確定位甲狀軟骨來進(jìn)行TMD測(cè)量，觀察臨床常用方法評(píng)估TMD的準(zhǔn)確性，以及其在不同性別之間的差異，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[NO: (2013) 91]，本研究共納入ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期手術(shù)的成年患者男女各30例，排除頭頸部及氣道畸形、腫瘤及創(chuàng)傷患者。記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料，計(jì)算BMI。

1.2 觀測(cè)指標(biāo) 觸診法定位甲狀軟骨測(cè)量TMD：患者取仰頭嗅物位，由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師通過體表觸診定位頦骨最前端以及甲狀軟骨切跡所在位置，用直尺測(cè)量下頦骨最前端至甲狀軟骨切跡的直線距離。

超聲定位甲狀軟骨測(cè)量TMD：患者取仰頭嗅物位，由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)并擅長超聲操作的麻醉醫(yī)師定位甲狀軟骨測(cè)量TMD。用超聲(S8, SonoScape Corp LP, 深圳)高頻線陣超聲探頭垂直于患者頸部水平探查甲狀軟骨，沿甲狀軟骨上移至聲門與甲狀軟骨結(jié)合處，定位為甲狀軟骨切跡(如圖1a所示)，超聲所見聲門開口處為甲狀軟骨切跡(如圖1b所示)。測(cè)量其下頦骨最前端至甲狀軟骨切跡的直線距離。

a.高頻線陣超聲探頭垂直于患者頸部，定位聲門開口處;b.超聲法見聲門開口處，箭頭所指為甲狀軟骨切跡。

圖1 超聲法定位TMD

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及計(jì)算克朗巴哈系數(shù)α(Cronbach α)等數(shù)據(jù)處理，采用MedCalc 12.7軟件進(jìn)行Bland-Altman法分析TMD測(cè)量的準(zhǔn)確性。計(jì)量資料如患者的一般資料、TMD采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，男性患者和女性患者之間的比較以及觸診法定位測(cè)量TMD與超聲定位測(cè)量TMD的比較采用t檢驗(yàn)。Bland-Altman法分析TMD測(cè)量的準(zhǔn)確性，分別計(jì)算男、女患者觸診法定位測(cè)量TMD與超聲定位測(cè)量TMD的Cronbach α。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料比較 共計(jì)60例患者納入該研究，男女各30人。其一般資料見表1。男、女患者的年齡、BMI無顯著差異。觸診法定位測(cè)量TMD和超聲定位測(cè)量TMD的結(jié)果均顯示，女性TMD小于男性TMD(P<0.001)。男性患者觸診法定位測(cè)量TMD與超聲定位測(cè)量TMD無顯著差異(t=1.00，P=0.324)；女性患者觸診法定位測(cè)量TMD數(shù)值高于超聲定位測(cè)量TMD的數(shù)值(t=2.26，P=0.031)。

表1 患者一般資料(n=30)

年齡/歲BMI/(kg/m2)觸診法TMD/mm超聲法TMD/mm男性51．1±14．122．3±2．981．2±8．380．5±8．9女性53．3±13．323．1±3．272．7±5．068．7±10．0t0．611．014．814．82P0．5430．319<0．001<0．001

2.2 Bland-Altman法分析TMD測(cè)量的準(zhǔn)確性 以超聲定位TMD-觸診定位TMD為縱軸，以超聲定位TMD為橫軸。男性患者的一致性界限(LoA)為-7.4～6.1 mm，女性患者的LoA為-22.6～14.7 mm。

2.3 兩種方法測(cè)量TMD Cronbach α比較 男性患者觸診法定位測(cè)量TMD和超聲定位測(cè)量TMD的Cronbach α為0.958(95%CI為 0.911～0.980)。女性患者觸診法定位測(cè)量TMD和超聲定位測(cè)量TMD的Cronbach α為0.438(95%CI為 -0.181～0.732)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，觸診法定位測(cè)量TMD和超聲定位測(cè)量TMD在男性患者一致性較好，而對(duì)于女性患者則較差。男性患者兩種方法測(cè)量TMD的Cronbach α較高，說明一致性較好，表明觸診法定位測(cè)量TMD的方法較為可靠。而對(duì)于女性患者，其Cronbach α則較低，表明女性患者的觸診法定位測(cè)量TMD的方法可靠性差。與前期學(xué)者進(jìn)行的環(huán)甲膜定位的準(zhǔn)確性研究結(jié)論類似[5]，該研究指出環(huán)甲膜的定位有一定的誤差，且女性患者誤差高于男性[7]。

TMD是指頭部后伸時(shí)，甲狀軟骨切跡至下頜緣的距離，是臨床上用來預(yù)測(cè)困難氣道的重要指標(biāo)，其數(shù)值越小，困難氣道的可能性越大[9-11]。TMD綜合反映了頭部伸展度、下頜骨的長度和深度和喉頭高度。頭部伸展度能夠反映經(jīng)口軸、經(jīng)喉軸和經(jīng)咽軸重疊的情況；下頜骨的長度和深度分別反映下頜骨退縮情況和下牙槽的深度，下頜骨退縮和下牙槽的深度均是困難插管的影響因素。喉頭越高，插管越困難[12]。

TMD的預(yù)測(cè)價(jià)值有賴于精確測(cè)量。目前臨床上常用的觸診法測(cè)量TMD的方法有兩種，一種是手指法測(cè)量TMD，一種是尺測(cè)法測(cè)量TMD。手指法測(cè)量TMD的方法認(rèn)為小于三橫指提示插管困難。三橫指平均寬度多波動(dòng)在4.6～7.0 cm，三橫指的寬度因人而異，性別、近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的選取均是影響其結(jié)果的因素。Baker等[13]研究發(fā)現(xiàn)，手指法測(cè)量TMD臨床意義不大。

尺測(cè)法的價(jià)值要明顯優(yōu)于指測(cè)法。尺測(cè)法更為準(zhǔn)確，其臨床意義較指測(cè)大大增加。臨床上其cut-off值多定為6.5 cm，也有學(xué)者將其定為6.0 cm[14]，5.5 cm[15]，甚至4 cm[16]。cut-off值越小，其特異性越高，而其敏感性卻越低。通過調(diào)整cut-off值來提高TMD預(yù)測(cè)困難氣道的準(zhǔn)確性的價(jià)值有限。有很多學(xué)者聯(lián)合TMD和其他指標(biāo)來增加困難氣道預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。同樣，聯(lián)合指標(biāo)越多，其特異性越高而其敏感性亦大大降低，甚至有的學(xué)者認(rèn)為TMD預(yù)測(cè)困難氣道的意義不大[17]。

臨床上很多患者頸部的解剖結(jié)構(gòu)的體表標(biāo)志并不十分明確，甲狀軟骨切跡不突出，體表標(biāo)記不明顯，很難準(zhǔn)確定位。尤其是肥胖患者，測(cè)量的準(zhǔn)確性更低。常有測(cè)量者將環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)甚至舌骨誤以為甲狀軟骨切跡，從而造成測(cè)量錯(cuò)誤。類似的情況還發(fā)生在環(huán)甲膜定位上，有研究表明，環(huán)甲膜的定位的準(zhǔn)確性很低，肥胖女性更是如此[6]。

本實(shí)驗(yàn)選擇超聲測(cè)量甲狀軟骨切跡作為判定標(biāo)準(zhǔn)。超聲能夠準(zhǔn)確定位甲狀軟骨切跡的位置，通過超聲定位，TMD能夠準(zhǔn)確測(cè)量，避免定位錯(cuò)誤。若通過超聲準(zhǔn)確測(cè)量TMD，其預(yù)測(cè)困難氣道的價(jià)值可能會(huì)有所提高。

TMD的測(cè)量流程較為簡(jiǎn)單，容易掌握。但女性患者甲狀軟骨切跡在體表的標(biāo)志并不十分明顯。因此，尋求有效的定位甲狀軟骨的手段十分重要。本實(shí)驗(yàn)中所用的超聲法能夠準(zhǔn)確定位甲狀軟骨切跡，且操作較為簡(jiǎn)單，易于掌握，不失為測(cè)量TMD的有效工具。然而，甲頦距離在困難氣道評(píng)估中僅為粗略評(píng)估指標(biāo)，因其操作簡(jiǎn)便，故臨床使用廣泛。即使超聲測(cè)量甲頦距離的精度提高，此值在困難氣道預(yù)測(cè)中的價(jià)值也仍有局限性，僅可作為參考而用。

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ApplyingBland-Altmanmethodtoanalyzingtheconsistencyofthyromentaldistancemeasurement

WANGBin，JINXiaoju，CHENYongquan，YAOWeidong

Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

Objective：To assess the consistency of thyromental distance(TMD) measurement by Bland-Altman method for clinical evidence in predicting difficult airway.Methods: A total of 30 male and 30 female patients were recruited, and undergone initial surface location via palpation with conventional TMD measurement by anesthesiologists with more than 5-year clinical experience. Then TMD was measured via ultrasound location by anesthesiologists skillful in ultrasound technology. Bland-Altman method was then used to analyze the measurement consistency(Cronbach alpha coefficients) in males and females between two approaches.Results: The consistency limit (LoA) in male and female patients was between -7.4 mm and -6.1 mm, -22.6 mm and -14.7 mm respectively. The Cronbach alpha coefficient was 0.958 for males and 0.438 for females.Conclusion: TMD measurement by palpation location appears less accurate in female patients than male counterparts.

thyromental distance; gender; ultrasound; Bland-Altman method; Cronbach alpha coefficient

1002-0217(2017)06-0586-03

皖南醫(yī)學(xué)院中青年科研基金項(xiàng)目(WK2014F03)；安徽省教育廳自然科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2015A149)

2017-02-19

王 斌(1986-)，男，住院醫(yī)師，碩士，(電話)15255371035，(電子信箱)w1986wb@163.com;

姚衛(wèi)東，男，主治醫(yī)師，博士，(電子信箱)yaowdmd@163.com，通信作者。

R 614

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.023