(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

·麻醉醫(yī)學(xué)·

性別對甲頦距離、張口度預(yù)測困難氣道效能的影響

鄭昌健，王 斌，姚衛(wèi)東，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討不同性別之間甲頦距離(TMD)、張口度在預(yù)測困難氣道效能中的差異。方法全身麻醉氣管插管的患者，術(shù)前記錄身高、年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、張口度、TMD。主要觀察指標(biāo)為是否困難插管，次要觀察指標(biāo)為是否困難喉鏡暴露。計算不同性別TMD、張口度曲線下面積(AUC)。分析不同性別間TMD、張口度預(yù)測困難氣道的價值。結(jié)果共納入1071例患者，其中男性患者498例，女性患者573例，困難喉鏡暴露72例，困難插管28例。男性、女性TMD在預(yù)測困難喉鏡暴露的AUC分別為0.753、0.806，在預(yù)測困難插管的AUC分別為0.828、0.841。男性、女性張口度在預(yù)測困難喉鏡暴露的AUC分別為0.752、0.788，在預(yù)測困難插管的AUC分別為0.896、0.855。男性、女性TMD在困難喉鏡暴露的標(biāo)準值為71.5 mm、65.5 mm，在預(yù)測困難插管的標(biāo)準值為70.5 mm、68.5 mm。男性、女性張口度在困難喉鏡暴露的標(biāo)準值為40.5 mm、37.5 mm，在預(yù)測困難插管的標(biāo)準值分別為38.5 mm、33.5 mm。結(jié)論應(yīng)用TMD及張口度預(yù)測困難氣道時，男女患者的預(yù)測困難氣道的截點值不同，女性需要更小的TMD及張口度來預(yù)測困難氣道。

困難氣道；性別；甲頦距離；張口度

氣道管理是圍手術(shù)期管理的重要組成部分，30%以上的麻醉相關(guān)并發(fā)癥由氣道管理不當(dāng)所致[1]，一旦不能通氣及插管，將導(dǎo)致患者缺氧、二氧化碳潴留，進而出現(xiàn)心跳驟停和缺氧性腦損害[2]，因此術(shù)前評估困難氣道具有重要意義。目前評估困難氣道的指標(biāo)較多，常見的有改良Mallampati分級、張口度、甲頦距離(tyromental distance，TMD)、顳頜關(guān)節(jié)活動度等。而張口度、甲頦距離在困難氣道預(yù)測中最為常用[3-4]。目前研究顯示男性患者較女性患者困難氣道高發(fā)，原因未明[5]。且目前仍缺乏對TMD、張口度在不同性別人群中預(yù)測困難氣道的研究。本研究旨在通過分析不同性別之間TMD及張口度的差別，以期區(qū)分不同性別預(yù)測困難氣道的效能，進一步確定不同性別TMD、張口度預(yù)測困難氣道的標(biāo)準值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隊列觀察性試驗設(shè)計，已通過弋磯山醫(yī)院倫理委員會批準，入選標(biāo)準：行氣管插管全身麻醉的擇期手術(shù)患者。納入標(biāo)準：①18～90歲的需接受全麻氣管插管的擇期手術(shù)患者；②ASA分級1～3級；③患者無氣道解剖異常；④既往無困難氣道病史；⑤愿意參加本次研究。排除標(biāo)準：①患者中途退出研究；②更改了麻醉方法，未接受氣管插管。

1.2 測量指標(biāo) TMD、張口度、性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、是否困難喉鏡暴露、是否困難插管。

TMD測量方法：患者頭部完全伸展位、尺測下頦尖端至甲狀軟骨切跡上緣的距離。

張口度測量：患者最大張口時上下門齒間距離。

1.3 麻醉方法 常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度和呼吸末二氧化碳分壓。誘導(dǎo)前純氧4 L/min，靜脈注射咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，靜注肌松藥3 min后行喉鏡暴露氣管插管，插管后連接呼吸機行機械通氣，并監(jiān)測二氧化碳壓力波形，結(jié)合雙肺聽診以確定插管成功與否。

1.4 評估方法 喉鏡暴露：具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師常規(guī)喉鏡暴露聲門。參照Cormack-Lehane分級，1～2級為非困難喉鏡暴露，3～4級為困難喉鏡暴露。

困難氣道：2次以上插管未成功或插管時間大于10 min視為插管困難。若發(fā)生困難氣道，需緊急呼叫上級醫(yī)生，并使用纖維支氣管鏡或視頻喉鏡等輔助插管，必要時氣管切開通氣。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 本研究共納入1071名氣管插管患者，其中男性498例，女性573例，困難喉鏡暴露72例，占6.72%。困難插管28例，占2.61%，28例困難插管均來自于困難喉鏡暴露，困難插管患者均采取纖維支氣管鏡或者視頻喉鏡再次插管成功。經(jīng)比較困難喉鏡暴露患者年齡、性別、張口度、TMD與非困難插管患者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，困難插管患者年齡、張口度、TMD與非困難插管患者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1、2)。不同性別困難喉鏡及困難插管患者TMD、張口度對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表1 患者在是否困難喉鏡暴露中基本資料的比較

分組困難喉鏡暴露(n=72)非困難喉鏡暴露(n=999)t/χ2P年齡/歲59．6±11．249．9±14．96．919<0．01身高/cm165．4±8．1164．3±7．31．0280．307體質(zhì)量/kg64．2±11．461．7±11．41．7420．085BMI/(kg/m2)29．4±3．422．8±3．51．4410．152性別(男/女)50/22448/55116．337<0．01TMD/mm68．5±7．475．0±8．67．164<0．01張口度/mm35．7±6．141．4±5．87．641<0．01

表2 患者在是否困難插管中基本資料的比較

分組困難插管(n=28)非困難插管(n=1044)t/χ2P年齡/歲59．7±12．150．29±14．93．312<0．01身高/cm164．4±8．6164．4±7．30．0390．969體質(zhì)量/kg63．5±12．161．9±11．40．7320．465BMI/(kg/m2)23．5±3．922．8±3．50．9280．354性別(男/女)19/9481/56321．106<0．01TMD/mm66．1±5．874．8±8．75．26<0．01張口度/mm32．8±4．041．2±5．87．586<0．01

表3 不同性別患者在困難喉鏡暴露、困難插管中基本資料比較

困難喉鏡暴露男性(n=50)女性(n=22)tP困難插管男性(n=17)女性(n=11)tP年齡/歲59．8±11．059．1±11．70．0060．81259．0±10．960．7±14．30．860．72身高/cm169．0±6．3157．0±4．71．289<0．01169．1±7．1157．1±5．00．35<0．01體質(zhì)量/kg66．9±10．157．8±10．10．492<0．0167．0±11．558．1±11．50．0730．06BMI/(kg/m2)23．4±3．123．5±3．91．3290．92123．4±3．523．6±4．70．940．893TMD/mm70．1±7．664．8±5．31．051<0．0171．1±3．963．6±4．81．266<0．01張口度/mm38．0±6．743．7±4．23．641<0．0138．2±5．932．2±3．86．715<0．01

2.2 不同性別預(yù)測困難喉鏡暴露 對不同性別TMD、張口度進行預(yù)測困難喉鏡暴露的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，男性及女性預(yù)測困難喉鏡暴露時的TMD的預(yù)測標(biāo)準分別為71.5 mm、68.5 mm，其AUC分別為0.735、0.806，張口度預(yù)測標(biāo)準分別為40.5 mm、37.5 mm，其AUC分別為0.752、0.788。對曲線下面積進行比較發(fā)現(xiàn)，男性TMD、張口度大于女性的TMD、張口度。不同性別TMD、張口度最佳標(biāo)準值及各指標(biāo)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表4。

山上有漆樹，平地有栗樹。 你有酒食，為什么不常奏琴瑟。 用來助歡樂，用來度長日。 可憐地死了，別人進入你的臥室。[4]108-109

表4 不同性別TMD和張口度對困難喉鏡暴露的預(yù)測價值分析

項目困難喉鏡暴露是否靈敏度(%，95%CI)特異度(%，95%CI)陽性預(yù)測值(%，95%CI)陰性預(yù)測值(%，95%CI)男性 TMD ≤71．5mm3411868．0(65．2～70．8)73．7(71．1～76．3)22．3(17．9～27．2)95．4(93．6～96．8) >71．5mm16330 張口度 ≤40．5mm4320686．0(83．9～88．1)54．0(51．0～57．0)17．2(14．1～20．7)97．2(95．4～98．4) >40．5mm7242女性 TMD ≤65．5mm159868．2(65．4～71．0)82．2(79．9～84．5)13．2(9．0～18．6)98．5(97．4～99．2) >65．5mm7453 張口度 ≤37．5mm1614272．2(69．5～74．9)74．2(71．6～76．8)10．1(6．9～14．1)98．6(97．4～99．3) >37．5mm6409

ROC曲線表明TMD、張口度預(yù)測困難喉鏡暴露及困難插管能力，男(A、C)、女(B、D)，曲線上三角形為通過YouDen值計算出的最佳cutoff值。

圖1 不同組別患者預(yù)測困難氣道的ROC曲線

2.3 不同性別預(yù)測困難插管 不同性別TMD、張口度進行困難插管的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，男性與女性在預(yù)測困難插管時的TMD的預(yù)測標(biāo)準分別為70.5 mm、68.5 mm，其AUC分別為0.828、0.848，張口度預(yù)測標(biāo)準分別為38.5 mm、33.5 mm，其AUC分別為0.896、0.855。不同性別TMD、張口度最佳標(biāo)準值及各指標(biāo)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表5。

表5 不同性別TMD和張口度對困難插管的預(yù)測價值分析

項目困難插管是否靈敏度(%，95%CI)特異度(%，95%CI)陽性預(yù)測值(%，95%CI)陰性預(yù)測值(%，95%CI)男性 TMD ≤70．5mm1513288．2(83．6～98．5)72．6(68．3～76．5)10．2(7．1～14．1)99．4(98．6～99．8) >70．5mm2349 張口度 ≤38．5mm17129100(80．5～100)73．2(79．0～77．1)11．6(8．3～15．7)100(99．5～100) >38．5mm0352女性 TMD ≤68．5mm913581．8(48．2～97．7)76．0(72．2～79．5)6．3(3．7～9．8)99．5(98．8～99．9) >68．5mm2427 張口度 ≤33．5mm74263．6(30．8～89．1)92．5(90．0～94．6)14．2(7．8～23．1)99．2(98．5～99．7) >33．5mm4520

3 討論

困難氣道的預(yù)測是困擾麻醉醫(yī)生的難題之一，困難喉鏡暴露是困難氣道的重要組成部分，近年來越來越多研究證實性別是困難氣道的危險因素之一，且男性更易發(fā)生困難氣道[5]。本研究納入1071例全身麻醉病人，困難插管發(fā)生率為2.61%，困難喉鏡暴露發(fā)生率為6.7%，與國外類似研究結(jié)果相近[6]。

本研究結(jié)果顯示，張口度及TMD均可以預(yù)測困難氣道的發(fā)生，且越小越易發(fā)生困難氣道，困難氣道男性多發(fā)。但男性患者的TMD及張口度并不小，大于女性；而實際的女性困難氣道發(fā)生率并不高，兩者似乎存在矛盾(見表1～3)。

與女性相比，男性TMD及張口度預(yù)測困難喉鏡暴露的最佳標(biāo)準值分別為71.5mm、40.5mm，預(yù)測困難插管最佳標(biāo)準值分別為70.5mm、38.5mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示不同性別預(yù)測困難喉鏡暴露效能不同，這與Kheterpal等的觀點一致，他們的研究表明性別是影響困難氣道的危險因素之一，男性多發(fā)。那么就有必要對預(yù)測困難氣道指標(biāo)的參考值按照性別進行確定，從而有利于困難氣道的判定。相關(guān)研究顯示TMD可以反映下頜骨間隙及舌體移動度[7]，而張口度可以反映顳下頜關(guān)節(jié)活動度[8]，兩者大小均可以預(yù)測困難氣道的發(fā)生，但由于兩者預(yù)測困難氣道的標(biāo)準區(qū)間較大，影響了臨床診斷價值[9-10]。Zouri等[9]研究數(shù)據(jù)表明TMD在預(yù)測困難喉鏡暴露的概率小于7%，其最佳標(biāo)準值為4.0～7.0 cm。張口度的標(biāo)準值為3.0～4.5 cm，而同時Kheterpal等研究表明性別是困難喉鏡暴露的危險因素之一，且男性多發(fā)，但男性為何多發(fā)尚無更進一步研究。造成這種情況可能是因為不同性別間TMD及張口度的預(yù)測效能差異較大所致。YouDen指數(shù)是確定診斷標(biāo)準的的常見方法[11]。我們的研究顯示，在預(yù)測困難氣道時，TMD及張口度均可以很好預(yù)測困難氣道，而男女TMD及張口度在預(yù)測困難氣道的最佳標(biāo)準值差異顯著。目前尚無相關(guān)研究對困難氣道預(yù)測指標(biāo)進行性別上的區(qū)分，從而造成TMD及張口度在預(yù)測困難氣道中敏感度及特異度較小。值得注意的是由于總病例數(shù)較少且為單中心研究，缺乏足夠困難插管病例，尚不確定本研究結(jié)論是否可以代表中國全體人群，故尚需要多中心資料證實我們的猜想。從而探尋不同性別間TMD及張口度在預(yù)測困難氣道中的作用。

綜上所述，TMD及張口度是預(yù)測困難氣道影響因素，男性更容易發(fā)生困難氣道，不同性別間TMD及張口度預(yù)測困難氣道的效能不同。未來有必要對困難氣道預(yù)測指標(biāo)進行性別間的界定。

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Differenceofthyromentaldistanceandmouthopeninginpreoperativeairwayassessmentbetweengenders

ZHENGChangjian,WANGBin,YAOWeidong,JINXiaoju

Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the differences of tyromental distance(TMD) and mouth opening in predicting difficult airway between genders.Methods:The indicators, including height,ages,sexes,body weight,body mass index,mouth opening and thyromental distance,were documented pre-operatively in patients receiving endotracheal intubation for general anesthesia.Major and secondary indicators observed were associated with presence of difficult endotracheal intubation and laryngeal view.TMD and mouth opening of area under the curve(AUC) were calculated to assess the values of the two indicators in predicting the difficult airways in different genders.Results:A total of 1 071 patients were included,among whom 498 were male,and 573 female. Difficult laryngeal view and endotracheal inbutaiton occurred respectively in 72 and 28 patients. AUC of TMD and mouth opening was 0.753 and 0.806,0.828 and 0.841;0.752 and 0.788,0.896 and 0.855;respectively for males and females in predicting difficult laryngeal view and endotracheal intubation prediction.The standard value of TMD and mouth opening was 71.5 mm and 65.5 mm,70.5 mm and 68.5 mm; 40.5 mm and 37.5 mm,38.5 mm and 33.5 mm for males and females in predicting difficult laryngeal view and tracheal intubation,respectively.Conclusion:The threshold varies to a certain degree between male and female patients by using TMD and mouth opening to predict difficult airway,and smaller TMD and mouth opening values are adequate for prediction of difficult airways in females.

difficult airway;gender;tyromental distance;mouth opening

1002-0217(2017)06-0582-05

安徽省教育廳自然科學(xué)研究重點項目(KJ2015A149)

2017-05-25

鄭昌健(1988-)，男，住院醫(yī)師，(電話)18365390153，(電子信箱)13758437060@163.com；

姚衛(wèi)東，男，主治醫(yī)師，博士，(電子信箱)yaowdmd@163.com，通信作者。

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.022