(銅陵市人民醫(yī)院 1.影像科;2.婦產(chǎn)科，安徽 銅陵 244000)

·影像醫(yī)學(xué)·

MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)對宮頸癌分期的評估價值

李石堅1，張金平1，胡春秀2，張 冉1，湯永祥1

(銅陵市人民醫(yī)院 1.影像科;2.婦產(chǎn)科，安徽 銅陵 244000)

目的：探討MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)MRI對宮頸癌分期的評估價值。方法回顧性分析42例宮頸癌患者M(jìn)RI平掃及動態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)特征。以病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，對腫瘤治療前MRI分期與臨床婦科體檢分期的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較。在MRI圖像上測得腫塊容積，并分析其與病理分期級別高低之間的差別。結(jié)果宮頸癌MRI平掃顯示為宮頸區(qū)異常信號，動態(tài)增強(qiáng)早期及延遲期易與周圍正常組織區(qū)分。42例患者中MRI分期為原位癌5例，ⅠA期8例，ⅠB期9例，ⅡA期17例，ⅡB期3例；臨床體檢分期為原位癌14例，ⅠA期7例，ⅠB期6例，ⅡA期12例，ⅡB期3例。以病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，MRI分期準(zhǔn)確率為76.19%(32/42)，臨床婦科體檢分期的準(zhǔn)確率為30.95%(13/42)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.28,P<0.01)。在MRI圖像上測得病灶腫塊平均容積為8.49 cm3。其中ⅠA期腫塊容積平均為1.24 cm3(n=9)，ⅠB期為4.33 cm3(n=11)，ⅡA期為12.28 cm3(n=11)，ⅡB期為20.04 cm3(n=6)，腫塊大小在病理分期級別高低方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.57,P<0.01)。結(jié)論MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)對病灶范圍清晰顯示有幫助，可提高宮頸癌治療前分期的準(zhǔn)確率。測量腫塊容積大小對腫瘤術(shù)前分期評估具有一定的價值。

磁共振成像；動態(tài)增強(qiáng)；宮頸癌；腫瘤分期

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，近年來越來越多的病例被發(fā)現(xiàn)[1-2]。宮頸刮片及婦科常規(guī)體檢是發(fā)現(xiàn)宮頸癌的主要方法，但對更精確的治療前分期仍有待于進(jìn)一步提高[3]。MRI高組織分辨力成像特點及多方位、多序列掃描，能更好地顯示宮頸癌病灶影像特征，在宮頸癌的診斷及分期中具有優(yōu)勢[2,4-5]。筆者搜集了我院42例宮頸癌患者資料，就MRI對宮頸癌分期的評估價值討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析銅陵市人民醫(yī)院2013年2月～2017年3月期間，在本院行MRI檢查的宮頸癌患者42例。受檢者均簽署知情同意書。病變均經(jīng)病理證實及手術(shù)切除?；颊吣挲g30～60歲，中位年齡48.5歲，均經(jīng)住院治療。臨床主要表現(xiàn)為接觸性陰道出血。

1.2 檢查方法 采用Siemens Novus 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀檢查。患者檢查前1 h飲水約500 mL。檢查取平臥頭先進(jìn)，掃描自髂骨翼至股骨頸水平。先常規(guī)MRI平掃，掃描序列為SE T1WI和脂肪抑制快速FSE T2WI。之后行動態(tài)增強(qiáng)掃描，應(yīng)用橫斷面快速擾相梯度回波序列。同一方位各序列層面、層厚及FOV均保持一致。增強(qiáng)時經(jīng)肘前靜脈推注對比劑Gd-DTPA 0.1 mmol/kg。注藥后，分別于16 s、48 s、3 min各行1次掃描。掃描序列：①軸位SE T1WI序列，TR 555 ms，TE 14 ms，平均次數(shù)2；②軸位、矢狀位及冠狀位FSE T2WI加頻率飽和翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制，TR1500～3000 ms，TE100 ms，平均次數(shù)2；③動態(tài)增強(qiáng)行GRE T1WI快速序列，加頻率飽和翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制，TR 5.21 ms，TE 2.41 ms，平均次數(shù)2；FOV均為280～350 mm2，層厚4～5 mm，間隔10%～30%，掃描矩陣為256×256，重建矩陣為512×512。

1.3 圖像分析、測量及相關(guān)臨床資料統(tǒng)計

1.3.1 MRI圖像分析及測量 ①病灶區(qū)確定：依據(jù)MRI常規(guī)圖像中異常信號結(jié)合MR動態(tài)增強(qiáng)確定病變范圍；②用PACS長度測量工具測量病灶，具體為：分別由兩位工作5年以上影像主治醫(yī)師，以腫塊MRI動態(tài)增強(qiáng)異常強(qiáng)化邊緣為界，測量腫塊上下(矢狀位像)、左右(軸位像)及前后(軸位像)垂直方向上最大長度，將3個長度的乘積除以2得出腫塊容積[6]；③同一腫塊容積取兩次測量的均值[6]。

1.3.2 查閱患者術(shù)前臨床資料 統(tǒng)計根據(jù)臨床婦科常規(guī)檢查的初步診斷及分期情況。

1.3.3 宮頸癌分期參照標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后大體及病理學(xué)資料標(biāo)準(zhǔn)確定腫瘤分期。具體分期為0期：原位癌，腫瘤局限于宮頸黏膜層。Ⅰ期：腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸(擴(kuò)展至宮體可被忽略)，其中ⅠA期為宮頸間質(zhì)浸潤深度≤5.0 mm，水平浸潤范圍≤7.0 mm；ⅠB期為臨床肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床治療前病灶大于ⅠA期。Ⅱ期：腫瘤已經(jīng)超出宮頸，但未達(dá)盆壁，或未達(dá)陰道下1/3，其中ⅡA期為無宮旁組織浸潤；ⅡB期為有明顯宮旁組織浸潤。Ⅲ期：腫瘤侵及盆壁和(或)侵及陰道下1/3和(或)導(dǎo)致腎盂積水或無功能腎，其中ⅢA期為腫瘤侵及陰道下1/3，未及盆壁；ⅢB期為腫瘤侵及盆壁和(或)導(dǎo)致腎盂積水或無功能腎。Ⅳ期：腫瘤超出真性骨盆(活檢證實)，侵及膀胱或直腸黏膜[2,4,7]。

1.3.4 臨床分期及MRI分期標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO，2009年)修訂的臨床分期為標(biāo)準(zhǔn)[4]。宮頸癌的臨床分期由兩位有經(jīng)驗的婦科主治醫(yī)師依據(jù)觸診腫塊大小、活動度及周圍陰道穹窿的情況作出分期。MRI分期在FIGO標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，從分析MRI圖像中作出，標(biāo)準(zhǔn)為：0期(原位癌)，宮頸無異常信號；Ⅰ期，子宮內(nèi)肌層的低信號環(huán)有局部缺損或中斷，其中ⅠA期宮頸癌異常強(qiáng)化范圍小于1/2肌層，ⅠB期異常強(qiáng)化范圍大于1/2肌層；ⅡA期在Ⅰ期基礎(chǔ)上伴有陰道穹窿的局限性消失或陰道上2/3低信號中斷，ⅡB期為病灶累及宮頸全層，宮頸外緣毛糙或其漿膜層低信號局限性缺損；ⅢA期為陰道下1/3低信號中斷或腫塊；ⅢB期宮頸癌灶侵犯盆壁；IV期為膀胱后壁或直腸前壁低信號帶中斷消失[3,7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對兩位醫(yī)師分別測量同一組病例腫塊容積值的差異進(jìn)行配對t檢驗；以病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，對所有患者僅根據(jù)婦科?？茩z查的初步臨床分期與MRI分期的準(zhǔn)確性進(jìn)行卡方檢驗；在MRI顯示有腫塊的病例中，對腫塊容積大小在腫瘤病理分期級別高低之間的差別行秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 42例患者中鱗癌35例，腺癌6例，腺鱗癌1例。

2.2 MRI表現(xiàn)及腫塊容積 42例患者中，5例原位癌在MRI上未發(fā)現(xiàn)腫塊，37例有異常強(qiáng)化腫塊，對兩位醫(yī)師分別測量腫塊容積的兩組數(shù)據(jù)之間進(jìn)行配對t檢驗，第1組腫瘤容積為(8.47±9.39)cm3，第2組為(8.52±9.38)cm3，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中容積最大約35.74 cm3，最小約0.05 cm3，平均約8.49 cm3。腫塊T1像呈等或稍低信號，F(xiàn)ST2像呈不均勻略高信號；腫塊在動態(tài)增強(qiáng)動脈期不同程度強(qiáng)化，在延遲期，病灶區(qū)對比劑退出，均與鄰近正常組織間產(chǎn)生信號差異(圖1)。

2.3 術(shù)后病理分期、術(shù)前臨床分期及MRI分期結(jié)果詳見表1，以術(shù)后病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，臨床與MRI分期準(zhǔn)確率比較，結(jié)果詳見表2。

2.4 腫塊容積在病理分期級別高低之間的差別 本組發(fā)現(xiàn)腫塊的病例(n=37)中，腫塊的平均容積：ⅠA期約1.24 cm3(n=9)，ⅠB期約4.33 cm3(n=11)，ⅡA期約12.28 cm3(n=11)，ⅡB期約20.04 cm3(n=6)，對其差別進(jìn)行多樣本秩和檢驗，結(jié)果為腫塊越大，病理分級相對越高(χ2=23.57,P<0.01)，詳見表3。

表1 42例宮頸癌患者病理、臨床分期及MRI分期比較

病理分期(n)MRI分期△臨床分期▽原位癌ⅠAⅠBⅡAⅡB原位癌ⅠAⅠBⅡAⅡB原位癌(5)4010041000IA(9)1801052210IB(11)0082034300ⅡA(11)00010010154ⅡB(6)0004310050

△：運(yùn)用MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)的分期例數(shù)分布；▽：運(yùn)用常規(guī)婦檢的臨床初步分期例數(shù)分布。

患者52歲，陰道流液半年，接觸性出血2月，2015年6月手術(shù)，病理：宮頸腺癌。MRI示T1WI等信號，F(xiàn)ST2WI稍高信號宮頸腫塊(箭頭所示)(a～c)，動態(tài)增強(qiáng)，病灶動脈期(e)及延遲期(f)對比劑進(jìn)入與退出與周邊組織形成對比(雙箭頭所示)。宮頸外膜及周邊未見實質(zhì)性強(qiáng)化，MRI分期ⅡA，臨床分期ⅡB，病理分期ⅡA期。結(jié)合平掃及增強(qiáng)測得腫瘤大小：4.0 cm×3.6 cm×3.2 cm，容積：23.04 cm3。(d)組織病理圖片：HE:10×4。

圖1 宮頸瘤ⅡA期MRI及病理圖

表2 42例宮頸癌患者臨床分期與MRI分期準(zhǔn)確率比較

MRI分期臨床分期符合不符合準(zhǔn)確率/%χ2P符合102276．19△17．280．000不符合3730．95▽

△：表示MRI分期準(zhǔn)確率；▽：表示臨床分期準(zhǔn)確率。

表3 不同腫瘤分期腫塊大小的比較(n=37)

腫瘤分期n腫塊平均容積/cm3平均秩次χ2PⅠA91．247．2223．570．000ⅠB114．3315．18ⅡA1112．2826．27ⅡB620．0430．33

3 討論

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤之一，其正確分期診斷直接影響治療及預(yù)后。MRI可準(zhǔn)確顯示腫塊位置及信號改變[8-9]；對宮頸癌的早期及分期診斷均優(yōu)于CT檢查[3,9-10]。

本組病例中，腫塊在T1像呈等或稍高信號，在FST2像呈稍高信號，動態(tài)增強(qiáng)在早期呈較明顯強(qiáng)化及延時期癌灶相對低信號的特點，更利于顯示小病灶及其邊界，有助于分期，與國內(nèi)張婷等觀點相同[11-12]。另外，動態(tài)增強(qiáng)易于鑒別瘤周水腫或盆腔靜脈叢，可能有助于提高小病灶的檢出率及腫瘤分期的準(zhǔn)確度[12]。

本組病例，以術(shù)后病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，對宮頸癌MRI分期與臨床僅根據(jù)婦科?？茩z查分期的準(zhǔn)確性進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，MRI分期準(zhǔn)確率更高(χ2=17.28,P<0.01)，因此可以認(rèn)為MRI對宮頸癌分期的準(zhǔn)確率高于婦科專科檢查所確定的初步分期。另外，測量本組中腫塊容積大小，并分析其與病理分期級別高低之間的差別后發(fā)現(xiàn)，病灶容積越大，病理分期級別相對越高(χ2=23.57,P<0.01)。因此，腫瘤的大小可在一定程度上反映其病理分期級別高低[9]。另外，MRI上出現(xiàn)的早期強(qiáng)化是對比劑在血管中充填，隨后的組織強(qiáng)化則是血管內(nèi)和進(jìn)入組織間隙對比劑共同作用的結(jié)果，從而可對腫瘤血管的生成進(jìn)行定量分析[11]，可進(jìn)一步研究。本組5例原位癌，予MRI平掃及增強(qiáng)未顯示明顯腫塊及異常強(qiáng)化，原因可能是腫塊的體積過小，MRI不能區(qū)分，另短期內(nèi)臨床宮頸診刮及活檢也可能是影響因素，值得進(jìn)一步研究；此外，本組病例中缺少ⅢA以上分期病例也是不足之處。

綜上所述，MRI以高軟組織分辨力及多方位、多參數(shù)成像優(yōu)勢，對宮頸癌分期診斷的正確率高于臨床婦科?？茩z查所確定的分期，有助于提高腫瘤臨床治療前分期準(zhǔn)確率。另外，腫塊的大小在一定程度上間接反映了腫瘤分期級別；但宮頸癌分期級別的高低與多種因素有關(guān)，腫塊的大小可能只是一個方面。

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Evaluationontheconventionalanddynamiccontrast-enhancedMRIinstagingofcervicalcarcinoma

LIShijian,ZHANGJinping,HUChunxiu,ZHANGRan,TANGYongxiang

Department of Radiology,Tongling People′s Hospital,Tongling 244000,China

Objective：To evaluate the value of MRI imaging in preoperative staging of cervical carcinoma.Methods:MRI imaging was retrospectively reviewed regarding the properties by plain scans and contrast-enhanced scans in 42 cases of cervical carcinoma. Accuracies for the tumor staging were compared between preoperative findings and conclusions from clinical gynecological examination on the pathological staging basis.The tumor masses were measured in MRI images, and compared with the pathological staging of tumors.Results:Plain MRI scans indicated abnormal signal at the cervical lesions,and dynamic contrast-enhanced(DCE) magnetic resonance imaging revealed distinction between lesions and the surrounding normal tissue in the early arterial and delayed phase imaging.By MRI staging of the tumor in the 42 patients,5 were cervical carcinoma in situ,8 in stageⅠA,9 ⅠB,17 ⅡA and 3 ⅡB.Clinical examination concluded cervical carcinoma in situ in 14 patients, stage ofⅠA in 7,ⅠB in 6,ⅡA in 12 and ⅡB in 3.Based on the pathological staging, the accuracy by MRI staging of cervical carcinoma and preliminary clinic staging was 76.19%(32/42) compared to 30.95%(13/42).The difference was significant (χ2=17.28,P<0.01)．The mean mass volume measured in MRI was 8.49 cm3,and 1.24 cm3(n=9) for stage ⅠA,4.33 cm3(n=11) for ⅠB,12.28 cm3(n=11) for ⅡA and 20.04 cm3(n=6) for ⅡB.The difference was significant between mass volumes measured by MRI and pathological staging of the tumors(χ2=23.57,P<0.01)．Conclusion:Conventional and dynamic contrast-enhanced MRI may be conducive to defining of the cervical lesions and improving the accuracies of preoperative staging of cervical carcinoma. Measurement of the tumor mass by MRI can be valuable for the tumor staging before surgery.

magnetic resonance imaging;dynamic contrast-enhancement；cervical carcinoma；tumor staging

1002-0217(2017)06-0598-04

2017-06-06

李石堅(1972-)，男，主治醫(yī)師，(電話)17756200406，(電子信箱)kk13856256569@163.com；

張金平，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師,(電子信箱)zjpmri@163.com，通信作者。

R 445.2;R 737.33

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.027